注射用右旋雷貝拉唑鈉治療消化性潰瘍合并上消化道出血的臨床價(jià)值分析

陳遠(yuǎn)建

（寧德市古田縣總醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 寧德 352200）

上消化道出血一般指屈氏韌帶以上消化道病變所致出血。本病有多種病因，如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等。上消化道出血患者的臨床表現(xiàn)多樣，如嘔血、黑便、發(fā)熱、失血性外周循環(huán)衰竭等，部分患者可見原發(fā)病史相關(guān)癥狀，經(jīng)血常規(guī)檢查可見部分指標(biāo)異常表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查則能夠探明血源。臨床診治期間，需根據(jù)上消化道出血患者的癥狀進(jìn)行急救處理，包括吸出積血、吸氧、評(píng)估出血情況、預(yù)防肺炎與窒息等。確定出血點(diǎn)與出血量，判斷上消化道出血的發(fā)病原因，是規(guī)范救治的必要前提，以穩(wěn)定患者的生命體征為出發(fā)點(diǎn)，及時(shí)行輸血、補(bǔ)液與對(duì)癥用藥，可確保患者獲得良好預(yù)后[1]。對(duì)消化性潰瘍并上消化道出血患者，考慮胃酸的影響以及血凝塊的穩(wěn)定性，通常給予泮托拉唑、奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI），此類藥品具有促進(jìn)止血、避免血塊過(guò)快溶解等作用，上消化道出血患者用藥可取得較滿意的止血效果，且在控制再出血風(fēng)險(xiǎn)方面也有重要價(jià)值。右旋雷貝拉唑鈉是新一代PPI，能夠抑制H+-K+-ATP酶活性，迅速、長(zhǎng)效抑制胃酸分泌，且相關(guān)研究證實(shí)，健康受試者用藥后的安全性良好[2]。既往動(dòng)物試驗(yàn)表明，右旋雷貝拉唑鈉對(duì)消化性潰瘍有顯著治療作用[3]。本研究對(duì)右旋雷貝拉唑鈉的用藥效果進(jìn)行分析，探討其對(duì)消化性潰瘍并上消化道出血患者止血率的影響，并評(píng)估用藥的安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年7月至2022年6月古田縣總醫(yī)院收治的70例消化性潰瘍合并上消化道出血患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；因出現(xiàn)上消化道出血相關(guān)典型癥狀入院，發(fā)病至入院間隔≤3 d；入院時(shí)有嘔血、黑便等表現(xiàn)；行胃鏡檢查并確診；無(wú)相關(guān)藥品禁忌證，用藥期間依從性好；可正常交流，并配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能異常；既往有胃腸道手術(shù)史者；非消化性潰瘍致上消化道出血；近3 d服用過(guò)可能影響研究結(jié)果的藥品，或用藥史不詳者。本研究已通過(guò)古田縣總醫(yī)院倫理審批。

1.2 治療方法 對(duì)照組：泮托拉唑（海南雙成藥業(yè)股份有限公司）靜脈滴注，每次40 mg 每日2次，溶于0.9%氯化鈉100 mL，60 min滴完。觀察組：右旋雷貝拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司）靜脈滴注，每次20 mg 每日2次，溶于0.9%氯化鈉100 mL，30 min滴完。

1.3 觀察指標(biāo) 動(dòng)態(tài)檢測(cè)出血情況：記錄24 h、48 h止血效果，并計(jì)算止血率。止血的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：上消化道出血相關(guān)癥狀消失；完善臨床檢測(cè)，心率、血壓等指標(biāo)均正常，紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白等指標(biāo)基本穩(wěn)定；大便潛血轉(zhuǎn)陰；胃鏡下未見活動(dòng)性出血。療效評(píng)估：根據(jù)止血時(shí)間、止血率與體征變化，評(píng)估整體療效，計(jì)算有效率，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表1。不良反應(yīng)：記錄用藥期間的不良反應(yīng)，主要包括白細(xì)胞降低、三酰甘油升高等。

表1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、發(fā)病-入院時(shí)間、潰瘍部位及潰瘍大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 止血效果 觀察組24 h內(nèi)止血率高于對(duì)照組（62.9% vs.37.1%，P=0.031）。兩組48 h止血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（91.4% vs.88.6%，P=0.690）。

2.3 整體療效 觀察組顯效18例、有效16例、無(wú)效1例，對(duì)照組顯效10例、有效19例、無(wú)效6例。觀察組有效率高于對(duì)照組（97.1% vs.82.9%，P=0.046）。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組三酰甘油水平升高3例、白細(xì)胞水平降低5例、其他1例，對(duì)照組三酰甘油水平升高2例、白細(xì)胞水平降低3例、其他4例，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（17.1% vs.25.7%，P=0.382）。

3 討論

藥物止血是上消化道出血搶救常用方法，目前主流的選擇包括去甲腎上腺素、奧美拉唑、血管加壓素等，需根據(jù)患者的出血原因以及嚴(yán)重程度進(jìn)行藥物治療，必要時(shí)應(yīng)盡快給予壓迫止血，以綜合治療方案確保整體療效。但在臨床實(shí)踐中，上消化道出血患者的綜合治療效果可受到其他因素的影響，以消化性潰瘍所致上消化道出血為例，在患者用藥治療期間，高胃酸可能導(dǎo)致凝血塊過(guò)早溶解，并對(duì)止血效果產(chǎn)生負(fù)面影響。為降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，通常需采取抑酸治療，而PPI是一類能夠快速調(diào)節(jié)胃酸水平的藥物，繼而有效規(guī)避凝血塊過(guò)早溶解、再出血風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)出血情況不嚴(yán)重的上消化道出血患者，經(jīng)PPI足量治療后，內(nèi)鏡治療的難度明顯下降[4]。明確各類PPI藥品治療的適應(yīng)證，以及用藥效果的影響因素，根據(jù)患者的病因、癥狀等制訂聯(lián)合用藥方案，通過(guò)多種藥物的協(xié)同作用，短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血，并控制相關(guān)臨床癥狀，是上消化道出血患者搶救的難點(diǎn)之一。

雷貝拉唑?qū)儆谛乱淮鶳PI，有效解決了泮托拉唑等第一代藥品進(jìn)餐與用藥時(shí)機(jī)影響療效、藥物起效較慢、消化性潰瘍愈合作用難以預(yù)測(cè)等問(wèn)題[5]。熊穎等[6]表明，雷貝拉唑與泮托拉唑均有良好的治療效果，可用于治療幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染引起的消化性潰瘍，但前者在清除Hp方面的效果最佳，考慮雷貝拉唑?qū)ο詽兓颊叩牟∫蛑委熡蟹e極作用；搖豪謐等[7]對(duì)杭州地區(qū)Hp感染者的CYP2C19基因多態(tài)分布情況進(jìn)行調(diào)查，并分析雷貝拉唑四聯(lián)療法清除Hp效果與基因型之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，納入研究的感染者以中快代謝型CYP2C19為主，用藥后Hp根除率與基因型之間不存在明顯關(guān)聯(lián)。基于上述分析考慮，雷貝拉唑可用于治療Hp感染導(dǎo)致的消化性潰瘍，根據(jù)患者的病癥與臨床實(shí)際選擇聯(lián)合用藥方案，可兼顧對(duì)癥、對(duì)因治療，有效消除消化性潰瘍患者的病因，并促進(jìn)癥狀改善。此外，雷貝拉唑與其他對(duì)癥用藥方案相結(jié)合，可改善難治性消化性潰瘍患者的血清炎性因子水平，控制伴有出血癥狀的消化性潰瘍患者的胃液pH值，并對(duì)十二指腸潰瘍患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)水平有一定的改善作用[8]。

右旋雷貝拉唑鈉是雷貝拉唑旋光異構(gòu)體的右旋體，主要用于需行急診治療的上消化道出血患者。經(jīng)臨床試驗(yàn)，與常規(guī)口服制劑相比，右旋雷貝拉唑鈉給藥后能夠迅速發(fā)揮抑酸作用，長(zhǎng)久、持續(xù)影響體內(nèi)胃酸的分泌。現(xiàn)階段關(guān)于右旋雷貝拉唑鈉藥代動(dòng)力學(xué)研究的報(bào)道偏少，參考邵華榮等[9]經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)獲取的結(jié)論，其在動(dòng)物體內(nèi)的代謝過(guò)程迅速。由此考慮，右旋雷貝拉唑鈉理論上對(duì)消化性潰瘍患者的病情控制以及上消化道出血患者的急救治療皆有一定的應(yīng)用價(jià)值，將其用于消化性潰瘍并上消化道出血患者，有望改善其整體預(yù)后。

本研究對(duì)右旋雷貝拉唑鈉的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，采用止血療效與不良反應(yīng)為觀察指標(biāo)，療效評(píng)價(jià)納入了止血時(shí)間、止血率等因素，以綜合反映藥品的治療作用，結(jié)果顯示，觀察組24 h止血率、總有效率均高于對(duì)照組，考慮右旋雷貝拉唑在促進(jìn)止血以及改善整體病癥方面均有優(yōu)勢(shì)。根據(jù)上消化道出血患者急救治療的基本需求，在用藥后短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血是一項(xiàng)重要目標(biāo)，根據(jù)患者的病情進(jìn)展情況，權(quán)衡各種治療方案的收益與風(fēng)險(xiǎn)，采取最佳給藥方案，提升24 h止血率，對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。考慮現(xiàn)階段關(guān)于右旋雷貝拉唑鈉臨床應(yīng)用的報(bào)道偏少，各類患者用藥的安全性與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)尚未明確，本研究對(duì)兩組患者用藥后的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察并比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)類型以白細(xì)胞降低、三酰甘油升高為主，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，總體發(fā)生率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示對(duì)上消化道出血患者應(yīng)用右旋雷貝拉唑鈉不會(huì)顯著增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，在明確患者為消化性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血后，若經(jīng)綜合評(píng)估需給予足量PPI治療，可優(yōu)先考慮右旋雷貝拉唑，用藥期間密切關(guān)注24 h、48 h內(nèi)止血情況及消化性潰瘍愈合情況，必要時(shí)可通過(guò)聯(lián)合用藥方式，提升整體療效。從單獨(dú)應(yīng)用泮托拉唑的療效看，本研究中對(duì)照組的止血率與既往報(bào)道[10]的數(shù)據(jù)無(wú)較大差異，考慮泮托拉唑?qū)ι舷莱鲅颊叩某鲅Y狀控制也有一定的作用。在聯(lián)合用藥方面，雷貝拉唑與其他藥物相互作用的研究研究較多，經(jīng)相關(guān)試驗(yàn)證明，與奧美拉挫等PPI相比，前者用藥效果受其他藥物影響的風(fēng)險(xiǎn)較低，體內(nèi)代謝過(guò)程較安全，故聯(lián)合治療的可行度高。

右旋雷貝拉唑鈉對(duì)消化性潰瘍并上消化道出血患者有穩(wěn)定療效，在排除禁忌證且經(jīng)綜合評(píng)估需行PPI治療后，可優(yōu)先選用右旋雷貝拉唑鈉。但從臨床推廣角度考慮，仍然有若干問(wèn)題需要解決，如右旋雷貝拉唑鈉是否可通過(guò)與其他常規(guī)藥物聯(lián)用進(jìn)一步改善效果，患者用藥后如何準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)療效，同時(shí)有必要完善相關(guān)藥理、藥代動(dòng)力學(xué)研究，進(jìn)一步明確該藥品對(duì)患者病情控制的作用及安全性。此外，后續(xù)研究應(yīng)注重藥品藥效學(xué)特征研究，探索中國(guó)人群適宜的用藥劑量范圍，給藥后抑酸作用的持續(xù)時(shí)間，以及用藥劑量、患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后之間的關(guān)系，為臨床合理用藥提供可靠依據(jù)。

綜上所述，在消化性潰瘍并上消化道出血患者用藥治療期間，泮托拉唑的療效具有局限性，單一用藥情況下可能面臨起效緩慢、消化性潰瘍療效不確定等問(wèn)題；與之相比，右旋雷貝拉唑能夠?qū)颊叩某鲅Y狀與消化性潰瘍的治療產(chǎn)生積極作用，提升整體止血效果，改善預(yù)后。但本研究的結(jié)果來(lái)源于對(duì)單中心、少樣本的統(tǒng)計(jì)，文中涉及結(jié)論是否普遍適用，以及右旋雷貝拉唑改善消化性潰瘍病癥的具體效果未做深入分析，后續(xù)有必要做深入討論。