瑞芬太尼在重癥膿毒血癥患者鎮痛　鎮靜治療中的效果研究

吳衍鈞

【摘要】? 目的? ? 探究應用瑞芬太尼對重癥膿毒血癥患者開展鎮痛、鎮靜治療的效果。方法? ? 從樂平市中醫醫院2020年12月—2022年5月收治的重癥膿毒血癥患者中選取80例作為研究樣本進行回顧性分析，將接受嗎啡鎮痛的40例患者列入對照組，將接受瑞芬太尼鎮痛的40例患者列入觀察組。比較2組患者鎮痛效果、鎮靜效果、血流動力學指標水平以及不良反應發生率。結果? ? 觀察組患者視覺模擬疼痛量表（visual analoguescore，VAS）評分低于對照組（P<0.05）。觀察組患者鎮靜時間、停藥后喚醒時間均明顯長于對照組（P<0.05）。觀察組患者收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）水平均高于對照組，呼吸頻率（respiration rate，RR）、心率（heart rate，HR）水平均低于對照組（P<0.05）。觀察組患者不良反應發生率明顯比對照組低（P<0.05）。結論? ? 對重癥膿毒血癥患者實施瑞芬太尼鎮痛鎮靜治療可以提高鎮痛、鎮靜效果，同時穩定患者的血流動力學水平，減少不良反應的發生，安全性較高。

【關鍵詞】? 瑞芬太尼； 鎮痛； 鎮靜； 重癥膿毒血癥； 血流動力學

中圖分類號：R459.7? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0044-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.015

重癥膿毒血癥是一種由感染引起的全身炎癥反應綜合征。該病主要由化膿性細菌入侵血液并隨著血液循環擴散至全身各器官組織，引起多器官功能衰竭、免疫功能下降、感染性休克，繼而危及患者生命健康[1]。細菌或病毒感染患者血液，并在血液中大量釋放毒素，引起血管擴張、血容量不足、血壓下降，形成微循環障礙，同時引發患者全身疼痛。為避免患者煩躁、疼痛癥狀影響治療效果，給予患者鎮痛、鎮靜藥物治療十分必要。鹽酸嗎啡是有效的鎮痛藥物，但若患者疼痛程度較為嚴重，給藥劑量增大，容易引發藥物成癮，降低患者疼痛耐受程度。因此采取有效、安全的鎮痛藥物進行鎮痛治療十分必要。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，屬于一種強效鎮痛藥[2]。為進一步探究相較于鹽酸嗎啡，瑞芬太尼對重癥膿毒癥患者的鎮痛、鎮靜效果，本研究以收治的80例患者為研究對象展開分析，探究瑞芬太尼鎮痛、鎮靜的治療效果。現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年12月—2022年5月樂平市中醫醫院收治的80例重癥膿毒血癥患者為研究對象開展回顧性分析，根據不同治療方式將患者分為2組，即對照組和觀察組。對照組患者40例，男性21例，女性19例；年齡22～51歲，平均年齡（35.22±5.27）歲；體質量52～73 kg，平均（63.27±6.24）kg；基礎疾病肺炎22例，外科感染13例，泌尿系統感染2例，其他3例。觀察組患者40例，男性19例，女性21例；年齡23～52歲，平均年齡（36.05±5.76）歲；體質量51～74 kg，平均（62.86±6.33）kg；基礎疾病肺炎21例，外科感染15例，泌尿系統感染2例，其他2例。2組患者性別、體質量等資料比較差異無統計學意義（P<0.05）。樂平市中醫醫院醫學倫理管理委員會已同意開展本研究。

1.2? ? 納入標準與排除標準? ? 納入標準[3]：經血氣分析、血常規、尿常規、腎功能、影像學、病原學檢查確診為重癥膿毒血癥；達到鎮靜鎮痛治療標準。排除標準：意識障礙、精神障礙；長期服用鎮痛鎮靜藥物；存在心動過緩、房室傳導阻滯等心血管疾病。

1.3? ? 方法? ? 對照組接受嗎啡鎮痛鎮靜治療。給予患者鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規格5 mL∶50 mg）皮下注射，5～15 mg/次，15～40 mg/d。觀察組接受瑞芬太尼鎮痛鎮靜治療。給予患者快速靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司，國藥準字H20123422，規格1 mg）2 μg/kg ，滴注30～60 s后，改為靜脈泵注1～2 μg/（kg·h）。治療期間密切關注患者的意識狀態、生命體征，評估鎮痛、鎮靜效果，并適當調整藥物劑量。20 d為1個療程，2組均接受2個療程的治療。

1.4? ? 觀察指標? ? 比較2組患者鎮痛、鎮靜效果、治療前后血流變指標水平以及不良反應發生率。（1）鎮痛效果。于治療前后采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評估患者的疼痛狀況[4]。此表主要將疼痛程度劃分為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛5種程度，其中無痛為0分，10分為極痛，分數越高提示疼痛程度越嚴重。（2）鎮靜效果。記錄患者鎮靜時間、停藥后喚醒時間。（3）血流變指標。包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）水平，其中SBP、DBP采用數字電子血壓計（泰爾茂醫療產品有限公司，型號ES*P2000WB）進行檢測；密切觀察患者胸部，用秒表記錄患者1 min呼吸次數（RR）；用秒表記錄患者1 min動脈的搏動次數（HR）。（4）不良反應。包括惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢等。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SSPS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者治療前后鎮痛效果比較? ? 治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者VAS評分低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者鎮靜效果比較? ? 觀察組患者鎮靜時間、停藥后喚醒時間均長于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療前后血流變指標比較? ? 治療前，2組患者SBP、DBP、RR、HR水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組的SBP、DBP水平比對照組高，RR、HR水平均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者不良反應發生率比較? ? 觀察組患者不良反應發生率（2.50%）明顯低于對照組（20.00%）（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著人口老齡化、腫瘤發病率上升及侵入性醫療手段增加，膿毒癥的發病率不斷上升。全球每年新增膿毒癥患者高達數百萬例，其中超過1/4患者死亡[5]。重癥膿毒血癥多發于創傷感染、外科手術感染等嚴重感染人群，屬于全身炎癥反應病癥，嚴重時可并發器官衰竭、感染性休克等，對患者生命健康造成嚴重威脅。此類患者有明確的感染病因，如真菌、細菌、寄生蟲及病毒感染等，多伴有寒戰、體溫升高、全身疼痛、心率加快、精神狀態、代謝功能異常改變等癥狀[6]。患者發病時交感神經受到刺激，神經興奮程度提升，加重各臟器器官負擔，影響機體內分泌。在給予患者治療時，需要同時給予患者鎮痛治療，緩解患者疼痛，減輕患者不適癥狀，保障治療效果和治療的順利開展。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后VAS評分比對照組低（P<0.05），提示瑞芬太尼對重癥膿毒血癥具有明顯的鎮痛效果。比較2組患者鎮靜效果發現，觀察組的鎮靜時間、停藥后喚醒時間長于對照組（P<0.05），提示觀察組的治療方式可以提高鎮靜效果。鹽酸嗎啡屬于阿片受體激動劑，具有強大的鎮痛、鎮靜作用。該藥物主要通過與不同腦區的阿片受體結合，模擬內源性阿片肽的作用，抑制P物質的釋放，干擾痛覺沖動傳入中樞而發揮鎮痛作用[7]。該藥物對鈍痛、銳痛及內臟絞痛均有明顯效果，但應注意用量，用量過多容易造成藥物成癮，降低患者的耐痛程度，影響后續鎮痛效果。瑞芬太尼是一種短效性、選擇性的阿片類μ受體激動劑，具有消除快、起效快、肝外代謝等特性。該藥與阿片類μ受體具有高度親和力，對κ、δ受體有高度選擇性。其中μ受體位于脊髓以上水平，廣泛分布于中樞神經系統，分為μ1受體和μ2受體。μ1受體主要作用是鎮痛、鎮靜和減慢心率；μ2受體主要作用是呼吸抑制和生理依賴性；κ受體位于脊髓水平和大腦皮質，主要作用是輕度鎮痛、鎮靜，同時抑制呼吸；δ受體同樣具有輕度鎮痛、抑制呼吸的作用。在中樞神經系統受到損傷時，內源性阿片系統表現為神經破壞和神經保護雙重作用。μ和κ1受體表現為調節神經保護作用，而κ2受體表現為繼發損傷的反應。該藥物可以直接作用于脊髓前角神經結合的高密度阿片受體，并經由阿片受體作用于外周神經，通過中樞神經系統完成全身鎮痛效果[8]。而且，該藥物在人體內1 min可迅速達到血腦平衡，在血液和組織中快速被水解。該藥物在血液、組織中分配的系數較大，有助于給藥后快速起效，該藥物與μ1受體極高的親和力可以提高鎮痛效果，而且與μ2受體等具有選擇性，產生的不良反應少。瑞芬太尼不僅可以滿足不同個體及同一個體不同時間對鎮痛藥物的需求，而且副作用明顯比嗎啡藥物輕。

本研究還發現，治療后觀察組的SBP、DBP水平高于對照組，RR、HR水平低于對照組（P<0.05），提示瑞芬太尼可以改善重癥膿毒血癥患者的血壓、呼吸頻率、心率水平。當患者機體受細菌、病毒、支原體入侵后引發感染時，由細菌或病毒產生的大量毒素在血液中釋放，并在血液中繁殖，經由血液循環作用擴散至全身，引起全身感染和疼痛，同時發生血壓異常下降、心率和呼吸頻率異常升高的癥狀。重癥膿毒血癥患者多伴有低灌流狀態，包括少尿、乳酸酸中毒或急性意識狀態改變等，導致患者血壓水平下降，嚴重時其DBP甚至低于40 mmHg[9]。瑞芬太尼可以抑制患者的呼吸中樞系統，降低機體對二氧化碳張力的反應性，減弱無代償的呼吸過度興奮，繼而調節患者的RR。同時該藥物還可以興奮患者平滑肌，增加腸道、膽管、輸尿管、支氣管平滑肌張力，擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷，進一步降低患者的血壓水平，穩定患者心率。瑞芬太尼強效鎮痛效果有助于緩解患者不安、焦躁等不良情緒，穩定患者狀態，維持患者的SBP、DBP、HR水平相對平穩。該藥物對患者的呼吸道無刺激性，不會抑制患者的呼吸，所以它可以維持患者的RR水平。在患者SBP、DBP、RR、HR水平不受鎮靜鎮痛藥物影響的基礎上，給予患者抗生素、去甲腎上腺素等藥物治療，有助于提高藥物的治療效果，繼而改變患者低血壓、高心率、高呼吸頻率的癥狀，促進患者SBP、DBP、RR、HR水平恢復正常[10]。另外，瑞芬太尼對患者呼吸影響取決于患者年齡、劑量等因素，隨著用藥劑量增加，相應的鎮痛作用增強，同時會增加藥物的對呼吸的抑制作用，繼而調節患者的RR水平。

本研究還發現，觀察組患者不良反應發生率比對照組低（P<0.05）。提示觀察組相較于對照組鎮痛藥物安全性更高一些。惡心嘔吐、嗜睡、便秘等是鹽酸嗎啡的常見不良反應，偶爾可出現瘙癢、皮膚水腫等不良反應，且該藥物連續使用3～5 d后即產生耐藥性，在使用時須嚴格控制藥物劑量。瑞芬太尼的化學結構為哌啶環上連接一個酯，這一特殊結構決定了該藥物容易被組織和血液中的非特異性酯酶水解，清除率較高。該藥物的代謝方式以肝外代謝為主，若血漿膽堿酯酶受到抑制或功能不良時，藥物的分解不受影響；而且該藥物具有特殊的代謝方式，不受腎功能影響，極少數患者可能出現惡心嘔吐或皮膚瘙癢等癥狀，但癥狀不明顯且停藥約1 h后可自行緩解。

綜上所述，將瑞芬太尼用于重癥膿毒血癥患者鎮痛、鎮靜治療中可以提高鎮靜、鎮痛效果，改善患者的血流變和血流動力學情況，而且不良反應發生率較低，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 李榮榮，曹小飛，丁正年.全憑瑞芬太尼清醒鎮靜在老年重癥病人消化內鏡診療中的應用[J].實用老年醫學，2020，34（12）：1275-1278.

[2] 孫新建，馬海洋，李文軍，等.納布啡與瑞芬太尼用于ICU非機械通氣患者的鎮痛鎮靜效果及安全性分析[J].貴州醫藥，2021，45（2）：229-230.

[3] 王霞，陳霞，任麗君.鎮痛鎮靜治療在重癥監護病房重癥膿毒血癥患者治療中的臨床效果[J].中國藥物與臨床，2021，21（3）：432-433.

[4] 張宏鑫，石小龍，杜寶媛.超聲引導下前鋸肌阻滯在肩關節中的應用效果及對瑞芬太尼劑量和術后鎮痛的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2020，19（21）：2325-2328.

[5] 靳麗敏，張艷兵，李健.超前應用地佐辛在瑞芬太尼復合全身麻醉的老年患者中效果評價[J].中華老年醫學雜志，2020，39（12）：1443-1446.

[6] 魏大明，王守義，闕紅波，等.瑞芬太尼聯合右美托咪定對乳腺癌根治術患者鎮痛效果及圍術期T淋巴細胞亞群的影響[J].現代生物醫學進展，2022，22（6）：1093-1097.

[7] 楊軍英，魏民，鄭煒，等.右美托咪定聯合瑞芬太尼對ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛及CRP、PCT的影響[J].川北醫學院學報，2020，35（5）：872-874，917.

[8] 吳軍娜，李紅，張瑾，等.右美托咪定復合瑞芬太尼用于中期妊娠引產術的鎮痛效果及安全性分析[J].河北醫藥，2020，42（2）：240-243.

[9] 任潔，魏曉永，楊波，等.瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛與硬膜外分娩鎮痛效果的比較：meta分析[J].中華麻醉學雜志，2020，40（9）：1121-1124.

[10] 王玉慧，薛富善，金錦花，等.右美托咪定聯合瑞芬太尼中度鎮靜鎮痛用于頭面部手術的臨床評價[J].中華實用診斷與治療雜志，2020，34（10）：1061-1064.

（收稿日期：2023-07-04）