術(shù)前GNRI預(yù)測(cè)老年胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的價(jià)值

高靈花，陳穎，沈金花，俞華

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科，上海 200040；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院危重癥室，上海 200040；

3.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院胰腺外科，上海 200070

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)為治療胰腺癌或壺腹周圍癌的有效方式，其發(fā)展及優(yōu)化已有100 多年歷史[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與圍術(shù)期護(hù)理方式的改進(jìn)，現(xiàn)階段PD術(shù)患者術(shù)后死亡率不超過5%，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)30%～50%[2]。患者PD 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥對(duì)療效、預(yù)后等均造成巨大影響，因此分析PD 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素并探究有效預(yù)測(cè)手段對(duì)改善患者預(yù)后及臨床結(jié)局至關(guān)重要。相關(guān)研究表明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較一般患者高、生存率低[3]，且老年患者基礎(chǔ)疾病較多，身體機(jī)能退化，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率達(dá)50%以上[4]，因此有必要在術(shù)前評(píng)價(jià)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。然而目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)為評(píng)價(jià)外科患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方式之一[5]，其在老年P(guān)D術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值如何尚待探究。基于此，本研究將對(duì)術(shù)前GNRI 在老年P(guān)D 術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行探究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年5 月至2021年5月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的93例行老年P(guān)D術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)前臨床診斷及術(shù)后病理確診為壺腹周圍癌或胰腺癌且行PD術(shù)者；(2)術(shù)前行CT、超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)術(shù)前未患其他嚴(yán)重器官疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤種植性轉(zhuǎn)移或侵犯周圍臟器未行根治治療者；(2)合并有嚴(yán)重的心理功能障礙者。93例患者中男性60例，女性33例；年齡66～73歲，平均(69.47±1.79)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mess index，ΒMI)20～25 kg/m2，平均(22.46±1.03)kg/m2；高血壓史47 例；糖尿病史48 例。根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分組，其中57例術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥患者納入對(duì)照組，36例發(fā)生并發(fā)癥患者納入并發(fā)癥組。并發(fā)癥組患者術(shù)后出血9 例，胰漏17 例，膽漏5 例，胃排空延遲10 例，手術(shù)部位感染14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PD術(shù)后并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)[6](1)PD術(shù)后出血：根據(jù)術(shù)后發(fā)生時(shí)間分為早期出血(術(shù)后1 d內(nèi))與晚期出血(術(shù)后1 d以上)，根據(jù)出血發(fā)生位置可分為腹腔出血(腔外出血)與消化道出血(腔內(nèi)出血)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為輕度(Hb 下降＜3 g/dL，伴或不伴有血壓下降、心率加快等癥狀)與重度(Hb下降＞3 g/dL并伴有相關(guān)臨床癥狀需進(jìn)行干預(yù))。(2)PD術(shù)后胰漏：術(shù)后3 d及以后腹腔引流液淀粉酶含量＞血清淀粉酶上限的3 倍，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。(3)PD術(shù)后膽漏：①術(shù)后出現(xiàn)腹膜刺激體征以及腹痛、發(fā)熱等癥狀；②腹腔引流管可見膽汁樣液體流出，影像學(xué)檢查可見腹腔液體積聚并伴有相應(yīng)臨床癥狀；③引流液中膽紅素濃度超過同時(shí)期膽紅素值的3 倍。(4)PD 術(shù)后胃排空延遲：①需再次留置胃管；②排除機(jī)械性胃腸梗阻情況下術(shù)后1 周仍不能食用固體食物；③術(shù)后留置胃管時(shí)間＞3 d。(5)手術(shù)部位感染：主要包括器官(或腔隙)感染、表淺手術(shù)(或深部)切口感染，其中器官(或腔隙)感染。①經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)或二次手術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)感染；②穿刺或引流液為膿液；③經(jīng)醫(yī)師確診。(6)表淺手術(shù)切口感染：①出現(xiàn)膿性分泌物或紅腫熱痛；②經(jīng)醫(yī)師確診。(7)深部切口感染：①抽出膿液(穿刺或引流時(shí))；②經(jīng)影像學(xué)、組織學(xué)或二次手術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)感染；③自然開裂或醫(yī)師打開切口發(fā)現(xiàn)膿性分泌物并伴有發(fā)熱；④經(jīng)醫(yī)師確診。

1.2.2 臨床資料收集 收集所有患者的一般資料、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果、術(shù)中情況，其中一般資料包括年齡、性別、ΒMI、基礎(chǔ)疾病：高血壓、糖尿病、腹部手術(shù)史，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括Hb、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白(HSA)，術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.2.3 術(shù)前GNRI 測(cè)定 術(shù)前測(cè)量患者GNRI[7]，GNRI=HSA×1.489+(體質(zhì)量/理想體質(zhì)量)×41.7，理想體質(zhì)量：男性=身高－100－[(身高－150)/4]，女性=身高－100－[(身高－150)/2.5]，其中HSA單位為g/L，身高單位為cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間及組內(nèi)計(jì)量資料分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析法分析老年P(guān)D 術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采用受試者工作曲線(ROC)分析術(shù)前GNRI對(duì)老年P(guān)D術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積(AUC)比較采用Z檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 并發(fā)癥組患者的ΒMI明顯低于對(duì)照組，有糖尿病史患者占比明顯多于對(duì)照組，HSA 水平明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，GNRI明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其余一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),]

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2.2 老年P(guān)D術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的因素 以老年P(guān)D 術(shù)患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥(是=1，否=0)為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類變量及連續(xù)變量：糖尿病史(有=1，無(wú)=0)、ΒMI(連續(xù)變量)、HAS(連續(xù)變量)、手術(shù)時(shí)間(連續(xù)變量)、GNRI(連續(xù)變量)納入多因素Logistic 回歸分析中，結(jié)果顯示，僅GNRI 為老年P(guān)D患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 老年P(guān)D術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of complications in elderly patients after PD

2.3 GNRI 對(duì)老年P(guān)D 患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值 經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，GNRI預(yù)測(cè)老年P(guān)D患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的AUC值(95%CI)、約登指數(shù)、臨界值、敏感度、特異度分別為0.702(0.598～0.792)、0.338、92.84、58.33%與75.44%(Z=3.559，P＜0.001)。GNRI預(yù)測(cè)老年P(guān)D患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線見圖1。

圖1 GNRI預(yù)測(cè)老年P(guān)D患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的ROCFigure 1 ROC of GNRI for predicting complications in elderly patients after PD

3 討論

臨床常采用PD 對(duì)壺腹周圍癌及胰腺癌進(jìn)行治療，但因其存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大等局限性，逐漸成為腹部外科手術(shù)研究的難點(diǎn)[8]。現(xiàn)階段PD 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示接近75%的患者年齡＞60 歲，且存在50%以上的患者年齡＞70 歲，故可認(rèn)為高齡為PD 的危險(xiǎn)因素[9]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與圍術(shù)期護(hù)理措施的不斷改善，越來越多的老年患者開始接受PD并獲得顯著療效。但隨著年齡的不斷增加，人體器官功能衰退以及免疫功能下降[10-11]，在手術(shù)刺激以及嚴(yán)重疾病的影響下老年患者在術(shù)后易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者器官衰竭甚至死亡[12]。

疾病導(dǎo)致的免疫及消化功能受損[13]，降低了人體對(duì)手術(shù)與疾病的抵抗力進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展，而隨著醫(yī)學(xué)水平與醫(yī)患意識(shí)的不斷提高，患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸受到臨床重視，因此及時(shí)監(jiān)測(cè)與干預(yù)可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在一定程度減少并發(fā)癥發(fā)生情況。然而臨床選擇何種檢查方法對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行鑒別尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，李響等[14]探究NRI 對(duì)心臟移植手術(shù)患者結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示術(shù)前NRI對(duì)心臟移植手術(shù)患者感染與非感染并發(fā)癥具有一定預(yù)測(cè)作用。GNRI 由營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index，NRI)演化而來[15]，于2005 年被提出[16]，為一種新型營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，可通過多方面綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)且GNRI 可通過患者病理資料進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的評(píng)估且不受主觀因素影響[17]。其對(duì)于患者并發(fā)癥發(fā)生與否的預(yù)測(cè)效果如何尚待探究，故本研究對(duì)GNRI 對(duì)老年P(guān)D 患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：93例患者中，共36例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中胰漏17 例，膽漏5 例，胃排空延遲10 例，術(shù)后出血9 例，手術(shù)部位感染14 例，表明老年P(guān)D 術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為38.71%且以胰漏、手術(shù)部位感染最為常見，臨床應(yīng)引起重視。單因素分析結(jié)果顯示：兩組ΒMI、糖尿病史、HSA、手術(shù)時(shí)間以及GNRI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示糖尿病史、HSA等可能對(duì)老年患者PD術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥造成影響。究其原因：糖尿病史：合并糖尿病患者由于手術(shù)創(chuàng)傷使血糖狀態(tài)進(jìn)一步惡化進(jìn)而導(dǎo)致不良結(jié)局[18]。HSA 降低主要由于相關(guān)炎癥因子誘導(dǎo)血管通透性增加，相關(guān)白介素誘導(dǎo)HSA 合成抑制，因此當(dāng)機(jī)體處于感染急性期，HSA水平降低機(jī)體免疫應(yīng)答水平受損進(jìn)而反映免疫抑制及炎癥水平，提示HSA水平與癌癥患者預(yù)后相關(guān)[19]。而Logistic 回歸分析結(jié)果顯示患者并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素即GNRI，其原因可能為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)如ΒMI、HSA 等較為單一，易導(dǎo)致結(jié)果存在偏頗[20]，而GNRI 不僅結(jié)合了常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)HSA 對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)比患者實(shí)際體質(zhì)量與理想體質(zhì)量[21-22]，具備動(dòng)態(tài)性與客觀性[23]，因此較單一ΒMI、HSA 水平檢測(cè)更為準(zhǔn)確、直觀。另本研究通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，其臨界值為92.84，即認(rèn)為GNRI≥92.84 則為高GNRI，反之則為低GNRI，表明當(dāng)患者GNRI＜92.84 時(shí)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。相關(guān)GNRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)即分為嚴(yán)重、中等、輕度、正常，依次對(duì)應(yīng)＜82 分、82～92 分、92～98 分、≥98 分[24]。本研究結(jié)果與該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相似，表明GNRI在老年患者PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生中具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，故可根據(jù)術(shù)前GNRI對(duì)老年P(guān)D術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于老年P(guān)D 術(shù)患者而言，GNRI 為其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床外科醫(yī)師可根據(jù)術(shù)前GNRI 對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)，減少老年P(guān)D術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。但由于本研究未對(duì)其他營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手段進(jìn)行探究且樣本量較少導(dǎo)致結(jié)果可能存在局限性，后續(xù)將通過對(duì)比其他營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段以及擴(kuò)大樣本量等方式對(duì)結(jié)果作進(jìn)一步探究。