同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體與初發性急性腦梗死嚴重程度的相關性分析

李 敏 林增榕

（1 福建師范大學醫院內科，福建 福州 350007；2 福建醫科大學附屬協和醫院病案科，福建 福州 350001）

腦卒中是嚴重危害我國國民健康的疾病，是我國成人病死的首要病因，具有的高復發率、高致殘率、高病死率給家庭和國家公共衛生系統造成巨大的經濟損失。同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸在代謝過程產生的重要代謝產物，是腦梗死的重要獨立危險因素之一。其主要通過氧化應激反應損害內皮細胞的功能、加速血管平滑肌細胞合成、激活血小板聚集與黏附導致血栓形成、干擾血脂代謝、誘導促炎因子的表達等作用機制導致動脈粥樣硬化的發生和發展，進而導致急性腦梗死的發生。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血酶的作用下生成纖維蛋白參與凝血過程，反映機體凝血功能。纖維蛋白原通過促進血小板聚集、內皮細胞和平滑肌細胞增殖、增加血液黏稠度等導致內皮細胞損傷進而引起血栓性疾病的發生。D-二聚體是纖維蛋白的降解產物，反映機體的抗凝系統。D-二聚體水平升高說明機體存在大量的纖維蛋白溶解過程，是血栓性疾病的重要診斷指標。纖維蛋白原和D-二聚體作為凝血功能的重要指標，參與了機體凝血和纖維蛋白溶解的過程，進而引起血管內皮受損、炎性反應等一系列病理學改變。本研究通過分析血清同型半胱氨酸、纖維蛋白原和D-二聚體指標與急性腦梗死嚴重程度的相關性，并進一步研究影響急性腦梗死嚴重程度的危險因素以及相關因素對急性腦梗死嚴重程度的預測價值，為臨床判斷急性腦梗死嚴重程度提供有效的評估依據，進而通過調節相關指標達到影響疾病的嚴重程度，為疾病的治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料 收集2022年1月至2022年12月福建醫科大學附屬協和醫院神經內科初發急性腦梗死患者，最終入選129例。其中男性患者81例，女性患者48例；年齡33～91歲，平均年齡66.25歲；低齡組（＜65歲）55例，高齡組（≥65歲）74例；根據美國國立衛生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分對研究對象進行評估，輕型腦梗死組（NIHSS評分≤4分）72例，中重型腦梗死組（NIHSS評分＞4分）57例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。納入標準：所有病例診斷均符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》的診斷標準，同時要求腦梗死發作后應在72 h內收入院，且患者為急性腦梗死初次發病，影像檢查顯示證實有新發梗死灶。排除標準：入院前1個月內服用抗凝藥物、阿司匹林、氯吡格雷等影響凝血功能的藥物者；既往明確診斷過神經系統疾病，如腦梗死后、腦出血、腦外傷病史等；入院前有明確的肝、腎功能不全、慢性心力衰竭、慢性胃腸疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病、甲狀腺疾病、血液系統疾??；近1個月內有重大手術、外傷及感染史。

1.2 方法 本研究為回顧性病例對照研究，通過嚴格的納入、排除標準收集發生初發的急性腦梗死的患者作為研究對象，收集相關臨床資料（包括年齡、性別），疾病嚴重程度，入院后第一天空腹抽靜脈血行血清同型半胱氨酸、血清纖維蛋白原、D-二聚體檢測結果。按照一定的規則進行分組，分組后通過logistic回歸分析患者性別、年齡以及血清同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體與初發急性腦梗死患者嚴重程度的相關性。通過ROC曲線研究纖維蛋白原、D-二聚體對初發急性腦梗死患者嚴重程度的預測價值。根據NIHSS評分進行分組，將研究對象分為輕度腦梗死組和中重度腦梗死組，相應的得分標準：NIHSS≤4分歸類為輕度腦梗死，NIHSS＞4分歸類為中重度腦梗死。數據樣本統計顯示，輕度腦梗死組有72例，占比55.81%；中重度腦梗死組有 57例，占比44.18%。

1.3 統計學方法 全部資料輸入計算機，使用SPSS 26.0軟件進行統計分析，單因素方差分析輕度腦梗死組與中重度腦梗死組中各指標的相關性。急性腦梗死的嚴重程度（NIHSS評分）作為因變量，通過單因素分析顯示差異有統計學意義的指標為自變量，利用二元logistic回歸分析確定影響急性腦梗死的嚴重程度的危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。通過ROC曲線研究纖維蛋白原、D-二聚體對初發急性腦梗死患者嚴重程度的預測價值，P＜0.05且AUC＞0.5說明存在預測價值。

2 結果

2.1 輕度腦梗死組與中重度腦梗死組中同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體指標相關性的比較 單因素方差檢驗發現，血清同型半胱氨酸在中重度腦梗死組中水平較輕度腦梗死組高，但是兩組之間的差異無統計學意義（P＞0.05）；血清纖維蛋白原、D-二聚體在中重度腦梗死組中的水平均較輕度腦梗死組中的水平高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕度與中重度腦梗死組中的同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體水平比較

2.2 輕度腦梗死組與中重度腦梗死組中年齡、性別、纖維蛋白原、D-二聚體指標的logistic回歸分析 運用二元logistic回歸分析進行急性腦梗死患者病情嚴重程度的影響因素分析。其中，因變量y定義為急性腦梗死病情嚴重程度（NIHSS評分），根據NHISS評分具體為輕度腦梗死（y=0）、中重度腦梗死（y=1）；自變量x定義為影響急性腦梗死患者病情嚴重程度的因子，包括年齡、性別、纖維蛋白原、D-二聚體4個指標。二元logistic回歸分析結果顯示：急性腦梗死患者病情嚴重程度與性別、纖維蛋白原、D-二聚體存在明顯的相關性（P＜0.05）。年齡與急性腦梗死患者病情嚴重程度無明顯相關性（P＞0.05）。見表2。

表2 急性腦梗死嚴重程度影響因素的二元logistic回歸分析

2.3 輕度腦梗死組與中重度腦梗死組中纖維蛋白原、D-二聚體指標ROC曲線預測分析 將初發急性腦梗死患者的纖維蛋白原、D-二聚體指標數據作為檢驗變量，將急性腦梗死病情嚴重程度（NIHSS評分）具體為狀態變量，其中輕度腦梗死（設為0）、中重度腦梗死（設為1）作為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖1。ROC曲線分析顯示：纖維蛋白原、D-二聚體對初發性急性腦梗死嚴重程度具有預測價值。其中，纖維蛋白原的截斷值3.345 g/L，預測初發性急性腦梗死嚴重程度的敏感度為0.667，特異性為0.597，ROC曲線下面積為［0.622（95%CI：0.522～0.723），P＜0.05]，D-二聚體的截斷值0.705 μg/L，預測初發性急性腦梗死嚴重程度的敏感度為0.614，特異性為0.267，ROC曲線下面積為［0.663（95%CI：0.569～0.756），P＜0.05]。二者聯合預測初發性急性腦梗死嚴重程度的ROC 曲線下面積為［0.708（95%CI：0.619～0.797），P＜0.05]，優于纖維蛋白原、D-二聚體的單項預測價值。見表3。

圖1 纖維蛋白原、D-二聚體預測急性腦梗死病情嚴重程度的ROC曲線

表3 初發性急性腦梗死嚴重程度影響因素的ROC曲線

3 討論

隨著我國人口老齡化的日趨嚴重，每年新發的急性腦梗死患者人數不斷增加。急性腦梗死具有高病死率、高致殘率、高復發率等特點，給個人、家庭乃至社會造成重大的影響。及時對急性腦梗死嚴重程度的迅速評估、干預，對改善急性腦梗死患者的預后至關重要。本研究結果顯示，血清同型半胱氨酸水平在輕度腦梗死組與中重度腦梗死組之間的差異無統計學意義，提示血清同型半胱氨酸水平與急性腦梗死嚴重程度沒有相關性。血清纖維蛋白原、D-二聚體在輕度腦梗死組與中重度腦梗死組之間存在差異具有統計學意義，表明血清纖維蛋白原、D-二聚體與初發急性腦梗死患者嚴重程度相關。且血清纖維蛋白原、D-二聚體水平和嚴重程度呈正相關，纖維蛋白原、D-二聚體平越高急性腦梗死病情越嚴重。通過二元logistic回歸分析和ROC曲線研究顯示，纖維蛋白原、D-二聚體是影響初發性急性腦梗死嚴重程度的危險因素，同時二者對初發性急性腦梗死的嚴重程度具有預測價值。根據本研究結果，臨床應關注初發性急性腦梗死患者的凝血功能中血纖維蛋白原以及D-二聚體的指標變化情況，給予針對性干預治療，達到降低急性腦梗死的致殘率，提高患者預后的目標。此外，本研究中男性較女性在急性腦梗死嚴重程度中較為顯著，可能與男性患者的不良生活習慣比如吸煙、飲酒等相關，這些的不良生活習慣本身就是心腦血管疾病的危險因素，但在本研究中未進行詳細的闡述和分類，同時不排除研究結果受樣數量影響。年齡、同型半胱氨酸在急性腦梗死嚴重程度上不顯著，可能受樣本數量影響較大，后續仍需進一步研究。

綜上所述，纖維蛋白原、D-二聚體是影響初發性急性腦梗死嚴重程度的危險因素，二者對初發性急性腦梗死的嚴重程度具有預測價值，臨床應關注初發性急性腦梗死患者的凝血指標變化情況，結合患者病情嚴重程度給予針對性干預治療，以降低急性腦梗死的致殘率，提高患者生活質量。