老年急性髓性白血病病情發生發展影響因素分析

祝壹青,黃麗云 （南昌大學第二附屬醫院,江西 南昌 330000）

急性髓性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）是一種惡性克隆性血液系統疾病，來源于造血干祖細胞[1]，患者多以感染、貧血、出血以及髓外組織器官浸潤等為臨床主要表現[2]。流行病學統計顯示，AML發病中位年齡在66歲左右，發病率約4/10萬人，而在60歲以上的AML患者中，治療后CR獲得率僅有37%，且平均存活率僅有5%左右[3]，因此老年AML患者往往病情進展迅速，臨床特點復雜。根據我國AML診治指南建議“3+7”方案與CAG誘導治療，但仍未能有效抑制病情進展；目前報道出的文獻中并未針對老年AML患者病情的發生發展進行系統研究。本文報道了我院80例老年AML患者的臨床資料，對該類患者的病情發生與發展進行了多因素分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2020年7月-2022年7月我院收治的老年AML患者80例。本研究經醫院倫理委員會審批通過。納入標準：①符合《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南》[4]中診斷標準；②年齡≥65歲；③入院前無化療史；④預計生存年限＞1年；⑤治療后可獲得CR。排除標準：①急性早幼粒細胞白血病；②有先天性免疫系統功能障礙或缺陷者；③伴惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用CAG[阿克拉霉素、阿糖胞苷、粒細胞集落刺激因子（Hypergranulocyte colony stimulating factor，G-CSF）]誘導治療，具體如下：入院后第1天-第4天，采用阿克拉霉素靜脈滴注，劑量14mg/m2·d；入院后第1天-第14天，采用阿糖胞苷皮下注射，劑量10mg/m2·12h，采用G-CSF皮下注射，劑量200μg/m2·d。或采用HAG（高三尖杉酯堿、阿糖胞苷、粒細胞集落刺激因子）誘導治療，具體如下：入院后第1天-第14天，采用高三尖杉酯堿靜脈滴注，劑量1mg/m2·d；入院后第1天-第14天，采用阿糖胞苷皮下注射，劑量10mg/m2·12h，采用G-CSF皮下注射，劑量200μg/m2·d。當中性粒細胞（ANC）＞10.0×109／L時暫時停止使用G-CSF。血紅蛋白含量＜70g/L（和/或貧血）患者給予浮紅細胞輸注，血小板含量＜20×109/L患者給予單采血小板輸注，中性粒細胞絕對計數水平＜0.5×109/L患者皮下注射G-CSF以200μg/m2·d。

1.2.2 分組方法 ①參照《血液病診斷及療效標準-第3版》[5]中關于AML療效的評價標準，獲得CR患者符合骨髓樣本檢查結果無AML細胞（或比例＜5%），癥狀消失，血檢結果血紅蛋白含量＞100g/L、血小板＞100×109/L、中性粒細胞絕對計數＞1×109/L，且以上療效1個月內未見異常。自療效維持1個月后開始，所有患者隨訪2年，根據80例老年AML患者病情是否繼續進展，即獲得CR的3個月及以上后AML是否復發，將其分為穩定組（33例）與進展組（47例）。②另隨機選取同時期入院的80例老年全血細胞減少患者設為對照組，對照組患者均疑為髓系腫瘤，并最終排除急性髓系白血病；以上老年AML患者80例共同設為AML組，所有人員均簽署知情同意書。

1.2.3 分析方法 ①統計隨訪時間內進展組患者無進展生存期（Progression-free survival，PFS），穩定組患者PFS以2年隨訪時間記。采用單因素分析方法比較兩組患者臨床資料差異項，并將差異項進行COX回歸，分析AML進展影響因素。②AML組與對照組間同樣采用單因素分析方法比較臨床資料差異項，并將差異項進行Logistic回歸，分析AML發生影響因素。

1.3 統計學處理 所有統計學資料都采用SPSS21.0專業統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，所有的計數資料用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析采用二元Logistic回歸模型，模型中分組變量對照組=0，AML組=1；COX回歸分析以AML復發為終點事件（賦值為1）。所有統計方法檢驗結果P＜0.05評價為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 老年AML病情發展的單因素分析 單因素分析結果顯示：穩定組患者白細胞計數、骨髓原始細胞比例、染色體高危核型比例、FLT3-ITD陽性表達比例明顯低于進展組，血小板、CEBPA陽性表達比例、NPM1陽性表達比例、CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明顯高于進展組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 老年AML病情發展的單因素分析

2.2 老年AML病情發展的COX回歸分析 COX回歸分析顯示：白細胞計數（OR=1.357，P=0.000）、骨髓原始細胞比例（OR=1.502，P=0.000）與AML病情進展表現為正相關；CD3+CD56+（OR=0.419，P=0.001）與AML病情進展表現為負相關，詳見表2。以上因素PFS累積生存分析圖如圖1所示。

圖1 老年AML病情進展的COX回歸PFS累積生存分析圖

表2 老年AML病情發展的COX回歸分析

2.3 老年AML病情發生的單因素分析 單因素分析結果顯示：對照組FLT3-ITD基因陽性、CEBPA基因陽性、NPM1基因陽性患者數量明顯低于AML組，CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明顯高于AML組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 老年AML病情發生的單因素分析

2.4 老年AML病情發生的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示：CD3+（OR=0.259，P=0.001）、CD3+CD56+（OR=0.040，P=0.010）水平與AML發生表現為負相關，詳見表4。

表4 老年AML病情發生的Logistic回歸分析

3 討論

AML的主要特征是患者造血祖細胞出現失控增生，細胞正常分化通路受到干擾，致使患者細胞成熟過程出現阻滯現象[6]。目前研究并未報道白血病的具體致病機制，但流行病學統計顯示，物理、化學以及遺傳等范疇內存在多種AML誘因：國外學者Shallis[7]等人的一項研究中顯示，輻射源致病在AML患者中較為常見，以X射線、γ射線等電離輻射形式為主，這些AML患者工作性質存在長期輻射接觸史，或直接為核工業從業人員；Manara[8]等人的研究報道中顯示，AML患者中存在相當一部分的患者有長期苯接觸史，以呼吸道吸入的方式接觸，其中發病率最高的群體以苯作業工人為主；國內王朝[9]等學者的研究報道認為，高危核型染色體的AML患者病死率與多種點位基因相關。但本研究的一項研究結果顯示：對照組工作、生活環境存在輻射源、存在白血病家族病史患者與AML組無明顯差異，考慮與本研究納入病例數少、地區來源存在差異等相關。而目前被廣泛公認的機制是，無論輻射或化學致AML的誘因，其背后真正的致病因素是原發性或繼發性的基因突變。

人體中一類屬于酪氨酸激酶III類受體的蛋白主要由FLT3基因編碼合成，這種蛋白是人體造血祖細胞早期進行增生、分化等生理活動的關鍵蛋白；通常突變類型為FLT3-ITD的AML患者早期臨床多見白細胞含量上升，該類患者報道出的預后較差[10]，本研究結果測定了入組患者的FLT3-ITD基因表達類型，結果顯示：穩定組患者FLT3-ITD陽性表達比例明顯低于進展組，對照組FLT3-ITD基因陽性數量明顯低于AML組，該結果提示FLT3-ITD基因突變可能是AML病情發生與發展的共同影響因素，但該基因突變是否是直接影響因素，目前尚存在較大爭議，如朱化超[11]等人認為FLT3-ITD基因陽性AML患者的CR率出現了明顯降低，是其預后影響的重要因素；而Garg[12]等人的研究報道中對67例FLT3-ITD患者的299個基因進行了靶向測序，發現了如MLL3、FAT1、FAT4等基因突變共同出現在靶向測序結果中，而FAT1在FLT3-ITD亞型中表現出了抑癌活性，因此認為FLT3-ITD可能需要額外的驅動基因發揮影響機制；就本研究相關性研究結果來看，目前傾向于基因致病是主要機制，而對患者病情發展的機制尚不明確。CEBPA基因在人體內起到了對一種中性粒細胞生成的轉錄因子家族蛋白進行編碼的作用，該基因在AML患者中的突變有氨基端突變和羧基端突變兩種形式，目前認為CEBPA雙突變患者病情進展更慢，其突變對患者病情的影響是一種正向影響[13]。本研究結果顯示：穩定組患者CEBPA陽性表達比例明顯高于進展組，對照組CEBPA基因陽性數量明顯低于AML組，結果符合正向影響的特征，但在COX與Logistic兩項回歸模型中，該因素并未表現出明顯相關性，考慮與本研究樣本數量較少有關。而關于NPM1基因，其對人體內一種多功能核仁磷酸蛋白進行編碼，這種蛋白質參與了人體中心體復制、應激反應以及核糖體生物合成等多種細胞活動。與CEBPA類似的，NPM1基因突變在AML患者中同樣被認為存在正向影響，原因是NPM1在p53誘導造血干細胞凋亡的過程中起到了抑制凋亡應對的作用，即白血病細胞功能受NPM1保護，當NPM1發生突變，這種保護作用隨即消失[14]，因此表現出的是一種正向影響。本研究結果中，NPM1基因陽性數量與CEBPA一致，在穩定組中更多，而在對照組中更少，但COX回歸顯示NPM1（OR=0.377，P=0.082）與AML病情發展并未表現出明顯相關關系，猜測部分患者合并FLT3-ITD低表達和高表達導致了預后的異質性。

關于免疫功能，本研究結果顯示：穩定組患者CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明顯高于進展組，CD3+CD56+（OR=0.419，P=0.001）與AML病情進展表現為負相關；對照組CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明顯高于AML組，CD3+（OR=0.259，P=0.001）、CD3+CD56+（OR=0.040，P=0.010）水平與AML發生表現為負相關，提示AML發生與發展均與免疫力低下有關，但關于免疫力低下與AML發生發展的先后，研究認為更多的是一種雙向的機制，即AML發生及患者病情中均可引起免疫力低下出現，而病毒源性AML患者多由于機體免疫功能障礙而發生病情[15]，具體的免疫致病機制仍然需要進一步研究證實。

綜上所述，老年AML患者病情發生發展主要由基因介導影響，以物理性、化學性誘因為主要影響因素，FLT3-ITD基因突變很可能參與了AML致病過程。