基于優質中醫藥資源共享的“互聯網+醫療”在縣域城鄉一體化中的應用研究※

歐陽德群,駱志剛,陳 明

(1.湖南省永州市人民政府,湖南永州 425000;2.國防科技大學,湖南長沙 410073;3.湖南省永州市中醫醫院,湖南永州 425000)

中醫藥要走向世界,要加快發展“互聯網+醫療健康”。實施“互聯網+中醫藥健康服務”行動(《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》)[1],將中醫藥與人工智能、互聯網技術融合,利用智能科技傳承中醫經典,促進中醫行業數據標準化,能提高基層醫療的中醫診療能力,進而在一定程度上解決老百姓“看病難、看病貴”難題。中醫藥在鄉村振興中大有可為,中藥材產業的不斷擴大與升級,為鄉村振興帶來了重要抓手,成為促進農業農村經濟發展的重要支撐。然而,現階段在縣域城鄉中醫藥醫療服務推廣的過程中,也出現不少難題。

1 優質中醫藥資源共享的縣域城鄉一體化中存在的問題

1.1 專業的中醫大部分集中于城市,難以下沉到縣域城鄉中,中醫從業人員難以輻射到鄉鎮,縣域鄉鎮中醫藥人才缺乏 改革開放后,國家給予農村醫療衛生服務很多政策性支持。2006 年,中央撥付近27 億元國債資金用于縣、鄉、村三級醫療衛生基礎設施建設。2012年,《關于農村衛生機構改革與管理的意見》出臺,明確規定村衛生室和鄉鎮衛生院的職責,嘗試從職能上優化農村基層衛生服務機構[2]。盡管如此,農村衛生資源總體匱乏、衛生服務可及性低的現狀仍然無法在短時期內得到改進。2012年,《政府工作報告》宣布中國“基層醫療衛生服務體系基本建成”。這是巨大成就,但仍面臨巨大挑戰。實際上,欠發達地區或偏遠農村地區的三級衛生服務網絡體系比較粗糙。村級衛生機構由于受到各種條件限制,發揮實際的作用微弱。此外,城市化進程的加速也導致了中醫藥資源向城市的大規模聚集,城市亦成為中醫藥發展的中心,且隨著科技和醫學的發展,中西醫結合的趨勢已經越來越明顯。鄉鎮醫院雖然也使用中醫藥進行治療,但是由于專業人才的不足,中醫藥的應用效果存在爭議,治療效果受到限制。縣域鄉鎮中醫藥人才普及的難度極大,且缺乏相關指導政策和資金支持等;醫療相關(尤其是中醫藥)的從業人員,難以輻射到鄉鎮各地,縣域鄉鎮中醫藥人才缺乏[3]。基層中醫藥服務水平不高,優質資源布局不均衡,難以滿足人民群眾對高質量中醫藥服務的需求。

1.2 在鄉鎮推行“互聯網+”和人工智能醫療力度不夠,技術手段不足,老百姓難以獲取優質的中醫藥資源傳統的醫患面對面診療模式受空間限制,醫生通常只能針對本地區的患者提供服務,而優秀的中醫藥資源多集中于一線城市,中醫藥資源分配不均衡使得其他城市特別是廣大農村地區的老百姓很難獲取優質的中醫藥資源。在這種情況下,互聯網醫療、人工智能醫療就有了大顯身手的舞臺[4]。然而,目前鄉鎮推行“互聯網+”和人工智能醫療力度還不夠,技術手段也不足,老百姓難以獲取優質的中醫藥資源。首先,鄉鎮衛生院及村衛生室中醫醫療資源匱乏,加上基礎設施的限制,鄉鎮衛生院嚴重缺乏高端的醫療設備和技術,導致醫護人員的技術水平和醫療條件處于相對落后的狀態,也導致在鄉鎮推行“互聯網+”和人工智能醫療時,技術的應用難度增加。其次,鄉鎮老百姓對“互聯網+”和人工智能醫療的接受度相對較低。在農村地區,老百姓普遍缺乏關于“互聯網+”和人工智能醫療的了解和認知。在鄉鎮推行“互聯網+”和人工智能醫療時,必須先深入解釋這些新技術的優勢和應用場景,增加老百姓的認可度和接受程度。經濟因素也有可能成為制約鄉鎮“互聯網+”和人工智能醫療的因素。在現有的資源條件下,實現中醫藥資源的“互聯網+”化和人工智能化,也需要更多的經濟支持和投入。

1.3 優質中藥材供應難以保障縣域鄉鎮需求 當前縣域范圍內,鄉鎮村級衛生室難以基本維持一個有質量的中草藥藥房。鄉鎮維持中藥藥房代價高,效益差,中藥質量難以保證,藥房煎熬方法不當導致藥效不高,進一步導致中醫藥醫療效果下降,患者和醫生使用中醫藥的意愿降低,難以進入良性循環[5]。此外,優質中藥材供應難以保障主要有以下4個方面原因:①中藥材的生長環境受到諸多因素的影響,如氣候、土壤、水源、災害等,這些不可預測的因素會對中藥材的生長質量產生影響;②由于傳承的技藝和經驗不同,中藥材品質在很大程度上依賴種植者的技術水平,這也使得中藥材的質量優劣不一;③中藥材的加工過程也受到工藝、設備和技術等多種因素的影響,加工不當或者在加工過程中出現失誤都可能影響中藥材的質量和有效成分含量;④中藥材的市場需求較為分散、多元化,而且地域性強,導致中藥材供應鏈的鏈條較長、信息不對稱,使得中藥材的需求和供應之間存在一定的矛盾和不確定性。建立健全縣域以上的中藥材市場,提高中藥材的品牌效應,引導并發展種植、加工、銷售等產業,為中藥材產業提供政策上的支持和保障,是解決中藥材供應鏈不可控問題的關鍵。這也是中醫藥優質資源在縣域城鄉一體化應用中面臨的亟須解決的問題[6]。1.4 縣域經濟中道地中藥材生產,沒有納入中醫藥生產使用和服務的體系之中 受多種因素的影響,目前中草藥的產業化生產程度還相對較低,在中草藥的生產種植、供給、經營、銷售等環節并未形成系統化、規范化的管理體系[7]。在現有模式下,中藥材種植多為個體,種植力量欠缺,難以結合市場需求合理調節中草藥生產結構及銷售模式,無法及時準確地把控市場信息。加上缺乏政策扶持及社會相關企業的引導幫助,中藥材生產經常出現產量增加但銷量滯后的現象。鄉村中藥材生產和使用的傳統方式一直存在,但在現代中醫藥生產和服務體系中,沒有得到充分的認可和利用。鄉村中藥材生產的規模較小,生產技術水平和品質難以得到保證,無法與中藥生產企業對接。中醫藥服務主要依靠醫院和門診,鄉村中醫藥師的數量和能力也難以滿足需要,也在一定程度上限制了鄉村中藥材的推廣和使用。其次,現代醫學技術在某些領域取得了重大進展,許多人更愿意選擇西藥進行治療,并對中藥的功效產生懷疑,這也限制了人們對中藥的認可和使用。此外,由于缺乏現代化生產和管理技術,鄉村中藥材的品質和安全問題也無法得到有效解決,這也進一步妨礙了中藥的推廣和使用。最后,由于鄉村中藥材生產在價值鏈上的位置低,利潤較低,政府和企業對其的支持力度也較小。對于中醫藥企業而言,鄉村中藥材生產規模小,無法保證生產量和品質,加之成本較高,不能形成競爭力,因而對其也缺乏利益誘惑。當前,對于以上問題的應用對策研究,缺乏切實有效的成果。方潔[8]觀察縣域一體化對推進農村三級醫療服務體系的整合作用,發現3年間縣級醫院發展迅速,鄉鎮衛生院略微增長,村衛生室逐年減少,基層醫療服務能力和水平仍有待提升。黃倩倩[9]以溫州市中西醫結合醫院為龍頭,聯合周邊基層社區醫院,形成松散型一體化的中醫醫療聯合體服務體系,將智能化技術運用于醫聯體的建設中,在一定程度上提升了中醫基層服務能力,解決了部分患者看病難、看病貴問題。方潔[8]對于縣域一體化的研究未能有效結合智能化手段,使縣域一體化管理和運行大打折扣。黃倩倩[9]對中醫“醫聯體+智能化”研究,未能形成縣域城鄉一體化,聯動效果不好,這兩篇文獻均未能討論優質中藥材供應鏈不可控問題,無法保障縣域鄉鎮需求,也沒有將縣域經濟中道地中藥材生產納入中醫藥生產使用和服務的體系中。張然[10]以道地中藥材供應鏈質量管理難題為切入點,從消費者和生產者兩個角度,開展基于“互聯網+”的道地中藥材供應鏈質量管理優化研究,認為該手段能極大地提升優質中藥材供應鏈效率,提高農民的收入,但其未能將中醫藥診斷服務考量其中。

本文以湖南中智微醫科技公司研制的“互聯網+”平臺“中醫寶”(見圖1)為例,研究優質中醫藥資源共享的“互聯網+醫療”在縣域城鄉一體化的應用。其突出特點是,以應用為導向,真正面向上述問題開展研究。目前,其成果已應用于永州市實際工作中。

圖1 中醫寶診斷平臺工作流程圖

2 優質中醫藥資源共享的縣域城鄉一體化的方案研究——以永州為例

中共永州市委、市政府高度重視中醫藥創新發展,根據《關于促進中醫藥傳承創新發展的實施意見》[11],在全省率先召開市中醫藥大會,創建國家中醫藥綜合改革示范區,市政府工作報告將5G 人工智能中醫診療平臺列為2022年重點項目,要求在全市推廣實施,促進基層中醫藥服務能力全面提升。永州市率先使用人工智能中醫診療平臺,并在零陵區、藍山縣實施試點成功,充分顯示了中醫藥智能化的巨大優勢和成效,具體實施方案如下所述。

2.1 建機制,聚合力,匯聚中醫藥發展新動能

(1)建立推進機制 永州市零陵區、藍山縣堅持以深化醫藥體制改革為抓手,以傳承創新中醫藥發展為己任,分別成立了由區長、縣長任組長,區縣政府分管聯系領導任執行副組長的領導小組,區縣衛生健康委員會、財政局、發展和改革委員會、工業和信息化局、醫療保障局及全區縣所有醫療機構共同參與,形成“一盤棋”推進的工作機制。

(2)建立管理機制 零陵區以中醫院為紐帶,藍山縣以中心醫院為紐帶。零陵區在全省率先構建區縣、鄉、村“5G+”中醫藥三級健康服務網絡,打造中醫藥醫共體,形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療新格局,實現零陵區16所鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、134個診所、299個村衛生室的中醫藥服務一體管理[12];藍山縣通過“建圈”“強基”“牽頭”“提能”等體制機制建設,打造15min中醫藥便民服務圈,投入“真金白銀”改造全縣15 所鄉鎮衛生院、209個村衛生室中醫館標準化建設的同時,將中醫藥智能化診療平臺一并納入,開通遠程中醫會診和“中醫處方流通”,實現“網上看中醫”,全部實行中醫藥服務一體化管理,提升縣、鄉、村中醫藥服務能力[13]。

(3)建立激勵機制 實行縣級中醫醫院、社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)、村衛生室三級績效分配,全面提升醫務人員的待遇,提高縣鄉村中醫藥服務積極性。村衛生室通過“中醫寶”進行診療,由醫生開具中藥處方,診查費歸醫生所有,并按中藥飲片處方總金額的12%進行績效分配;鄉鎮衛生院通過中醫寶進行診療,開具中藥處方,醫生按中藥飲片處方總金額的12%進行績效分配;縣級中醫醫院專家提供班外全時段在線服務的,按中醫院相應中醫師掛號費價格收取掛號費,以掛號費的40%及中藥處方總金額的8%進行績效分配。零陵區基層醫療衛生機構堅持以“患者”為中心向以“健康”為中心轉變,注重基層衛生醫防融合,依托數字化、智能化的輔助診療和隨訪、信息采集等設備,通過推進優化服務模式、優化服務方式、優化服務環境三大方面的醫防智能融合,推動慢病管理服務緊密銜接、上下聯動,使當地基層醫療衛生機構取得了顯著成績。先后有4個衛生院被評為全國“群眾滿意的鄉鎮衛生院”;1個社區衛生服務中心被評為全國“優質服務示范社區衛生服務中心”;2021年榮獲省政府公立醫院綜合改革真抓實干激勵表彰;2022年度在全省基本公共衛生服務項目績效評價中,零陵區績效排名為B 類地區第3名[14]。

(4)建立科普機制 通過智能化平臺促進中醫藥文化知識的科普力度,讓中醫藥文化進學校、進鄉村(社區)、進家庭,使群眾認識中醫藥、相信中醫藥、使用中醫藥,同時把黨的方針政策,黨風、政風、行風、作風與普及健康知識結合起來,讓醫務工作者成為老百姓身邊的健康守護人。

2.2 強基礎,添動力,推動中醫藥發展新進程

(1)基礎建設全覆蓋 2021年,零陵區3個區直醫療單位和所有的基層醫療機構實現標準化中醫館全覆蓋。比如,零陵區郵亭圩鎮中心衛生院通過不斷加強自身建設,提高醫療服務質量,改善服務措施,優化、美化醫療環境,現已發展成為占地面積15畝,開設病床99張、醫技科室13個,有衛生技術人員67人的集醫、防為一體的綜合性中心衛生院,能開展中醫內科、外科、婦科、兒科、急診等多項專科技術。郵亭圩鎮中心衛生院2021年門診人次約65000人,相比上年增長95%;住院人次約3950人,增長80%;醫療業務服務收入增長130%。郵亭圩鎮中心衛生院僅是整個零陵區基層衛生發展的一個縮影。2022年,藍山縣新圩衛生院中醫科診療患者及中醫藥收入較上年增長163.0%。

(2)設備配置全覆蓋 零陵區為基層醫療機構配備脈采儀、脈復儀、舌苔儀、平板電腦等中醫藥服務設備,增加遠程教育終端、智慧診療終端、遠程問診端、5G 網絡等軟硬件資源,提升鄉村衛生機構的中醫藥服務能力,實現“建設同步、技術同質、服務同優”的目標,筑牢中醫服務網底。零陵區區鄉醫療機構均有獨立的中醫診療室、中藥房、針灸理療室、煎藥室等,并配備相應的電針、刮痧板、烤燈、理療床等中醫設備,可規范開展中藥飲片、針灸、推拿、小針刀等10種以上的中醫藥適宜技術;村衛生室均能開展針灸、火罐等中醫藥適宜技術4項以上,32%的村衛生室設有中藥柜,100%的衛生室有中成藥,中醫藥服務已基本滿足鄉鎮級、村級常見病、多發病的基本醫療和預防保健,同時大大降低了全區重大慢性病致殘率、死亡率及抗菌藥物使用率、藥費和藥占比、群眾就醫負擔。藍山縣通過智能化平臺建設,實現針灸、推拿、康復、中藥飲片、中成藥等一體化服務,建成“中醫藥特色診療中心”“藍山縣醫共體中藥共享配送中心”,為群眾開通中藥處方、取藥代煎、配送到家等優質服務[13]。

(3)人才培養全覆蓋 通過智能化平臺實行線上線下培訓、跟師學徒等培養基層中醫藥專業技術人員,促進學科建設,提升中醫藥服務能力。如全市各縣市區開展中醫人才引進和培訓,成立省、市級名中醫工作室19 個,培養基層中醫藥從業人員280 余人,自2021年以來共開展8期中醫適宜技術培訓,共培訓發放結業證書1000余人。藍山縣通過智能化診療平臺聘任省市級名中醫建立“智能化名中醫工作室”;2022年縣中醫院心病科和急診科獲評湖南省中醫重點專科,全面提升了中醫藥技術水平和服務能力。

(4)醫防融合全覆蓋 智能化平臺促進了中醫藥與公共衛生全面的醫療和防疫融合。無論是慢病、老幼孕群體的健康管理,還是疫情防控,智能化平臺為“足不出戶”的群眾提供了亟須的“糧食和彈藥”,對慢病患者給予及時的治療、康復指導與問詢,將中醫藥治未病的理念融入健康維護和疫病防控全過程中,以健康為中心的服務理念,實現“上有慢病監測,下有慢病應用,囊括全病種、覆蓋全人群、監控全周期”的網絡化慢病管理,做到“院內診療應用、社區預防復健”。例如,零陵區衛生健康局要求各級醫院改變以往“掛號-候診-就醫”的醫療服務流程,建設“候診-公共衛生服務-就醫”的醫防融合新流程,患者在就診過程中,公共衛生人員在工作站負責登記/掛號服務,同時完成預約、簽約、建檔、體格檢查、項目宣傳、健教咨詢、履約等基本公共衛生服務,以及生命體征測量及分診工作。零陵區衛生健康局也在2022年基層衛生健康重點工作優秀創新案例征集活動中獲全國2022 年“醫防協同——統籌疫情防控和基本公共衛生服務典型案例中”一等獎[14]。藍山縣在新冠疫情防控阻擊戰中,發揮智能化平臺優勢,為23000例患者提供中醫診療和煎藥上門服務,為減少重癥患者和降低病死率作出了突出貢獻;建立“治未病和慢病管理中醫藥平臺”,將治未病及慢病納入中醫藥健康管理和養生服務之中。

2.3 優服務,增活力,打造中醫藥服務新模式 零陵區利用中醫寶,以需求端為目的,優化中醫藥服務方式供給,改善服務場景,推動中醫藥服務模式轉變,使傳統的“面對面”“望聞問切”服務方式以數據化方式呈現在云平臺中。該平臺模擬名老中醫的辨證治療的方式,開出智能電子處方,由中醫院名醫審方、調方,解決基層非中醫類醫生不能提供中醫服務、中醫類別醫生經驗不足的難題,為患者提供更多的健康選擇。中醫平臺還匯集全區各有專長的優質中醫資源,為患者提供個性化服務,患者可根據自身實際,通過基層醫療服務點直接享受區級甚至是省市級名中醫的中醫藥健康管理、用藥指導、診療隨訪等可視化遠程服務。

(1)智能化就診 智能化中醫寶通過云平臺和脈采儀、脈復儀、舌苔儀等儀器設備的輔助,使傳統“面對面”“望聞問切”服務方式以數據化形式呈現在平臺中,可智能模擬名老中醫的辨證治療方式,開出智能電子處方,再經縣級中醫院審方、調方,實現開方。該平臺目前匯集了5000余首中藥方劑,解決基層非中醫類醫生不能提供中醫服務、中醫類別醫生經驗不足的難題,為患者提供更多健康選擇。實施智能化就診,使小病、慢病、康復期患者不用到縣級醫院即可找到縣級及以上的中醫師看病,進而減輕患者精神和經濟上的負擔,使真正的優質資源下沉到患者身邊,讓群眾方便看中醫。

(2)便捷化配送 零陵區建立縣區級煎配藥中心“共享藥房”,藍山縣建立“藍山縣醫共體中藥共享配送中心”,實行中藥材統一采購、統一監管、統一儲藏、統一煎煮、統一把關,確保了中藥品質和煎熬標準,還解決了基層中藥房缺藥師審方和管理成本太大及浪費的問題,實行中藥統一快遞配送,24h內送到患者家中,打通了中醫藥服務“最后一公里”,讓群眾放心、及時用藥。

(3)個性化服務 “5G+智慧中醫平臺”匯集全區各有專長的優質中醫醫生資源,為患者提供個性化服務。患者可根據自身實際,“點單”式享受區級甚至是省市級名中醫的中醫藥健康管理、用藥指導、診療隨訪等可視化遠程服務。如零陵區患者不出門即可以找到縣級及以上的中醫師看病,急危重癥患者可及時得到有效的求診和安全轉診。零陵區中醫醫院已連接16個鄉鎮衛生院、134個診所、299個村衛生室。藍山縣實行鄉村全面連接,以“讓基層百姓方便看中醫,看上好中醫,吃上放心中藥”為目的,持續縮小城鄉醫療差距。

(4)產業化發展 中醫藥數字化和智慧中醫藥一體化建設能有力推進中醫藥健康產業化發展,加強中醫藥科技創新體系建設,提升傳承創新能力,加快中醫藥現代化。一是在中藥材種植、生產、使用全過程中,充分發揮科技支撐引領作用,加快推進中藥材種業發展、中藥材規范化種植,提升中藥飲片和中成藥質量。如在全國363 種重點中藥材品種中,永州市就有216種,全市現有中藥材種植面積70 萬畝,總產量20萬噸,年產值約40億元;規模以上中藥材加工企業29家,其中省級龍頭企業6家,年產值約60億元,其中出口創匯1.2 億元[15]。永州也在加快建設湘南地區一流的中醫藥區域中心,統籌打造中醫科研品牌、實用技術品牌和養生品牌,建設中醫藥綜合產業園,引領大健康產業發展,力爭打造成輻射湘粵桂和東盟的區域性“中藥材集散地”,強力推動“湘藥出湘”[15]。此外,應研發臨床療效好、科技含量高、創新性強、擁有自主知識產權的中藥新藥,加強中藥品質智能辨識與控制工程化技術裝備研究,創制出保障中藥材生產與品質、實現中藥飲片智能炮制與調劑工程化及中成藥制造核心工藝數字化與智能化控制等技術裝備,推動中藥產業智能制造產業鏈的發展。二是實現智慧中醫醫院建設,有力地推進中醫診療模式改革創新,加大聚焦心腦血管病、腫瘤、感染性疾病等重大疑難疾病及慢性疾病的臨床研究;通過實施區域中醫治未病中心建設和重點人群中醫藥健康促進項目,總結探索中醫治未病理念融入健康維護和疾病防治全過程的方式,形成可推廣的中醫治未病健康工程升級模式;創新中醫藥老年健康服務供給模式,支撐便民、恵民服務,讓群眾更健康。

總之,要利用科技文明的發展成果讓中醫藥走得更遠,進一步提升中醫藥在世界的影響力。應用“5G+中醫藥智能化平臺”可以實現區域中醫藥發展的規范化、資源共享、協同發展,全方位助推縣域中醫藥事業實現全面高質量發展。