顯微鏡下精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張患者臨床療效及預后的影響

余兵　鄭津榮　陳川聰　林寅生　鄭玄同

【摘要】? 目的? ? 探討顯微鏡下精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張（VC）患者睪丸內動脈血流及預后影響。方法? ? 回顧性分析漳州市第三醫院2018年10月—2021年10月收治的96例精索靜脈曲張患者臨床資料，將行腹腔鏡手術治療的48例作為對照組，行顯微鏡下精索靜脈結扎術的48例患者作為觀察組，術前及術后5個月，對比2組患者睪丸內動脈血流參數及并發癥發生率，評估性功能、精子質量。結果? ? 治療前，2組患者睪丸內動脈血流參數對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，2組阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulsatility index，PI）均較治療前降低，觀察組鄶張末期流速（end diastolic velocity，EDV）較治療前提高，差異有統計學意義（P<0.05），但對照組EDV治療前后差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，治療后觀察組RI更低，EDV更高，差異有統計學意義（P<0.05）；2組治療后PI對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組性功能評分、精子活率及活動精子總數高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率6.25%低于對照組的27.08%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 行顯微鏡下精索靜脈結扎術可顯著改善患者睪丸內動脈血液流動速度，提高患者性功能及精子質量，且并發癥較少，效果顯著。

【關鍵詞】? 精索靜脈曲張； 顯微鏡； 結扎術； 性功能； 睪丸內動脈血流； 精子質量

The clinical effect and prognosis of VC patients with spermatic vein ligation under microscope

Yu Bing，Zheng Jinrong，Chen Chuancong，Lin Yinsheng，Zheng Xuantong. The Third Hospital of Zhangzhou，Zhangzhou，Fujian? ?363000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of microscopic spermatic vein ligation on the blood flow and prognosis of the internal testicular artery in patients with varicocele（VC）. Methods? ? A retrospective analysis was made of 96 patients with varicocele who were treated in our hospital from October 2018 to October 2021， 48 patients who underwent laparoscopic surgery as the control group， and 48 patients who underwent microscopic spermatic vein ligation. As the observation group， the blood flow parameters of the testicular artery were compared between the two groups before and 5 months after the operation， and the sexual function， sperm quality and the incidence of complications were evaluated. Results? ? Before treatment， there was no significant difference in blood flow parameters of testicular artery between the two groups（P>0.05）. After treatment， RI and PI in the two groups were lower than those before treatment， and EDV in the observation group was higher than that before treatment （P<0.05）， but there was no significant change in EDV in the control group（P>0.05）. Compared with the control group， the RI of the observation group was lower and the EDV was higher， the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in PI between the two groups after treatment（P>0.05）. The total number of spermatozoa was higher than that in the control group， with a significant difference（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.25% lower than that in the control group， which was 27.08%， with a significant difference（P<0.05）. Conclusion? ? The spermatic vein ligation under the microscope can significantly improve the blood flow velocity of the internal testicular artery， improve the sexual function and sperm quality of the patient， and the complications are less and the effect is remarkable.

【Key Words】? Varicocele； Microscopy； Ligation； Sexual function； Blood flow in the testicular artery； Sperm quality

中圖分類號：R699.8? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）28-0010-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.004

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是臨床上常見的一種血管病變，主要是由于精索靜脈內血流阻力增加，或者其靜脈瓣功能障礙導致血液動力學發生改變，從而出現靜脈血管內蔓狀靜脈叢擴張[1]。患者多出現疼痛不適、進行性睪丸功能減退等癥狀，病情長期發展極易引起睪丸萎縮、陰囊水腫等并發癥，給患者生殖健康和性生活帶來極為不利的影響[2-3]。腹腔鏡手術治療該疾病可緩解患者癥狀，具有一定療效，但患者預后不良，仍有待進一步改善[4]。隨著顯微鏡技術的發展，顯微鏡下精索靜脈結扎術不斷被臨床推廣，此種手術方式對患者造成的創傷較小，安全性較高。臨床關于顯微鏡下精索靜脈結扎術對VC患者睪丸中的淋巴管、動脈等組織的保護作用研究相對較少，基于此，本研究特選取96例VC患者作為研究對象，進一步分析應用顯微鏡下精索靜脈結扎術治療對VC患者睪丸內動脈血流及預后影響，為臨床提供可靠性參考?，F報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取漳州市第三醫院2018年10月—2021年10月收治的96例VC患者（均為男性）為研究對象，將行腹腔鏡手術治療的48例患者作為對照組，另將行顯微鏡下精索靜脈結扎術的48例患者作為觀察組。對照組年齡24～40歲，平均年齡（32.00±3.12）歲；病程6個月～ 4年，平均（2.50±0.23）年；精索靜脈曲張Ⅱ度29例、Ⅲ度19例。觀察組年齡23～40歲，平均年齡（31.50±3.13）歲；病程7個月～ 4年，平均（2.51±0.22）年；精索靜脈曲張Ⅱ度30例、Ⅲ度18例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究項目已經醫院倫理管理委員會審批通過。納入標準：符合《EAU男性不育癥指南（2012年版）》[5]中的有關規定；符合左側精索靜脈曲張診斷標準；具有疼痛不適、進行性睪丸功能減退、陰囊墜脹等癥狀。排除標準：診斷為右側精索靜脈曲張、雙側精索靜脈曲張患者；合并局部、全身感染者；合并嚴重心、腦、血管疾病者；肝、腎功能不全者；由胡桃夾綜合征等因素導致的繼發性VC患者；具有精神類疾病者；臨床資料不全者。

1.2? ? 方法? ? 對照組的腹腔鏡下左側精索靜脈曲張結扎手術。氣管插管內全身麻醉，于患者臍下緣處做一小切口，將10 mm穿刺器置入，將內芯拔出，置入觀察鏡。在觀察鏡直視下，于麥氏點、左側髂骨上棘、臍部連線的中點處分別穿刺，置入5 mm、10 mm的Trocar，將血管鉗、電鉤置入Trocar內，之后于內環上方，找到曲張的左側精索靜脈，距離內環口的近端處，沿血管束方向，對腹膜縱行切開，將精索靜脈進行游離，保護伴隨動脈、輸精管，于精索靜脈近端處應用可吸收夾將靜脈夾閉、剪斷，觀察出血情況，將手術器械拔除，縫合切口。

觀察組行顯微鏡下左側精索靜脈結扎術。術前準備同對照組。硬膜外麻醉后，于左側腹股溝韌帶中點下方2 cm處向恥骨聯合方向，做一長度為2 cm的斜形切口，切開皮膚及皮下組織，闌尾鉗將精索提至切口處，橡膠片牽引固定，將曲張的精索外靜脈、提睪肌靜脈予以分離結扎離斷，縱行打開提睪肌層，于顯微鏡下游離并保護好伴行的輸精管、精索內動脈1～2支、淋巴管3～5支，對所有的精索內靜脈進行游離，并以1號絲線低位結扎。反復檢查，查無遺漏的靜脈分支，術區無活動性出血后縫合切口。

1.3? ? 觀察指標? ? 術前及術后5個月，對比2組患者睪丸內動脈血流參數，評估性功能、精子質量，比較并發癥發生率。（1）睪丸內動脈血流參數。于手術前及術后5個月應用超聲診斷儀對2組患者睪丸內動脈血流參數進行測定，并對比其阻力指數（RI）、舒張末期流速（ EDV）、搏動指數（PI）。（2）性功能判定標準。根據勃起功能國際問卷（IIEF-5）對患者性勃起功能障礙進行評估，分值0～25分，>21分為無勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，0～7分為重度勃起功能障礙[6]。（3）精液質量判定標準。于手術前及術后5個月檢測，檢測前患者禁欲3 d以上，收集精液并于30 min內送檢，對2組患者的精子活率、精子密度及活動精子總數進行測定并對比。（4）并發癥發生率=（附睪炎例數+鞘膜積液例數+陰囊水腫例數）/總例數×100%。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，行χ²檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組睪丸內動脈血流參數對比? ? 治療前，2組患者睪丸內動脈血流參數對比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，2組患者RI、PI均較治療前降低，觀察組的EDV較治療前提高，差異均有統計學意義（P<0.05），但對照組EDV治療前后差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，治療后觀察組RI更低，EDV更高，差異均有統計學意義（P<0.05）；2組治療后PI對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組性功能及精液質量對比? ? 治療前，2組患者性功能評分及精液質量差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，2組患者性功能評分及精液質量均優于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）；與對照組比較，治療后觀察組患者性功能評分、精子活率及活動精子總數更高，差異有統計學意義（P<0.05）；2組精子密度差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者并發癥發生率對比? ? 觀察組患者并發癥發生率為6.25%，低于對照組的27.08%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

精索靜脈曲張多與精索靜脈中活性氧、一氧化氮水平升高有關，血管內壓力增高、腎積水等原因也會引起此癥的發生，對患者睪丸微循環產生一定影響，精子發育不成熟，導致出現不育[7-8]?；颊叨喑霈F陰囊墜脹、疼痛、睪丸隱痛等癥狀，對患者身心健康造成極為不利的影響。腹腔鏡手術為治療此病的有效方法，可在一定程度上緩解患者癥狀，改善患者病情，但手術預后不佳，仍有待進一步探索。

于明杰等[9]研究提出，采用顯微鏡下精索靜脈結扎術治療可顯著改善患者精液質量，提高睪酮的濃度，臨床療效顯著。本研究通過回顧性分析發現，治療后，2組患者性功能評分、精子活率及活動精子總數均高于治療前，且與對照組比較，觀察組更高（P<0.05），與于明杰等[9]研究一致。本研究結果提示行腹腔鏡手術、顯微鏡下左側精索靜脈結扎術均可改善患者的精液質量，但2種手術相比，顯微鏡下左側精索靜脈結扎術治療效果更明顯。EDV可直接表現睪丸內動脈血液流動速度，RI、PI直接反映動脈血液流動過程中受到的阻力[10]。本研究數據顯示，2組患者治療后的PI均低于治療前（P<0.05），提示2種手術方式治療都可降低睪丸內動脈血液流動時所受阻力。但本研究還發現，與對照組比較，治療后觀察組RI更低，EDV更高（P<0.05），進一步表明行顯微鏡下精索靜脈結扎術可顯著降低睪丸內動脈血液流動時所受到的阻力，對患者睪丸內的血液循環具有明顯改善作用，從而有助于改善精液質量。分析其原因，顯微鏡下精索靜脈結扎術是在顯微鏡視野下，可更加清晰地分辨患者微小靜脈，從而對分支靜脈進行更有效、徹底地結扎，改善患者血液循環障礙，保證良好的生精微環境，提高患者精液的質量。孫文[11]的研究指出，顯微鏡下低位結扎術傷口較小、疼痛較輕，可有效促進VC患者的康復，保證良好的預后，且可提高患者精子質量。本研究數據顯示，治療后，觀察組患者并發癥發生率更低（P<0.05），說明顯微鏡下精索靜脈結扎術具有較高的安全性，與孫文[11]研究一致。分析其原因，于顯微鏡下進行手術，精索中動脈、靜脈、淋巴管充分暴露，便于找到、辨認發生曲張的精索靜脈，從而有效地游離其靜脈內筋膜中伴行的小動脈、淋巴管，僅對已曲張的靜脈進行有效結扎，避免出現誤扎情況，有效保護了精索內小動脈、淋巴管。顯微鏡下精索靜脈結扎并不進入患者腹腔，可避免術后出現睪丸炎、鞘膜積液等并發癥，保證良好的預后效果[12]。本研究還發現，治療后，2組患者IIEF-5評分均高于治療前，且觀察組顯著高于對照組（P<0.05），提示行腹腔鏡手術與顯微鏡下精索靜脈結扎術均可有效改善患者性功能，但顯微鏡下手術效果更明顯。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張，可顯著改善患者睪丸內動脈血液流動速度與生精環境，提升精子質量，提高性功能，且切口小、位置表淺、易操作，術后患者并發癥發生率較低，效果顯著，值得臨床推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2023-07-16）