“煨膿長肉”中藥換藥法聯合富血小板血漿治療難愈性皮膚潰瘍案※

高文靜,文昌暉,2,陳廣芳

(1.貴州中醫藥大學,貴州貴陽 550001;2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院,貴州貴陽 550002)

難愈性皮膚潰瘍是因多種內外因素導致的創面長期難以愈合的感染性皮膚病[1]。該病病程遷延,預后較差,治療周期長,治療費用高,加重了患者的精神壓力和經濟負擔?！办心撻L肉”中藥換藥法在是中醫藥理論的指導下,通過外敷中藥、及時換藥達到拔毒出膿、祛腐生肌功效的換藥方法。富血小板血漿(PRP)是人體自身產物,具有低風險、高療效的優勢,在皮膚科、燒傷整形科、骨科等多領域已得到廣泛應用。兩者結合為慢性難愈性皮膚潰瘍的治療提供了新的治療思路,現介紹“煨膿長肉”中藥換藥法聯合PRP 修復難愈性皮膚潰瘍案如下。

1 病例報告

患兒,男,6歲,2020年11月18日初診。主訴(家長代訴):皮膚嚴重破潰1個月余。患兒1個月前被跑步機絞傷致皮膚破潰,體溫38.1 ℃,于當地社區醫院接受抗感染、消炎、止痛等治療后體溫恢復正常,但原皮損區域無任何改善,且創面逐漸加重,遂于貴州中醫藥大第一附屬醫院皮膚科住院治療?？滔掳Y:生命征平穩,心肺腹(-)。?？茩z查:右手背潰瘍,大小約5.0cm×5.5cm,形狀不規則,表面不平整,局部皮溫升高,周圍皮膚發白,創面上有黃色膿性分泌物覆蓋。皮膚鏡下表現為:潰瘍性狀不規則,邊緣硬度下降,底部肉芽蒼白,易出血,有淡黃色薄膿性分泌物。西醫診斷:難愈性皮膚潰瘍。中醫診斷:瘡瘍。

1.1 治療方法 ①創面基礎處理。沿潰瘍邊緣修剪創緣,刮除和清潔潰瘍面,以鮮血滲出為度,分別用生理鹽水、過氧化氫溶液反復沖洗。②中藥制劑碧玉散粉外用。將黃柏30g、大黃30g、大蒜30g、血竭15g、白及20g、白芷25g、冰片10g曬干碾成細粉,采用均篩混合法配制,過120目篩。使用0.5%碘伏對創面進行局部消毒,再以生理鹽水沖洗創面后,將碧玉散粉均勻撒于創面之上,以紗布覆蓋創面,外層使用無菌敷料、繃帶包扎處理,每日1次,每次約5g。③PRP 療法。PRP制備方法:采集患者10 mL 靜脈自體血,收集于PRP專用套管(云南步帆貿易有限公司)中,使用TL4A 型臺式低速離心機(長沙英泰儀器有限公司,轉速為3500r/min,離心半徑為10cm)離心后靜置10min 使用[2]。患兒右手擺放于外展位,醫者用0.5%碘伏對創面進行局部消毒,畢后即用5mL 注射器將PRP沿潰瘍邊緣、多點等距行皮下注射,深度6～8mm,注射后用海綿填塞止血。平均5(±1)d治療1次,間斷治療3次。

1.2 治療結果 第3次PRP 治療后,患兒右手背創面外敷料清潔干燥,無膿性分泌物溢出,潰瘍創面較前明顯縮小,創面明顯血管化,其上見鮮紅色肉芽組織顆粒生長。第3次注射PRP 后第12日,患者右手背皮膚潰瘍減輕,周圍腫脹消退,基面變淺,并產生新的肉芽組織。治療過程皮損修復情況見圖1。

圖1 嚴重皮膚潰瘍患兒經“煨膿長肉”中藥換藥法聯合富血小板血漿療法治療過程中的皮損修復情況

2 討論

2.1 中醫對難愈性皮膚潰瘍的認識 皮膚潰瘍屬于中醫“瘡瘍”“鐮瘡”“癰疽”等范疇,主要病機為氣滯血瘀,脈絡失養[3]。本案中,患兒創面皮損范圍較大,皮膚破潰時間較長,且有黃色膿性液體分泌,故治療應重在祛腐斂瘡,消腫生肌。在治療過程中,以“煨膿長肉”法為指導原則,選擇中藥復方制劑碧玉散粉加減外用換藥,旨在提高創面恢復效果。

2.2 “煨膿長肉”中藥換藥法 本法是指在中醫藥理論的指導下,運用中藥散劑、膏劑等外敷對創面進行腐蝕,促使膿液分泌,從而達到輔助創面愈合的換藥方法。本法適用于西醫臨床護理療效欠佳的創面,如燒燙傷、糖尿病足潰瘍、肛周壞死性筋膜炎術后、壓瘡等[4-5]。

2.3 碧玉散粉外用 本方為貴州中醫藥大學第一附屬醫院的協定外用制劑,具有清熱涼血、解毒除濕、祛腐生肌之功。藥物組成:黃柏30g,大黃30g,大蒜30g,血竭15g,白及20g,白芷25g,冰片10g。該方常用于急慢性創面換藥處理,已應用多年,安全性高,療效良好。方中黃柏、大黃、大蒜共為君藥,共奏清熱解毒、涼血燥濕、消腫之功;白及、白芷、血竭為臣藥,取其收斂止血、消腫生肌之功;冰片為佐藥,旨在消腫止痛。研究表明,黃柏瀉火解毒,有較好的抗菌、抗病毒、抗氧化、抗過敏等藥理作用[6]。大黃的有效成分大黃酚8-O-葡萄糖苷可改善微循環及血液流變性等,并抑制細菌核酸、蛋白質合成及糖代謝,達到廣譜抗菌效果,對改善機體發熱、疼痛、腫脹有一定影響[7-8]。細菌生物膜形成對于創面的愈合有極大的阻礙作用,能阻止或延緩抗生素的作用,并誘導細菌對抗生素產生較強的耐藥性,從而導致創面遷延難愈[9]。對于細菌生物膜的破壞,西醫以清創為主,包括銳性清創術、高頻電刀清創術等,其優缺點各不相同。中藥對于細菌生物膜的破壞具有多樣性。大蒜有解毒消腫、殺蟲、止痢之功,常用于癰腫瘡瘍、疥癬、肺癆等疾患,對細菌生物膜有一定的破壞作用。白芷對多種細菌具有抑制作用[10]。白及在創面治療中主要發揮止血、止痛、抑菌、抗氧化及促進愈合的作用[11-12]。血竭具有活血與止血的雙向調節作用,可以通過抑制血小板的活化,從而減少血小板在炎癥區域聚集、黏附、釋放,進而影響創面的愈合及組織修復[13-14]。冰片具有抗細菌、真菌及抗炎、鎮痛等功效,可以提高其他藥物的生物利用度[15]。

2.4 富血小板血漿 PRP療法是將較高濃度的生長因子和其他生物活性分子引入受傷組織的方法,主要用于優化局部愈合環境。它是一種自體血經離心后的血小板濃縮物,其內含有高濃度的血小板、白細胞及纖維蛋白。血小板黏附在受損的血管內皮上,經過活化后會釋放大量的生長因子(如血小板衍生生長因子、成纖維細胞衍生生長因子和表皮生長因子),且生長因子之間具有聯合促進作用,能夠對組織修復和創面愈合及毛發生長有較好的療效[16-22]?！锻饪泼劁洝く彲兘浗j論》言:“臟腑之氣血不行,則臟腑之經絡即閉塞不通,而外之皮肉即生瘡瘍矣。”《景岳全書·血證》亦云:“凡為七竅之靈,為四肢之用……凡形質所在,無非血用也。是以人有此形,唯賴此血,故血衰則形萎,血敗則形壞,而百骸表里之屬,凡血虧之處,則必隨所在而各見其偏廢之病。”氣血不達,經絡不通,則外生瘡瘍;瘡瘍成膿化腐,則形體氣血虧虛,日久難斂。PRP 作為自身血液產物,為血之精華,不僅可以養血補血活血,亦可以生肌斂瘡,直達病所,加速瘡瘍愈合。

3 小結

本案治療方法主要為3個方面:①全身用藥。主要應用抗感染、消炎藥物等改善血液循環,緩解全身癥狀;②日常清創包扎及碧玉散粉外敷換藥;③在傷口周圍行PRP療法治療。經上述治療15d后,患兒皮膚潰瘍愈合,留有瘢痕組織增生?？梢?運用“煨膿長肉”中藥換藥法聯合PRP療法治療難愈性皮膚潰瘍有效,在治療過程中患兒未見感染、過敏反應、排斥反應,提示該法安全性較高。此外,中藥外用換藥相對于西醫的常規換藥,雖然在改善傷口微環境、促進創面愈合方面有獨特的優勢,但其臨床應用方案需要進一步改進和研究;PRP的制備尚無統一標準,不同方法制備出的PRP所含的生長因子活性亦有一定不同,亦會影響療效。