連續動態隨訪護理模式在老年高血壓中的干預價值

蔣惠鳳

（廈門市翔安區新店街道社區衛生服務中心，福建 廈門 361102）

高血壓是老年人常見的慢性疾病之一，早期發病缺乏特異性癥狀，因環境、遺傳等因素相互作用所致，發病機制復雜，且尚無徹底治愈療法，只能通過藥物控制血壓[1]。在長期治療中，高血壓患者還需健康飲食、合理運動、規范用藥，確保血壓維持正常水平。若自我護理能力較差，對高血壓認知不夠深入，健康意識薄弱，可出現用藥不規范、飲食不健康等行為[2]。故需加強患者隨訪護理，增強其自我效能，提高自我護理能力，保證高血壓治療效果。常規隨訪護理主要通過電話、上門隨訪等途徑對患者進行健康指導和評估，且隨訪間隔時間較長，無法實時動態了解患者的治療效果，也難以幫助患者鞏固疾病相關知識[3]。連續動態隨訪護理模式是以個人健康為中心的護理模式，將醫院、社區、家庭集為一體，持續為患者提供身體保健、康復和疾病預防的護理服務，能實時了解患者的健康狀態和護理需求，實現全方位的服務，突破時間、空間的局限性[4]，可彌補常規隨訪護理的不足。本研究嘗試將連續動態隨訪護理模式應用于老年高血壓患者隨訪中，分析該護理模式的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2021年3月至2023年3月于廈門市翔安區新店中心衛生院進行診治的老年高血壓患者。納入標準：符合高血壓診斷標準[5]；年齡≥60歲；積極參與隨訪；意識清楚。排除標準：合并神經系統疾?。缓喜⒛X梗死、心肌梗死；繼發性高血壓；有藥物過敏史；合并惡性腫瘤；伴酮癥酸中毒；中途退出研究或同時參與多項研究。所有患者及家屬均已簽署知情同意書，本研究已通過廈門市翔安區新店中心衛生院醫學倫理委員會批準。

1.2 分組和護理方法 將入組患者隨機分為對照組和研究組。對照組實施常規護理：出院時，發放《高血壓健康管理手冊》，指導患者根據手冊要求規范飲食、運動、用藥、血壓監測。每個月電話隨訪1～2次，詢問患者癥狀，記錄其每個月的血壓、血糖水平和體質量，每3個月上門隨訪1次，指導患者遵醫用藥，對其進行健康教育，評估其自我護理能力，針對性提供建議。若在隨訪期間患者出現不適癥狀或治療不規范情況，提醒其到院完善尿常規檢查、血壓評測，及時發現高血壓腎損害、心腦血管疾病等并發癥。

研究組實施連續動態隨訪護理：①成立連續動態隨訪護理小組：由醫院?？漆t師、護士和社區衛生服務中心醫護人員共同成立連續動態隨訪護理小組。小組成員加強高血壓相關知識的學習和護理技能的培訓，查閱相關資料，共同討論和制訂“連續動態隨訪”護理內容，并合理分工。②建立健康電子檔案及微信群：出院時，詢問患者病情、治療方案、聯系方式、家庭住址等個人信息，建立電子檔案，制訂個體化用藥計劃。建立微信群，邀請患者及其家屬進群，以開展隨訪護理，同時指導家屬做好監督。③連續動態健康宣教：社區醫護人員每個月開展1次社區高血壓健康宣教活動，并聯合醫院專家開辦講座，在微信群通知患者及其家屬參加活動，為患者解答對疾病和用藥的疑問。每日在微信群發送高血壓相關知識宣教視頻，每周五20：00在微信群開展問卷調查，了解患者高血壓相關知識認知水平。對于疾病相關內容缺乏全面了解的患者，給予一對一健康指導。④連續動態心理護理：采用相關心理情緒評估量表評價患者心理健康狀態，針對負性情緒，實施心理疏導。每周二在微信群開展心理咨詢活動，詢問患者心理狀態、不良情緒產生原因，指導其采取正確的方法調節心理情緒。⑤連續動態運動指導：要求患者開啟微信運動，指導患者每日慢跑30 min，或步行50 min，每日監測其微信運動步數。⑥家庭自我血壓監測：指導患者采用家用血壓計測量血壓，記錄每日自測的血壓值，并拍照發至微信群里，便于醫師調整用藥方案。⑦個體化健康飲食干預：在微信群發送高血壓飲食注意事項和飲食方案，指導患者減少鹽攝入量，戒煙戒酒，增加飲水量，為患者提供抗高血壓飲食食譜，并拍照記錄每日三餐，發至微信群。⑧連續動態用藥指導：?？漆t師向患者詳細介紹不同降壓藥物作用、效果、不良反應，告知隨意更換用藥劑量和用藥時間所帶來的危害，并舉例說明，增強其遵醫用藥意識。根據患者的血壓監測結果，調整用藥時間和劑量，并解釋調整用藥時間的原因和作用，使其意識到用藥時間的重要性，堅持按時用藥。

1.3 觀察指標 于護理前、護理3個月評估兩組患者的以下指標：①疾病認知水平：采用醫院自制的《高血壓疾病相關知識認知調查問卷》，問卷共25個題目，每個題目1～4分，總分100分，評分越高，認知水平越高。②自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES），每個項目1～4分，總分10～40分，評分越高，自我效能感越強。③自我護理能力：采用高血壓患者自我管理行為測評量表（HPSMBRS），包括用藥管理、飲食管理、病情監測、運動管理、情緒管理、工作與休息管理，總分33～165分，評分越高，自我護理能力越強[6]。④血壓：采用血壓檢測儀測定舒張壓、收縮壓水平。⑤健康素養：采用慢性病患者健康素養量表（HELMS），主要涉及交流互動能力、改善健康意識、信息獲取能力等維度，共24項，每項計分1～5分，總分24～120分，評分越高，健康素養水平越高[7]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件統計數據。計數資料以構成比（%）表示，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較分別行χ2、t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入92例高血壓患者，兩組各46例。對照組中，年齡：60～85歲，平均（71.12±4.71）歲；性別：男26例，女20例；病程：2～15年，平均（7.24±2.56）年。研究組中，年齡：60～83歲，平均（70.48±4.88）歲；性別：男28例，女18例；病程：1～15年，平均（7.36±2.33）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義。

2.2 兩組觀察指標比較 護理前，兩組觀察指標比較，差異均無統計學意義。護理后，相比較對照組，研究組疾病認知水平、自我效能感、自我護理能力評分較高，舒張壓、收縮壓水平較低，健康素養評分較高，差異均有統計學意義。見表1。

表1 兩組觀察指標比較

3 討論

老年人身體功能減退，血壓波動劇烈，容易誘發心腦血管疾病，需加強血壓水平的控制，堅持服用降壓藥，規律鍛煉，健康飲食，調節情緒，但老年患者對疾病和用藥的認知水平較低，治療依從性和自我護理能力較差，可影響血壓控制效果，降低健康水平，形成惡性循環[8]。對此，臨床主要通過對老年高血壓患者進行隨訪護理指導，定期監督其遵醫囑用藥，并養成健康生活習慣。但常規隨訪護理受到人力、時間、空間的限制，不能持續提供健康指導和管理，故護理效果欠佳。

連續動態隨訪護理模式是將院內護理延續至院外，對患者進行持續性干預，從心理、生理、社會、精神等方面提供護理服務，改善其健康狀態，在一定程度上可提高隨訪護理質量[9]。本研究將連續動態隨訪護理模式應用于老年高血壓護理中，結果顯示，護理后連續動態隨訪護理患者的疾病認知水平、自我效能感、自我護理能力評分顯著提升，且提升幅度大于常規護理患者。侯曉莉等[10]報道，通過對老年高血壓患者實施線上健康教育和生活指導，持續灌輸相關知識，可以改變患者自我效能感和健康行為。連續動態隨訪護理模式則借助微信平臺開展健康宣教活動，幫助老年患者不斷學習和記憶高血壓相關知識，實現系統性、持續性學習，有利于鞏固對知識的記憶，避免老年患者健忘而出現錯誤認知，提升疾病認知水平，進而增強其健康意識和激發自我保健動機。在健康知識和信息支持下，可充分調動患者主觀能動性，提高自我效能，根據醫護人員的指導，規范用藥、合理飲食、規律運動，提高自我護理能力[11]。本研究對老年高血壓患者實施連續動態隨訪護理干預后，其舒張壓、收縮壓水平低于常規護理患者，表明連續動態隨訪護理可保證患者血壓控制效果。分析原因，連續動態隨訪護理通過結合患者機體生理狀況、用藥情況、心理狀態、飲食習慣、運動習慣等方面，制訂全面的個體化護理方案，選擇最佳的用藥時間，并減少不良飲食、負性情緒、缺乏運動等因素對血壓控制的干擾，從而促進高血壓治療效果[12]。通過增強患者健康意識和行為，提升自我護理能力，積極控制血壓，對提升健康素養具有積極意義。本研究通過對老年高血壓患者實施連續動態隨訪護理干預后，其健康素養水平顯著提升，護理后的健康素養評分高于常規隨訪護理患者。由此可見，連續動態隨訪護理模式可顯著改善患者健康狀態。究其原因，連續動態隨訪護理通過實時動態訪視和管理，可增強患者對自身疾病的重視程度，并解決其因缺乏認知和自我護理能力較差的問題，在隨訪階段，動態監督和評估患者血壓水平、健康狀態，盡早識別和解決患者居家期間存在的隱患，將患者健康作為護理重心，保證護理的延續性、針對性和全面性，使其養成健康生活習慣，有效控制血壓，減少疾病對身體功能的影響，最終實現健康素養水平提升。

綜上所述，連續動態隨訪護理可通過提高患者的疾病認知水平，增強自我效能，提升自我護理能力，促進血壓控制效果，有效改善老年高血壓患者的健康狀態。