白蛋白校正陰離子間隙對重癥病房急性胰腺炎患者預后的評估價值

姜一峰，姚龍平，葉莉莉，周慶，閔婕

急性胰腺炎（AP）是常見的消化系統急腹癥之一，發病率較高，且呈逐年上升趨勢[1]。部分患者合并胰腺壞死及多器官功能障礙，甚至發展成為重癥胰腺炎，死亡率較高且需轉至重癥監護病房（ICU）治療[2]。重癥胰腺炎患者常存在嚴重的酸堿平衡失調，而白蛋白校正陰離子間隙（ACAG）是評價酸堿失衡的一種新型指標，有助于判斷酸中毒類型和酸堿失衡的原因[3]。有文獻采用ACAG 來預測膿毒癥患者的預后，獲得了比較理想的結果[4]。但是，ACAG 是否與AP 患者的預后有關，目前國內外鮮有報道。本研究通過分析ACAG 與入住ICU 的AP 患者住院期間死亡率的關系，以此來評估其對疾病預后的預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究收集2008―2019 年美國重癥監護醫學信息數據庫（MIMIC-IV，v2.0）中所有符合要求的成年AP 患者的臨床數據，并對相關信息進行分析。麻省理工學院（馬薩諸塞州劍橋）和貝斯以色列迪康醫療中心（馬薩諸塞州波士頓）的機構審查委員會批準了該數據庫的創建。具體的納入標準：（1）成年AP患者（年齡≥18 周歲），且相關數據完整；（2）首次在ICU 住院患者。排除標準：（1）住院時間＜24 h；（2）ACAG 值缺失或其他相關數據缺失者。

1.2 研究方法 相關數據由有提取資質的研究人員進行提取。根據國際疾病分類編碼（ICD-9 和ICD-10）使用Postgre SQL 軟件進入MIMIC-IV 數據庫進行相關數據的檢索和收集。最后符合入選標準的患者共616 例。所有數據提取的時間截點為入ICU 后的第一次資料。ACAG 的計算公式為：ACAG=AG+[44－白蛋白]×0.25，AG 為陰離子間隙。根據患者在住院期間的生存情況，分為存活組（n=531）和死亡組（n=85）。根據ACAG 水平[5]，分為正常水平組（12 ～20 mmol/L，n=369）和高水平組（＞20 mmol/L，n=247）。研究的終點是患者住院期間全因死亡。

1.3 統計方法 采用Stata14.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的連續變量以均數±標準差表示，采用t檢驗；如果變量不符合正態分布的連續變量以中位數（四分位數間距）表示，采用秩和檢驗；分類變量使用率表示，應用檢驗。應用Kaplan-Meier 法繪制患者住院期間累積生存率的生存曲線，并使用logrank 檢驗進行分析。以AP 患者住院期間存活情況為因變量，建立Cox 回歸模型，將P ＜0.05 的因素納入多因素Cox 回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組和死亡組臨床特征比較 與存活組相比，死亡組患者年齡、查爾森合并癥指數（CCI）、AG、ACAG、紅細胞分布寬度、凝血酶原時間及血肌酐值更高，膿毒癥及急性腎損傷的占比也較高，而白蛋白含量、血紅蛋白水平、血小板水平、平均紅細胞血紅蛋白濃度更低（均P ＜0.05），見表1。

表1 存活組和死亡組AP 患者臨床特征比較

2.2 Kaplan-Meier 生存曲線分析 高ACAG 組（＞20 mmol/L）患者的住院期間累積生存率低于正常ACAG 組（12 ～20 mmol/L），差異有統計學意義（log-rank=14.530，P ＜0.05），見圖1。

圖1 兩組AP 患者住院期間Kaplan-Meier 生存曲線

2.3 COX 回歸分析 將表1 中P ＜0.05 的因素納入多因素Cox 回歸分析（因ACAG 由AG 和白蛋白計算得來，故COX 回歸分析中未納入AG 和白蛋白），分析不同ACAG 分組與重癥病房AP 患者住院期間臨床結果的相關性。結果表明，高ACAG（＞20 mmol/L）、高齡、高紅細胞分布寬度及合并急性腎損傷是AP患者住院期間死亡的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 AP 患者住院期間預后情況多因素Cox 回歸分析

3 討論

AP是各種原因導致的胰腺外分泌酶異常激活，以胰腺周圍急性炎癥反應為主要特征的消化系統常見疾病，起病急，進展快，如果不能得到及時有效的治療，會引發胰腺壞死、感染性休克、腹腔大出血及多器官功能衰竭，而危及生命[6]。所以，臨床用于評估患者病情進展及預后的相關指標在診治過程中尤為重要，目前臨床常用的指標有C反應蛋白、急性生理與慢性健康評分表（APACHE II）、Ranson 評分、AP 嚴重程度床邊指數評分（BISAP）等，但由于這些指標存在評估效用差及操作過于繁瑣等因素，限制了其臨床上的應用[7-8]。

酸堿穩態是生命的基礎，而酸堿平衡的調節是由腦、肺、腎、肝等多個器官系統共同參與完成的，如果機體出現的酸堿失衡未及時糾正，治療效果將降低，也預示著病情將進一步加重[9]。而AG 是臨床上用于評估酸堿平衡常用的指標，它可以由血清中鈉、鉀、氯和碳酸氫鹽等離子的濃度輕易獲得[10]。文獻提示AG 與胰腺炎患者的死亡關系密切[11]。血清白蛋白由肝臟合成，攜帶凈負電荷，這無疑會給AG 評估機體酸堿平衡時帶來一定的誤差，為了減少這樣的不良影響[12]，有研究者采用ACAG 來預測某些疾病的預后。

趙明明等[13]發現，ACAG 可提高AG 對代謝性酸中毒診斷的敏感性，同時可以提高對多器官功能衰竭患者預后的預測效能。另一項納入708 例患者的回顧性研究顯示，對于需接受連續腎臟替代治療的急性腎損傷患者，ACAG 水平與患者全因死亡相關，可作為不良結局的早期預測指標[14]。然而，目前關于ACAG 與AP 患者預后是否有相關性，國內外均鮮有報道。基于此，本研究提取了MIMIC-IV 數據庫中符合要求的AP患者數據，KM生存曲線顯示高ACAG 組患者的累積生存率低于正常ACAG 組，多因素Cox 回歸分析提示高ACAG（＞20 mmol/L）是影響AP 患者住院期間死亡的獨立危險因素（HR=1.800，95%CI=1.084 ～2.989，P ＜0.05）。

綜上所述，ACAG 升高對重癥病房AP 患者住院期間死亡具有一定的預測價值。臨床醫生對該類患者要更加重視，并早期進行治療，以期降低患者的死亡風險。但是，本研究結論尚需前瞻性研究加以證實。

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