黃連溫膽湯加減聯合三聯療法治療濕熱中阻證原發性膽汁反流性胃炎的效果

吳曉輝

（福建中醫藥大學附屬人民醫院消化科，福建 福州 350004）

隨著現代生活節奏的加快，暴飲暴食的飲食習慣，日夜顛倒的作息，肥胖發生率逐年升高，加之胃鏡檢查的普及，使原發性膽汁反流性胃炎的檢出率提升。該病的主要發病機制在于胃幽門括約肌松緊壓力下降，導致膽汁逆流至胃內，刺激胃黏膜發生充血、水腫、糜爛、不典型增生等病理改變[1]。原發性膽汁反流性胃炎患者可在進食中出現胃痛、胃脹、嘔吐、反酸、噯氣、嘈雜、燒心等。針對該疾病臨床藥物選擇以結合膽酸，促進蠕動，保護黏膜為原則，雖見效明顯，但部分患者停藥后癥狀反復，造成患者治療信心下降，情緒焦慮進一步加重癥狀，影響患者的生活與工作[2]。為了避免該病頻繁復發，提高療效，可囑患者規律接受藥物治療的同時應糾正不良習慣，避免飯后即躺，攝入過量咖啡因，調整飲食結構，進食細嚼慢咽，堅持科學運動。近年來，運用祖國傳統醫學將辨病與辨證結合治療膽汁反流性胃炎取得不錯的臨床反響[3]?；诖?，本研究探討黃連溫膽湯加減聯合三聯療法治療濕熱中阻證膽汁反流性胃炎的臨床療效，為臨床推廣以中西醫結合模式治療該病提供依據，以期提高該病臨床療效，降低遠期復發率。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本研究以2022年1月至2023年1月就診于我院消化內鏡室經電子胃鏡檢查后明確原發性膽汁反流性胃炎的患者共80例，隨機分為對照組、試驗組。對照組年齡23～61歲，平均（37.73±6.33）歲；病程4～15個月，平均（10.54±3.08）個月；男性16例，女性24例。試驗組年齡22～62歲，平均（38.05±6.46）歲；病程4～16個月，平均（10.93±3.2b個月；男性15例，女性25例。經比較，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2017年中華醫師會消化病學分布頒布的關于《中國慢性胃炎共識意見》[4]。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]、《慢性胃炎中醫診療共識（2017）》[6]，擬定原發性膽汁反流性食管炎病濕熱中阻證診斷標準。

1.3 納入與排除標準、脫落標準

1.3.1 納入標準 符合中醫、西醫診斷標準；年齡18～70歲；首次接受規范臨床藥物治療；近3個月內未服用影響該研究得藥物；明確對次研究相關藥品無過敏史；患者知情自愿參與本次研究。

1.3.2 排除標準 經電子胃鏡發現合并消化道其他疾病如反流性食管炎、十二指腸潰瘍、消化道梗阻等；明確既往胃大部切除術或膽囊切除術病史；罹患惡性腫瘤；存在心、腦、腎重要器官基礎疾??；存在該研究使用的藥物禁忌證；無法進行正常語言溝通患者。

1.3.3 脫落標準 醫從性差未尊醫囑；無法耐受藥物不良反應；在治療期間合并其他疾病治療。

1.4 方法 對照組采用三聯療法，具體藥物如下：以鋁碳酸鎂咀嚼片，餐后1～2 h嚼服，每日3次；奧美拉唑 20 mg餐前口服，每日1次；莫沙必利5 mg餐前口服，每日3次，療程4周。試驗組在三聯療法基礎上加予黃連溫膽湯加減，基礎方如下：黃連6 g，竹茹9 g、半夏9 g、陳皮9 g、茯苓12 g、枳實9 g、生姜6 g、甘草3 g、大棗3顆。若口黏、口苦明顯者去大棗加藿香12 g、佩蘭9 g；若納呆、食少明顯者加神曲9 g、萊菔子12 g；若胃脘痞滿明顯者加厚樸12 g、木香9 g；若熱重于濕者加黃芩6 g、焦山梔9 g；若濕重于熱加用白術12 g、白扁豆9 g；反酸、燒心嚴重者加瓦楞子12g、吳茱萸3g；大便黏膩不成形者加薏苡仁15 g、芡實12 g。我院中藥房代煎，早晚飯后溫服，每次150 mL，療程4周。囑患者中西藥服用間隔30 min。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]證候積分為標準，以胃脘不適（痞滿或燒灼或疼痛）、口苦臭黏膩、大便黏滯為主癥分別進行賦值，無、輕、中、重分別對應0、2、4、6分；以困重乏力、早飽納呆、嘈雜反酸、惡心泛嘔為次癥分別進行賦值，無、輕、中、重分別對應0、1、2、3分。

1.5.2 胃鏡療效評估 參考《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見》[7]經胃鏡評估患者胃黏膜紅斑、糜爛、出血、腺體萎縮、膽汁反流、腸上皮化生結節情況。

1.5.3 臨床療效評估 參考《中國慢性胃炎共識意見（2017年）》[4]及《慢性胃炎中醫診療專家共識意見（2017）》[6]，以臨床癥狀及胃鏡療效為判斷標準。臨床癥狀完全或基本緩解，胃鏡檢下胃黏膜光滑，未見膽汁認為治愈；臨床表現明顯改善，胃鏡提示胃黏膜稍粗糙，少許膽汁附著認為顯效；臨床癥狀稍緩解，胃鏡可見膽汁淤積附著黏膜，黏膜壁欠光滑認為有效；臨床表現未改善，胃鏡見黃色膽汁持續反流，黏膜壁粗糙可伴有糜爛、萎縮、化生認為無效。

1.6 統計學方法 運用SPSS 23.0軟件統計分析觀察指標，采用表示計量資料，指標符合正態分布，運用配對樣本t檢驗進行組內比較，運用獨立樣本t檢驗進行組間比較。采用n（%）表示計數資料，運用χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后主癥、次癥中醫證候積分比較 兩組患者治療前主癥、次癥積分差異無統計學意義（P＞0.05）。組內治療前后比較，兩組患者證候積分均明顯降低，證候嚴重程度明顯緩解（P＜0.05）；治療后組間比較，試驗組主癥、次癥積分均低于對照組，證候緩解明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組的患者治療前后主癥中醫證候積分比較（）

表1 兩組的患者治療前后主癥中醫證候積分比較（）

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05。

表2 兩組的患者治療前后次癥中醫證候積分比較（）

表2 兩組的患者治療前后次癥中醫證候積分比較（）

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05。

2.2 兩組的患者胃鏡療效比較 治療后試驗組腺體萎縮、膽汁反流改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；紅斑、糜爛、腸上皮化生改善情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者胃鏡療效比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床總有效率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

膽汁由肝細胞分泌并貯存于膽囊中，經膽總管排至十二指腸，與胰液、腸液共同發揮化學消化脂肪、蛋白質的作用。排除手術因素，當胃-幽門-十二指腸蠕動紊亂，胃幽門括約肌松弛，十二指腸中消化液逆向運動流入胃內，此時堿性的消化液作為損傷因子溶解胃黏膜磷脂層和膽固醇，改變胃內酸性緩解，減弱黏膜屏障功能，導致胃黏膜發生慢性炎性反應，形成原發性膽汁反流性胃炎。膽汁反流與胃酸結合，使胃內呈低酸環境有利于腸道菌增殖，代謝產物亞硝胺可能引起黏膜癌變[8]?，F代醫學提倡非藥物治療側重以個體化方案進行飲食、生活指導，藥物治療則從病因入手兼以對癥處理、保護黏膜，臨床治療抗反流見效快，但不良事件發生率、復發率均較高[9]。相較之下，祖國傳統醫學將辨證與辨病、微觀胃鏡與宏觀望診相結合，在治療該病方面實現個體化治療更具備優勢。

該病中醫病名尚無定論，根據證候歸屬于“嘈雜”“胃痛”范疇，病機在于脾弱胃虛，氣機壅滯，失于通和，膽液隨胃氣上逆[10-11]。脾主升運化水谷，胃主降受納腐熟，維持中焦氣機升降，參與津液輸布、水液轉輸。不良生活習慣如煙酒無度、濃茶咖啡、過食過飽、高脂飲食、生冷食品都在耗傷后天之本，脾失升清胃不和降，體內生濕郁滯化熱，濕熱互結停于中焦，故可見中焦濕熱證。本研究選用黃連溫膽湯加減，君藥半夏入脾胃經，味辛性溫，善燥中焦痰濕，調胃絡氣機通和；臣藥竹茹歸膽胃經，膽胃相通，甘微寒與苦寒黃連共奏清熱降逆止嘔之效；枳實、陳皮、茯苓均為佐藥，佐以調暢中焦氣機，助脾胃之氣，氣機暢達濕氣自除；黃連善清上、中焦濕熱火毒。甘草除調和諸藥性味外與生姜、大棗以奏厚脾胃之功。全方清熱、除濕、降逆、補益，可謂標本兼顧，清補兼施。

本研究結果顯示，兩組患者臨床總有效率，胃鏡紅斑、糜爛、腸上皮化生改善情況差異均無統計學意義（P＞0.05），但試驗組膽汁反流改善情況明顯優于對照組（P＜0.05）。因膽汁逆流得到有效控制，故黏膜的炎性反應顯著減弱，臨床表現得以緩解，這也可以解釋本次研究經治療后試驗組患者的中醫證候、胃鏡復查膽汁反流、腺體萎縮改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。不少學者認為中醫藥在治療該病中可以發揮其優勢。如王長偉[12]以肝胃不和型膽汁反流性胃炎為研究對象，將調暢氣機藥方與常規抗反流西藥聯合運用臨床，與單純西藥組進行比較后得出中西醫療法在緩解臨床癥狀、改善焦慮情緒、降低復發率等方面更具優勢的結論。

本研究試驗組能更有效抗膽汁反流、阻止黏膜下腺體萎縮病變；經臨床癥狀評估而論，試驗組能更明顯改善癥狀、提高生活質量。試驗組與對照組臨床總有效率比較差異雖無統計學意義，暫不能排除受地域局限、小樣本量、隨訪時長等方面的影響。后續若條件允許還可擴大觀察對象地域范圍展開多中心研究、深入分子水平研究其發病、治療機制，亦可將該病的不同證型進行亞組分析，為臨床診療工作提供更多的參考。

綜上而言，黃連溫膽湯加減聯合三聯療法治療濕熱中阻證原發性膽汁反流性胃炎雖不能提高有效率，但可以有效改善臨床癥狀，對抗膽汁反流，減少黏膜炎癥，療效滿意。