臍血溶血試驗及膽紅素監測對新生兒ABO溶血病的預測價值

盧建雙,陸寧潔,王 楸

(溫州醫科大學附屬第一醫院新生兒科,浙江 溫州 325000)

新生兒ABO溶血癥是常見的母嬰血型不合引起的溶血性疾病,占所有新生兒溶血病的85.3%[1],主要發生在含有抗A或抗B抗體的O型血母親分娩的A型或B型新生兒。新生兒ABO溶血癥大多癥狀輕微,但也可引起嚴重的心力衰竭、貧血、膽紅素腦病,甚至引發神經系統后遺癥,及早判斷ABO溶血患兒的溶血程度,盡早預測其出現黃疸的可能性,可及時控制溶血程度,縮短治療時間,降低醫療費用,防止嚴重并發癥的發生。盡管直接Coombs試驗和抗體釋放試驗是新生兒ABO溶血癥的確診試驗,但Coombs結果與溶血程度往往不一致,目前尚無準確的方法來判斷ABO溶血患兒的溶血程度[2]。本次采用回顧性研究,分析596例足月ABO溶血癥新生兒的臨床病例資料,探討出生時臍帶血溶血試驗及監測膽紅素對ABO血型不合患兒黃疸嚴重程度的預測價值。現將研究結果報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月至2020年6月在溫州醫科大學附屬第一醫院出生的足月ABO溶血病患兒共596例。納入標準:①符合ABO溶血癥診斷標準[3];②胎齡為≥37周的足月新生兒。排除標準:具備以下任意一項者,包括伴合并癥、外院診斷和治療資料不全、胎齡<37周或>42周、入院時日齡>7d、住院時間<1d或>10d及自動出院的患兒。

新生兒ABO溶血癥的診斷標準[3]:①母親為O型血,患兒為A型或B型血;②符合病理性黃疸的診斷標準;③ABO溶血三項試驗結果:放散試驗陽性,放散試驗、直接抗人球蛋白試驗陽性,放散試驗、游離抗體試驗陽性,放散試驗、游離抗體試驗及直接抗人球蛋白試驗都陽性。最終納入患兒596例,均每日監測經皮膽紅素,其中根據《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[4]推薦的光療參考標準,需接受治療的患兒250例,納入治療組;無需治療的共346例,納入觀察組。溶血試驗結果中僅放散試驗陽性為A,放散試驗和游離抗體試驗陽性為B,放散試驗和直接抗體試驗陽性為C,放散試驗、游離抗體試驗和直接抗體試驗陽性為D。本研究由我院倫理審查委員會批準(批準號KY2022-R163)。

1.2 方法

1.2.1 臍帶血留取

O型血母親在我院分娩時,抽取3mL臍靜脈血,進行ABO血型鑒定、直接抗體試驗、抗體放散試驗及游離抗體試驗。

1.2.2 治療方法

治療組患兒入院后予以靜脈丙種球蛋白封閉抗體(1g/kg),同時黃疸數值符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[4]制定的光療標準時,給予單面光療或雙面光療(XHZ-90新生兒黃疸治療儀),并監測經皮膽紅素值,待患兒經皮膽紅素值下降至正常后,停止光療并繼續監測經皮膽紅素值,若患兒經皮膽紅素值迅速反彈至≥42.80μmol/L,則再次光療,直至經皮膽紅素值再次下降至正常。對于重度高膽紅素血癥或低蛋白血癥患兒則靜脈輸注白蛋白。經治療后,患兒均無需換血治療。

1.2.3 出院標準

出院標準為:血清總膽紅素(total serum bilirubin,TSB)濃度<205.20μmol/L,無異常臨床表現。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、胎次、喂養方式比較差異均無統計學意義(P>0.05),胎齡、出生體重、血型分布、直接抗體試驗、游離抗體試驗方面差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 [n(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [n(%)]

2.2 溶血試驗與需治療黃疸發生率的相關性

A、B、C、D 4種試驗結果的患兒出現需治療黃疸的比例差異有統計學意義(χ2=34.33,P<0.05)。其中結果B、D的患兒需治療黃疸的比例明顯高于結果A,差異有統計學意義(χ2值分別為17.24、29.45,P<0.05),而結果D的患兒需治療黃疸的比例明顯高于結果B,差異有統計學意義(χ2=17.24,P<0.05),見表2。

表2 溶血試驗與需治療黃疸發生率的關系 [n(%)]Table 2 Correlation between hemolysis test and the incidence of jaundice requiring treatment [n(%)]

2.3 溶血試驗結果與患兒血型

4種溶血試驗結果患兒中A、B血型分布差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 不同溶血試驗結果的患兒血型分布 [n(%)]Table 3 Blood type distribution of children with different hemolysis test result [n(%)]

2.4 治療組溶血試驗結果與光療時間、黃疸出現時間的關系

治療組中結果A的患兒平均光療時間短于結果B、D者,差異均有統計學意義(H值分別為-29.36、-56.77,P<0.05),其余兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結果A患兒黃疸出現的時間晚于結果B、D,差異均有統計學意義(H值分別為37.65、50.85,P<0.05),其余兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 治療組溶血試驗結果與光療時間、黃疸出現時間的關系 [M(P25,P75)]Table 4 Correlation between hemolysis test result and phototherapy duration and the onset time of jaundice in the treatment group [M(P25,P75)]

2.5 治療組不同血型患兒溶血試驗情況

治療組的直抗試驗陽性率、游離試驗陽性率、放散試驗陽性率分別為 24.0%、67.6%、100.0%,A 型血與 B 型血患兒的直接抗體試驗、游離試驗陽性、放散試驗陽性率差異無統計學意義(P>0.05) ;但治療組放散試驗陽性率、游離試驗陽性率與直抗試驗陽性率比較差異有統計學意義(χ2=390.81,P<0.05),見表5。

表5 治療組不同血型患兒溶血試驗情況 [n(%)]Table 5 Hemolysis test result of children with different blood type in the treatment group [n(%)]

2.6 治療組血型與光療時間、黃疸出現時間的關系

治療組A血型患兒光療時間短于B血型,差異有統計學意義(Z=-2.27,P<0.05)。A血型患兒黃疸出現時間晚于B血型,差異有統計學意義(Z=-3.15,P<0.05),見表6。

表6 治療組患兒血型與光療時間、黃疸出現時間的關系 [M(P25,P75)]Table 6 Correlation between the different blood type and phototherapy duration and the onset time of jaundice in the treatment group [M(P25,P75)]

2.7 治療組黃疸出現時間與光療時間的相關性

Pearson相關性分析顯示,治療組黃疸出現時間與光療時間呈負相關(r=-0.313,P<0.05)。

3 討論

新生兒ABO溶血是母嬰血型不合導致的新生兒同族免疫性溶血性疾病[5],通常發生在O型血母親和A型或B型血的新生兒之間,其發病機理主要是胎兒紅細胞進入母體,致使母體產生相應的IgG抗體,母親體內的IgG血型免疫抗體通過胎盤進入胎兒血循環,與胎兒紅細胞表面抗原結合,導致胎兒紅細胞致敏,致敏紅細胞被單核巨噬清除,引發不同程度的溶血。新生兒ABO溶血會導致新生兒在1～2天內間接血膽紅素水平上升,并迅速發展成為病理性的ABO溶血性黃疸。新生兒ABO溶血的癥狀差異較大,大多數患兒癥狀比較輕微,但若未得到及時治療,可引起嚴重的黃疸,嚴重者需換血[6-7]。Sarici等2002年研究報道ABO溶血患兒中有21.3%會發生高膽紅素血癥。如果延誤治療,可能導致膽紅素腦病,甚至遺留永久神經系統后遺癥[8-9]。造成新生兒ABO溶血癥癥狀不一的原因可能是:①新生兒生后紅細胞表面的血型抗原發育未完善,抗原位點少。②抗體的效價不同,存在地域和種族差異,低滴度抗體僅引起輕微溶血[10],馬經瓊等[11]顯示抗體效價越高,發生黃疸的風險越高。③IgG各亞型抗體與紅細胞受體結合的親和力不同,IgG有IgG1、IgG2、IgG3、IgG4共4個亞型,其結合能力順序依次是IgG1>IgG3>IgG2>IgG4。米延等于2007年檢測了實驗室診斷為新生兒 ABO溶血癥患兒的IgG亞型,檢出IgG1、IgG3亞型的高膽紅素血癥發生率高。④ABO抗原廣泛分布在紅細胞以外的組織,故而抗體可能不一定與紅細胞結合[12]。對新生兒ABO溶血癥早診斷,不僅可預防嚴重后果,還能避免不必要的藥物治療,減少靜脈丙種球蛋白輸注等帶來的危險。本研究采用臍帶血進行新生兒ABO溶血檢測,不僅能在出生后最短時間內獲取足夠血量的樣本進行檢測,提高抗體檢出率,也可避免新生兒遭受侵入性檢查的傷害,具有重要的臨床意義。

3.1 溶血試驗結果與溶血嚴重程度的相關性

目前可用來診斷新生兒ABO溶血癥的試驗包括直接抗體試驗、游離抗體試驗和放散試驗,溶血試驗結果可以作為診斷依據。直接抗人球蛋白試驗是直接檢測新生兒紅細胞上結合的IgG抗體,來判斷新生兒紅細胞是否已經致敏,是新生兒溶血癥的確診試驗,但是直接抗體試驗往往不能反映新生兒溶血的嚴重程度,且新生兒生后抗原位點少,故結合的抗體少,檢出率低,本研究結果顯示治療組患兒直接抗體試驗陽性率也僅有24%,明顯低于游離抗體試驗和放散試驗的陽性率(分別是67.6%和100%),雖然治療組直接抗體試驗陽性率高于觀察組,但進一步分析治療組內合并直接抗體陽性的結果C,患兒出現黃疸的時間和光療時間與直接抗體陰性的結果A并無差異,故而直接抗體試驗對于溶血嚴重程度的評估意義有限。這一結果與Al-Lawama等[13]的研究結果一致。

游離抗體試驗是檢測患兒血清中是否有未結合到紅細胞上的IgG抗體存在,多余的抗體會與新產生的紅細胞相結合,繼而再出現溶血,導致新生兒溶血病程延長[14]。本研究表明,合并有游離抗體試驗陽性的B、D患兒,其黃疸發生率高于游離抗體試驗陰性的A,且黃疸出現的時間較早,入院后需要光療的時間長,表明游離抗體試驗對預測新生兒溶血癥的嚴重程度有一定價值。

放散試驗是通過特殊方法使患兒大量壓積的紅細胞血抗體放散出來,使用的紅細胞濃度是直接抗體試驗的數百倍,所以具有高敏感性,是新生兒溶血病的確診檢測方法。本研究中治療組放散試驗陽性率為100%,但是觀察組放散試驗檢出率與治療組檢出率無差異,提示放散試驗對于ABO溶血性黃疸的預測價值有限。康瓊英等2013年的研究也證實了僅有放散試驗陽性的ABO溶血癥患兒,其高膽紅素血癥的發病率和非新生兒ABO溶血癥的黃疸患兒相比無差異。

3.2 血型與溶血嚴重程度的相關性

本研究提示A血型患兒發生新生兒ABO溶血性黃疸的幾率高于B血型患兒,與魏壽忠等[15]、馮素芳等[16]的研究結果不一致,與楊冬梅等[17]、黃津明等[18]的研究結果一致,可能與血型基因頻率存在地區差異有關。同時本研究表明B型血溶血患兒產生的黃疸,較A型血溶血患兒更為嚴重;治療組B型血患兒,其光療時間較A型血患兒長,黃疸出現時間較A型血患兒早,Bel Hadj等[19]也發現,B型血患兒發生溶血后,其血紅蛋白下降水平明顯高于A型血患兒,這提示O—B血型溶血誘發的免疫反應可能更加活躍。

3.3 黃疸出現時間與溶血嚴重程度的相關性

本研究發現出現黃疸的日齡與光療時間呈負相關,提示出現黃疸時間越早,光療時間越長,可見監測每日黃疸,可一定程度上預測新生兒ABO溶血性黃疸的嚴重程度。Sarici等2002年檢測血型不合患兒生后6h的膽紅素水平后,發現出現高膽紅素血癥的日齡對于ABO溶血引起的黃疸嚴重程度有較高的預測價值。唐建軍等[20]建議ABO溶血患兒生后48h內,每3～6h監測膽紅素水平,出生48h后,每24～48h監測膽紅素水平,至少持續7d,直至黃疸消退,可減少ABO溶血病引起的嚴重高膽紅素血癥。

綜上所述,新生兒ABO血型不合A型血患兒發生溶血可能性大,但B型血患兒發生高膽紅素血癥較A型血患兒嚴重。溶血試驗中放散試驗陽性率最高,當合并游離試驗陽性時,高膽紅素血癥的發生率明顯提高;出現黃疸時間越早,高膽紅素血癥嚴重程度升高,故而早期進行溶血篩查試驗,聯合每日膽紅素水平監測,可盡早發現新生兒溶血性黃疸,減少嚴重高膽紅素血癥的發生。