可怕的超級細(xì)菌

文/夏鑫 邱昌翠（上海市第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科） 編輯/丙甲

什么是超級細(xì)菌

超級細(xì)菌的專業(yè)名稱叫做多重耐藥菌（multidrug resistant organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

相比普通疾病感染的細(xì)菌來說，多重耐藥菌可謂是超級細(xì)菌了。我們平時生病感染的普通細(xì)菌，基本上使用一種合適的抗生素就可以把它殺得片甲不留。而多重耐藥菌可不同，它們進(jìn)化出了強(qiáng)大的“銅墻鐵壁”，可以輕松防御三種及以上的普通抗生素。

這種多重耐藥細(xì)菌引起的感染一旦發(fā)生，可有效治療的藥物比較少，不僅會增加患者的痛苦，還會增加治療費，甚至增加病死率。同時，這種耐藥菌還需要更高級的抗菌藥甚至多種高級抗菌藥聯(lián)合使用才能將之殺滅。

多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。而近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要病原菌。

常見多重耐藥菌有哪些

危害患者健康的多重耐藥菌種類也有很多，主要是根據(jù)他們耐藥的種類進(jìn)行分類，常見的多重耐藥菌包括以下幾種：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）；

耐萬古霉素腸球菌（VRE）；

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌；

耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）；

耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）；

多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）；

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB）。

多重耐藥菌是如何產(chǎn)生的

抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是針對“細(xì)菌有而人或其他動植物沒有”的機(jī)制進(jìn)行殺傷，包括四大作用機(jī)理，即抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，增強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成以及抑制細(xì)菌核酸復(fù)制轉(zhuǎn)錄。

而多重耐藥菌經(jīng)過億萬年的演化，逐漸進(jìn)化出了一系列抵御普通抗生素作用的防御機(jī)制。

細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)為以下幾方面。

1.關(guān)門封城（膜孔蛋白改變或缺失）

某些抗生素需要進(jìn)入到細(xì)菌的體內(nèi)才能產(chǎn)生作用。而某些肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌會改變膜孔蛋白編碼基因，使得相應(yīng)的膜孔蛋白缺失或功能缺陷，導(dǎo)致碳青霉烯類抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，從而引起抗菌藥物耐藥。

2.一頓排泄（外排泵的過高表達(dá)）

就像人攝入毒素后會嘔吐、腹瀉一樣，細(xì)菌同樣也會排出體內(nèi)的有害物質(zhì)。一些細(xì)菌演化出了極其強(qiáng)大的排泄功能，例如銅綠假單胞菌和不動桿菌等革蘭陰性菌對 β-內(nèi)酰胺類耐藥、肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素耐藥就是外排泵高表達(dá)所致。

3.配備武器（水解酶、修飾酶的產(chǎn)生）

β-內(nèi)酰胺酶類抗生素的作用機(jī)制是能夠水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，使得抗菌藥物不能與青霉素結(jié)合蛋白有效結(jié)合，從而干擾細(xì)胞壁的合成。其中，碳青霉烯酶是最常見的β-內(nèi)酰胺酶之一，碳青霉烯酶的產(chǎn)生主要是利用腸桿菌目細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的機(jī)制。而氨基糖苷鈍化酶能與氨基糖苷類抗生素特定的氨基或羥基結(jié)合，從而導(dǎo)致這類抗生素發(fā)生鈍化而失效。

4.戴上面具（靶位點的改變）

青霉素結(jié)合蛋白的改變導(dǎo)致的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，超級細(xì)菌們改變了抗生素識別的靶位點，戴上面具隱藏起來，如 MRSA的產(chǎn)生及DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變引起喹諾酮類抗菌藥物耐藥。

5.銅墻鐵壁（生物膜的形成）

生物膜形成是細(xì)菌在抗菌藥物環(huán)境下存活的有效途徑，超級細(xì)菌們建起了一座座銅墻鐵壁，抵御抗生素的襲擊，例如鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，并造成廣泛的醫(yī)院感染，就與它較強(qiáng)的生物膜形成能力密切相關(guān)。

更為可怕的是，超級細(xì)菌們演化出的技能不僅可以通過垂直傳播隨著菌株的繁殖由親代傳給子代，還能通過水平傳播，將自己的“屠龍刀”通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等可移動元件使得耐藥基因可在不同菌種、不同菌屬、不同菌株間互相傳播，導(dǎo)致耐藥性的廣泛擴(kuò)散。

多重耐藥菌是如何傳播的

醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。多重耐藥菌感染的患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被多重耐藥菌污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸傳播是多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑。

咳嗽能使口咽部及呼吸道的多重耐藥菌通過飛沫傳播，空調(diào)出風(fēng)口被多重耐藥菌污染時可發(fā)生空氣傳播，其他產(chǎn)生飛沫或氣溶顆粒的操作也可導(dǎo)致多重耐藥菌傳播風(fēng)險增加。

多重耐藥菌的預(yù)防及關(guān)注點

1.加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施；特別要加大對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在 ICU 的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療、抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和技能培訓(xùn)。

2.強(qiáng)化預(yù)防與控制措施

醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用過的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。

對于感染多重耐藥菌的患者實施接觸隔離措施，盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。

與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

對患者實施診療護(hù)理操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。應(yīng)當(dāng)將多重耐藥菌感染患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者及其體液時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生操作。

出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

3.合理使用抗菌藥物

使用抗生素時應(yīng)該認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。

4.建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作，對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進(jìn)行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時開展主動篩查。提高臨床微生物實驗室的檢測能力，定期公布全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。