強監管，5年追回醫保金835億元

暢婉潔　徐英子

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

“今年上半年，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構39萬家，處理違法違規機構16萬家，追回醫保相關資金63.4億元。2018年以來累計追回835億元。”在9月22日召開的例行新聞發布會上，國家醫保局基金監管司副司長顧榮說。

多管齊下

據了解，今年8月，2023年度國家醫保基金飛行檢查正式開始。今年的國家飛檢將覆蓋全國31個省區市和新疆生產建設兵團，聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復3個群眾反映問題比較集中的領域。同時，首次將定點零售藥店納入檢查對象。

截至目前，國家醫保局已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個省區市開展飛檢工作。不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫療機構、30家醫保經辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關資金2.1億元。

據顧榮介紹，國家醫保局連續5年聯合公安、衛健部門開展打擊欺詐騙保專項整治，今年檢察機關和財政部門也加入進來，聯動懲戒優勢更加凸顯。今年的專項整治聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材，聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，力爭做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為、規范若干專項領域。

大數據監管是應對日益復雜監管形勢、有效破解監管難題、不斷提升監管效率和精準打擊能力的重要舉措。在去年工作的基礎上，國家醫保局今年在全國選取11個省區市和53個統籌區開展醫保反欺詐大數據應用監管試點，鼓勵各級醫保部門創新運用大數據、人工智能等新技術，逐步構建起嚴密有力的大數據監管體系。同時，進一步積極推進智能審核和監控工作，力爭盡快實現智能監管子系統在所有統籌地區全覆蓋，形成全國智能監控“一張網”。今年上半年，全國智能審核和監控拒付、追回醫保資金9.8億元。

今年上半年，全國醫保部門收到舉報投訴2137件，通過辦理群眾舉報，追回醫保基金4233萬元，并處行政處罰765萬元。同時，國家醫保局曝光臺及微信公眾號公開曝光欺詐騙保典型案例40起，涉及違規資金超6000萬元。

圍繞異地就醫、DRG/DIP支付方式改革、門診共濟保障改革等新形勢新任務，深入研究針對性的監管方式，著力破解各類監管挑戰難題。同時，加快研究起草《醫療保障基金使用監督管理條例》實施細則，不斷提升監管專業化、規范化、法治化水平。

“下一步國家醫保局將繼續加大醫保基金監管力度，持續構建全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，堅決守護好人民群眾的看病錢、救命錢。”顧榮說。

減輕群眾就醫負擔

據國家醫保局辦公室副主任付超奇介紹，2023年1月至8月，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入20923.33億元。其中職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入14738.06億元。基本醫療保險基金（含生育保險）總支出17864.77億元，職工基本醫療保險基金（含生育保險）支出11257.30億元。

付超奇還介紹說，國家醫保局著力破解制約醫保高質量發展的深層次問題，特別是重點解決“群眾享受普通門診統籌報銷待遇不便捷”問題，推動報銷定點零售藥店門診購藥費用。

截至8月，全國99%的職工醫保統籌地區建立普通門診統籌待遇，32.09萬家定點醫療機構開通普通門診統籌結算服務，累計結算13.14億人次，結算醫保基金1240.24億元；25個省份的約14.14萬家定點零售藥店開通了門診統籌報銷服務，累計結算1.74億人次，結算醫保基金69.36億元。

為了減輕群眾就醫負擔，國家也在持續推動國家醫保談判以及國家集采。

談及藥品集采落地情況，國家醫保局價格招采司副司長王國棟介紹說，第八批國家組織藥品集采中選結果已于7月在全國落地實施。此次集采共有39種藥品采購成功，平均降價56%，按約定采購量測算，預計每年可節約費用167億元。截至目前，國家集采藥品數累計已達到333種。

據介紹，國家醫保局近期正在開展第九批國家組織藥品集采工作，預計采購40余個品種的藥品，涵蓋高血壓、糖尿病、腫瘤、胃腸道疾病、抗感染、心腦血管疾病等多個領域。第四批的國家組織高值耗材集采目前也正在開展，重點采購人工晶體和運動醫學兩種高值醫用耗材。“下一步，集采將持續擴大擴面，堅持上下聯動，推進國家集采精細化管理。”王國棟說。

浙江金華，中心醫院門診大廳新設立的醫保駐院服務站前，工作人員在給就醫群眾辦理醫保服務。圖/CFP

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，今年3月至8月，346種協議期內談判藥品已為患者減負1097億元。

在介紹醫保藥品目錄實施情況時，黃心宇表示，2023年1月，國家醫保局印發了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》，并于3月1日正式實施。2022年版醫保藥品目錄新增111種藥品，涉及腫瘤、免疫、罕見病、抗感染等多個治療領域，其中奧雷巴替尼、賽沃替尼、利司撲蘭等91種藥品以談判準入的方式新增進入目錄，協議期內的醫保談判藥品合計達到346種。

黃心宇說，到今年8月底，全國已有23.4萬家定點醫藥機構配備了協議期內的談判藥品，其中定點醫療機構6.5萬家、定點零售藥店16.9萬家，91個去年新增的談判藥已在5.5萬家定點醫藥機構配備。

2023年3月至8月，346個協議期內談判藥品累計報銷1.23億人次，醫保基金支出491.7億元，平均實際報銷比例為69.7%。疊加降價和醫保報銷雙重因素，3月至8月的半年時間，346種談判藥品已為患者減負1097億元。

談及2023年的醫保目錄調整工作，黃心宇表示，7月1日，國家醫保局正式啟動申報工作，本月初在國家醫保局官網公布了通過形式審查的申報藥品名單，包括224個目錄外藥品、164個目錄內藥品，共計388個藥品通過了形式審查。“我們將按計劃開展評審、測算和談判等工作，預計于12月初公布今年目錄調整結果，從明年1月1日起執行新版目錄”。