輔助應用右美托咪定及地佐辛對甲狀腺手術全憑靜脈麻醉患者圍術期應激指標及血流動力學指標的影響

李陸軍，孫振全

南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院麻醉科，江蘇南京 210014

研究顯示，甲狀腺手術全憑靜脈麻醉患者極易在蘇醒期以及拔管期出現血流動力學相關指標劇烈波動。患者的心功能在此過程中發生損傷的風險較高[1]，同時患者會出現嗆咳、躁動不安等，不僅會造成患者出現手術結扎部位發生縫線脫落，手術區域還極易發生血腫，增加患者術后出現窒息的風險[2-3]。臨床針對該情況，對術中患者所用麻醉進行替換，以求發現對患者血流動力學相關指標具有一定穩定作用的麻醉藥物[4]。右美托咪定作為臨床一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，對患者具有鎮靜、鎮痛以及抗交感神經興奮等作用，且無呼吸抑制等不良反應[5-6]。本研究為進一步分析單一用藥與聯合用藥對改善患者蘇醒時血流動力學指標以及應激反應的應用效果。選取2019 年7 月—2020年7 月南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院收治的60 例甲狀腺手術患者進行分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的60 例甲狀腺手術患者為研究對象。采用隨機數表法將其分為研究組與對照組，每組30 例。研究組男18 例，女12 例；年齡27～34歲，平均（30.48±2.77）歲；身高154～170 cm，平均（162.44±5.34）cm；體質量18～24 kg/m2，平均（21.24±1.33）kg/m2；ASA 分期：Ⅰ期18 例、Ⅱ期12 例。對照組男13 例，女17 例；年齡28～34 歲，平均（31.34±2.55）歲；身高155～171 cm，平均（162.32±5.29）cm；體質量19～23 kg/m2，平均（21.28±1.24）kg/m2；美國麻醉師協會（American Society of Aneshesiologists,ASA）分期：Ⅰ期17 例、Ⅱ期13 例。組間一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經本院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均為擇期全憑靜脈麻醉下行甲狀腺手術[7]；②患者年齡＞18 歲；③患者經檢查顯示ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；④均簽署同意書。

排除標準：①合并甲狀腺高功能腺瘤或功能亢進的患者；②患者檢查顯示轉氨酶超過正常值的1.5 倍；③存在插管條件困難的患者；④不能參與研究全過程的患者。

1.3 方法

兩組患者入院后均給予常規檢查，并補液。所有患者均進行甲狀腺手術，具體操作如下：①進入手術室后采用多功能心電監護儀檢測生命體征，建立靜脈通道，均給予咪唑安定（國藥準字H20 143222；規格：10 mL/支）靜滴。調整患者呼吸頻率、二氧化碳分壓、潮氣量，分別為：10～15次/min、6.00 kPa、5～10 mL/kg。患者取仰臥位，墊高肩部保證頭部后仰，充分顯露頸部。②于胸骨上切跡上方兩橫指處，沿皮紋作弧形切口。用小拉鉤拉開，以4 號絲線縫扎兩側頸前靜脈。顯露甲狀腺，分離甲狀腺腺體，橫行切斷甲狀腺肌。處理甲狀腺上極，在內側分離、切斷結扎甲狀腺懸韌帶，沿甲狀腺側葉外緣向上剝離，右葉向下牽引。術者捏住上極末端，右手持直角鉗，引過7 號絲線。找到甲狀腺中靜脈，分離、結扎，對下肢采用同一處理方式，置引流管并縫合切口。

對照組：地佐辛（國藥準字H20 080329；規格：5 mg）2.0～2.5 mg/kg，混合10～12.5 mg/kg 的5%葡萄糖，咪達唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼2～3 μg/kg，采用靜脈推注方式給藥。麻醉維持：丙泊酚（國藥準字H20 093542；規格：100 mg）2～4 mg/（kg·h），靜脈輸注給藥。

研究組：在對照組基礎上增加右美托咪定（國藥準字H20 110086；規格：200 μg）。麻醉誘導：注咪達唑侖與對照組一致，8% 七氟醚（國藥準字H20 070172；規格：120 mL）吸入給藥，舒芬太尼（國藥準字H20 054172；規格：50 μg）2～3μg/kg 靜推給藥。麻醉維持：持續吸入七氟醚，濃度在2%～3%。

兩組均氣管插管機械通氣后將患者二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg，給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），鎮痛、肌松。

1.4 觀察指標

①對比兩組圍術期應激指標。采集靜脈血，以酶聯免疫法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase, GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、丙二醛（malondialdehyde,MDA）。正常值如下：GSH-Px 為110～140 U/L，SOD為129～216 U/mL，MDA 為4～4.5 nmol/mL。

②對比兩組生命體征指標。采用心電監護儀（朗銳慧康，LR-HK-A17）對兩組患者麻醉前、后兩個不同時間點的心率、血壓及血氧飽和度進行對比。

③對比兩組手術指標。包括自主恢復呼吸、蘇醒時間。

1.5 統計方法

以SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，所有計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期應激指標對比

研究組麻醉前后圍術期應激變化程度更優于對照組。差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期應激指標對比(±s)

表1 兩組患者圍術期應激指標對比(±s)

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2.2 兩組患者生命體征指標對比

麻醉后，研究組生命體征指標更優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征指標對比(±s)

表2 兩組患者生命體征指標對比(±s)

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2.3 兩組患者手術相關指標對比

研究組自主恢復呼吸及蘇醒時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術相關指標對比[(±s)，min]

表3 兩組患者手術相關指標對比[(±s)，min]

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3 討論

隨著我國經濟、交通等行業的快速發展，國民生活及工作壓力不斷上升，部分患者形成不良的飲食及作息習慣，腫瘤的發生風險出現相對升高。甲狀腺切除術主要適用于甲狀腺癌癥以及惡性淋巴腫瘤的患者，由于受癌細胞影響患者通常伴有劇烈疼痛等特征，患者在術前因交感神經興奮度增加，麻醉風險也隨之上升[8]。在全身麻醉中的氣管插管、拔管過程中，患者易發生應激反應，造成血流動力學不穩定，臨床以血壓升高、心率增快等為主要表現，增加圍術期腦血管意外事件發生率[9]。

雖然近年來臨床對于麻醉藥物的應用逐漸多樣化，但仍不可避免地出現患者在術后蘇醒期出現血流動力學指標以及拔管時發生嗆咳等不良事件。麻醉藥物隨時間而影響逐漸減小，全麻患者在術后的意識逐漸恢復，但此時患者由于體位或插管方式不適，術后出現的痛感以及對陌生環境的緊張感均會造成患者發生心血管意外事件，同時伴有明顯的嗆咳以及支氣管痙攣等，對患者術后身體恢復產生嚴重影響[10]。

通過對既往的研究結果進行分析后發現，為達到減輕患者全身麻醉術后蘇醒期至氣管拔管間期發生應激反應的風險，臨床醫師常給予患者降壓藥或小劑量鎮藥物進行控制。地佐辛屬于近年來新合成的一種非腸道用鎮痛劑，動物實驗顯示[11]，本品針對嗎啡成癮的動物能夠引起其戒斷癥狀。同時術后肌肉注射的給藥方式與等計量的嗎啡具有同樣效果，因此地佐辛在一定程度上能夠代替嗎啡進行鎮痛作用[12]。地佐辛在使用后并未出現明顯的呼吸抑制作用，原因在于本品能夠提高血漿的腎上腺素水平，并對心血管產生興奮作用，能夠幫助患者增加左心室搏出量。本研究結果顯示，研究組麻醉后GSH-Px 水平為（85.65±12.55）U/L、SOD 水平為（62.44±3.16）U/mL，均低于對照組（P＜0.05）；麻醉后，研究組血壓指標更低（P＜0.05）。白玉瑋等[13]的研究小組針對不同麻醉方式對老年腹部手術患者進行研究發現，術后患者GSH-Px 水平、SOD 水平以及MDA 水平雖較高，但變化程度較全憑靜脈麻醉組患者的變化更小，證實患者在圍術期的應激反應程度更低，優化后的麻醉方式對手術患者的實施效果更佳，這一點與本研究對圍術期患者應激反應的研究結論具有相似性。藥代動力學研究發現，地佐辛經肌內注射后能夠吸收迅速，主要在肝臟進行代謝，由尿液排出[14]。但單一大劑量使用麻醉藥物會增加患者在術后發生惡心、嘔吐以及頭暈等不良反應，對患者的恢復造成不利影響。右美托咪定是一種活性右異結構體，與地佐辛相比鎮痛、鎮靜以及抗交感的作用效果更加明顯。藥代動力學研究發現，右美托咪定經皮下注射或肌肉注射后能夠快速吸收，在體內進行代謝后，主要由尿液排出，相比于地佐辛，該藥適用范圍相對更廣[15]。本研究中，研究組自主恢復呼吸以及蘇醒時間均短于對照組（P＜0.05）。鄭建宇等[16]的研究小組將右美托咪定用于重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術患者，分析該藥物對插管嗆咳及蘇醒躁動的影響，組間術后蘇醒時間對比差異有統計學意義（P＜0.05），證實右美托咪定對患者的血流動力學影響更小，能夠降低患者發生插管嗆咳、蘇醒躁動的概率，且鎮痛效果明顯、安全性良好。

綜上所述，本研究證實右美托咪定能夠有效幫助患者盡量平穩度過躁動期，且抑制患者的應激反應，將其與地佐辛進行聯合應用，能夠幫助患者保持更穩定的生命體征。