腦干聽覺誘發電位聯合CARS、ABC對兒童孤獨癥的診斷意義

尹 一,王小燕

(1.武漢科技大學醫學院,湖北 武漢 430065; 2.湖北省婦幼保健院兒童保健科,湖北 武漢 430070)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一種嚴重的、終身性神經發育障礙性疾病,主要特征性表現為社會交往障礙、刻板行為及興趣狹窄。ASD起病于兒童早期,大部分患兒隨著年齡的增長其特征性表現越發明顯。根據2021年美國疾病控制與預防中心統計顯示,8歲兒童ASD患病率為22.7‰,整體呈上升趨勢[1]。目前,ASD在我國兒童的患病率為7‰[2],是導致我國兒童精神殘疾首要原因之一。

ASD的發病機制不明,但早發現、早診斷、早干預有助于該類患兒功能恢復。ASD患兒的篩查與診斷性評估是該病康復服務的關鍵環節,其中主要的輔助評估工具是ASD相關量表,如兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale,CARS)、孤獨癥行為量表(autism behavior checklist,ABC)等,均被廣泛應用于臨床[3]。但受ASD患兒異質性、接診醫師的專業水平、測試環境差異及家屬相關知識知曉率等因素的影響,相關量表的應用存在一定主觀性[4]。多項研究表明,ASD兒童存在不同程度的腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potentials,BAEP)異常,并與疾病嚴重程度有關聯[5-6],這為我們探索更為客觀的診斷評估方法提供了新的思路。本研究通過對疑似ASD兒童的BAEP、CARS、ABC結果進行分析,探討其在ASD診斷中的應用價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2022年6月在湖北省婦幼保健院兒童保健科就診的疑似ASD兒童77例作為研究對象。納入標準:需具備一種及以上孤獨癥樣癥狀(語言發育遲緩、交流障礙、興趣狹窄或刻板樣行為),年齡在0～8歲之間;男女不限。排除標準:聽力測試未通過、不能配合檢測及病例資料不完整者。所有兒童用《精神障礙診斷與統計手冊(第5版)》(DSM-5)進行診斷,根據診斷結果分為ASD組(50例)和非ASD組(27例)。研究對象平均年齡為41月齡,其中男性60例(77.92%),女性17例(22.08%)。

1.2 研究方法

1.2.1 BAEP檢查方法

使用美國Bio-logic公司生產的Navigator PRO腦干聽覺誘發電位儀。囑兒童取坐位,在兒童前額放置記錄電極,兩側乳突放置參考電極。經一側耳機輸出聲音刺激,刺激聲為click聲,帶通濾波為0.1～3.0kHz,疊加1 024～2 048次,刺激頻率為30.1次/秒,分析時間10ms,記錄在80dBnHL刺激下的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期。BAEP異常判斷標準以本地區正常兒童平均值±2SD,超出為異常[7]。

1.2.2 診斷量表

診斷量表包括:①CARS量表,共15個項目,每個項目4級評分。評估總分<30分為非孤獨癥,≥30分為孤獨癥。②ABC量表,共5個能區57個項目,總分<67分為非孤獨癥,總分≥67分為孤獨癥[4]。

1.2.3 聯合檢測結果判定

聯合檢測均采用串聯檢測方法,BAEP、CARS、ABC三項聯合檢測(以下簡稱三項聯合檢測),三項同時出現異常時判定為陽性,否則判定為陰性。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

本研究納入77例兒童,ASD組50例,非ASD組27例。其中ASD組男性38例(76.00%),女性12例(24.00%);非ASD組男性22例(81.48%),女性5例(18.52%)。ASD組兒童的平均年齡為39.82個月,非ASD組平均年齡為43.07個月。兩組年齡、性別比例比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 ASD組與非ASD組兒童基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data of the children between the ASD group and the non-ASD group

2.2 BAEP、CARS、ABC檢測結果及兩組間比較

經過BAEP檢測,ASD組BAEP陽性率為74.00%(37例),其中有10例(20.00%)存在Ⅰ波潛伏期異常,有19例(38.00%)表現出不同程度的Ⅲ波、Ⅴ波潛伏期延遲,Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波間期延長;非ASD組BAEP陽性率為29.63%(8例),其中2例(7.41%)存在Ⅰ波潛伏期異常,5例(18.52%)存在Ⅲ波和(或)Ⅴ波潛伏期延遲,1例(3.70%)有各波潛伏期延遲及各波間期延長。兩組BAEP、CARS、ABC檢測結果比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 ASD組與非ASD組CARS、ABC、BAEP檢測比較Table 2 Comparison of examination results of CARS,ABC and BAEP between the ASD group and the non-ASD group

2.3 BAEP、CARS、ABC單項及聯合檢測對孤獨癥的診斷價值

在單項檢測中,BAEP診斷的特異度、靈敏度、約登指數、Kappa值分別是70.37%、74.00%、0.42、0.426。診斷特異度由高到低依次為BAEP、CARS、ABC,分別為70.37%、62.96%、48.15%;而CARS在靈敏度(92.00%)、約登指數(0.55)、診斷一致性(Kappa值為0.579)、AUC(0.766)上均優于BAEP、ABC,見表3、表4、圖1。在單項和其他聯合檢測中,BAEP+CARS聯合檢測的約登指數為0.59、AUC為0.793,顯著高于單項和其他聯合檢測(P<0.05),見表3、表4。

圖1 BAEP、CARS、ABC單項及聯合檢測的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of diagnostic value of BAEP,CARS and ABC for ASD between single index examination and combined indexes examination

表3 孤獨癥BAEP與CARS、ABC單項及聯合檢測的診斷價值比較Table 3 Comparison of diagnostic values of BAEP,CARS and ABC between single index examination and combined indexes examination for ASD

表4 BAEP與CARS、ABC單項及聯合檢測診斷孤獨癥的準確性比較Table 4 Comparison of diagnostic accuracy of BAEP,CARS and ABC for ASD between single index examination and combined indexes examination

3 討論

ASD病因不明,且病情重、預后差,嚴重威脅兒童的身心健康。因為缺乏有效的生物學標志物,目前ASD的診斷主要根據患兒的癥狀表現,缺乏較為客觀的診斷檢測方法[8]。多項研究發現,在生命早期孤獨癥患兒伴有腦干結構與功能異常,而BAEP可記錄腦干聽覺系統產生的生物電活動,并在一定程度上反映腦干功能狀態[9-11]。這為臨床上BAEP聯合CARS、ABC量表輔助診斷ASD提供了重要的依據。

3.1 BAEP在ASD診斷中的評估價值

BAEP是由聲音刺激引發腦干聽覺通路上的電活動,可以客觀地反映腦干功能,具有無創、安全、簡單快捷及不受患者意識狀態影響等特點。在ASD兒童中,BAEP的異常率較高,尤其是重癥患兒[12-13]。Miron等[9]回顧分析了40例幼兒的BAEP結果,發現與對照組(n=30)比較,ASD兒童的BAEP-Ⅴ波潛伏期明顯延長(P<0.05),并能夠以80%的特異性和70%的敏感性準確識別ASD患兒。在本研究中,BAEP特異度及靈敏度分別為70.37%、74.00%,與上述研究結果較為一致,并且BAEP在診斷特異性方面高于CARS和ABC量表。在生命早期人體腦干發育就已經相對成熟,并能維持機體重要臟器功能。有研究發現,ASD患兒神經系統存在異常的神經元增殖和突觸連接,且異常程度亦各不相同[14]。而ASD患者BAEP的異常改變與神經系統功能受損密切相關[15],并且這種改變與ASD表型相關程度高[13],以不同形式表現出來。因此,BAEP對ASD有一定的診斷價值。

3.2 CARS、ABC量表在ASD診斷中的評估價值

評估量表在ASD診療活動中扮演著重要的角色。在2022年中國國家衛生健康委員會發布的《0～6歲兒童孤獨癥篩查干預服務規范(試行)》中,推薦ABC量表作為復篩工具,CARS量表則作為復篩異常兒童的輔助診斷工具。鐘霞等于2012年針對CARS和ABC兩個量表進行對比研究,通過分析30例ASD兒童和28例非ASD兒童(伴有認知、語言障礙)的相關數據,發現CARS量表對兩組評估結果與ASD診斷標準的一致性比ABC量表高(Kappa值分別為0.965、0.512)。本研究對單項檢測結果進行分析發現,CARS量表與孤獨癥DSM-5診斷標準呈中高度一致性,并在特異性及敏感度方面均優于ABC量表。這與Johnson等2002年的研究結果一致。而ABC量表特異度最低,且與診斷標準的一致性在三個單項檢測中最差(Kappa=0.268)。在疑似ASD兒童中,CARS、ABC識別ASD的特異性較差,尤其是ABC量表,分析有如下原因:首先,CARS、ABC是在ASD DSM-5診斷標準發布之前制定的,與新的診斷標準匹配度差。其次,ASD的共患疾病較多,如智力障礙(intellectual disability,ID)、言語和語言發育障礙、注意力缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)等[16],它們與ASD有一定的交叉癥狀,僅使用ASD相關量表輔助診斷時,容易導致誤診、漏診或延遲診斷。ABC量表由患兒陪護者進行作答,而陪護者個人認知水平存在差異,以及對ASD了解程度的不同,個人主觀性較大,也使得量表評分存在一定的偏差。另外,ASD的臨床表現多樣性、量表臨界值設定的大小等對量表的敏感度與特異度均有影響。

3.3 BAEP聯合CARS、ABC在ASD診斷中的評估價值

為了提高ASD的診斷效能,本研究應用BAEP聯合CARS、ABC量表對孤獨癥疑似病例進行分析。ROC結果顯示,BAEP+CARS檢測的診斷價值最高(AUC=0.793),并且與其單項相比在特異性和約登指數上有所提升。說明BAEP+CARS檢測識別ASD的能力強于單項和聯合檢測。而ABC量表的AUC最小,為0.671,說明對ASD診斷價值較低。BAEP檢測的特異性高,意味著誤診其他疾病的概率低;CARS量表的靈敏度高,意味著漏診率較低,將二者聯合應用于診斷ASD可提高診斷準確性,為盡早診斷提供新的策略。因此,在ASD人群中開展BAEP+CARS聯合檢測對提高ASD的診斷價值,減少誤診、漏診,避免延誤診斷并抓住干預時機有一定的幫助。

綜上所述,BAEP聯合CARS量表輔助診斷ASD,有助于提高診斷價值,提升對ASD患兒的服務質量,切實讓這一類兒童從中獲益,在ASD輔助診斷領域值得推廣。