椎管擴大椎板成形術聯合MRI T2 加權像髓內高信號節段單側側塊螺釘內固定治療多節段脊髓型頸椎病

竇一博，魏磊鑫，黃 遲，王永立，徐 辰，胡 博，沈曉龍，田 野，陳華江，袁 文，曹 鵬

海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

脊髓型頸椎?。–SM）是中老年常見的頸椎退行性疾病，可引起脊髓神經功能的逐步惡化，嚴重影響患者生活質量［1-3］。MRI 是診斷和評估CSM的重要影像學方法，可以反映脊髓受壓程度、范圍及髓內信號改變等情況［4］。CSM 患者脊髓受到長時間慢性壓迫，受壓節段脊髓常存在持續的微小運動刺激，導致在MRI T2 加權像表現為髓內高信號（ISI）［5］。髓內ISI 反映了一系列的脊髓病理改變，如水腫、炎性反應、脊髓軟化和神經膠質增生等［6］。盡管髓內ISI 的臨床意義仍存有一定爭議，但有學者［7-11］認為其對CSM 的手術預后具有負面影響。對于多節段CSM（MCSM）而言，椎管擴大椎板成形術是常見的手術治療方式，其既能獲得較滿意的脊髓間接減壓效果，又能在一定程度上保留頸椎的運動功能［12］。然而，受壓節段脊髓的持續微小運動刺激是髓內ISI 發生的重要原因。本研究組前期相關研究［13-16］結果提示，單純采用椎管擴大椎板成形術治療伴髓內ISI 的MCSM，手術效果與前路融合手術相比欠佳，其原因可能是受壓節段的反復活動刺激不利于髓內ISI 術后的恢復。因此，椎管擴大椎板成形術聯合髓內ISI 節段單側側塊螺釘內固定可能是治療伴MRI T2 加權像髓內ISI 的MCSM 的有效術式。基于此，本研究對椎管擴大椎板成形術聯合髓內ISI 節段單側側塊螺釘內固定與單純椎管擴大椎板成形術治療伴髓內ISI 的MCSM 的臨床及影像學結果進行對比分析，并進一步評估髓內ISI 與手術預后的關系，探索該類疾病手術方式的選擇策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡＞ 18 歲；②臨床癥狀和體征符合MCSM 診斷標準；③術前均行頸椎正側位及過伸過屈側位X 線、頸椎CT 和頸椎MRI 檢查，影像學資料示3 個及以上節段頸脊髓受壓，MRI T2 加權像髓內ISI。排除標準：①髓內ISI 范圍超過2 個椎體；②合并連續的頸椎后縱韌帶骨化；③合并急性脊髓損傷；④合并類風濕關節炎、腦癱或腫瘤等疾病；⑤既往有頸椎手術史；⑥合并先天性頸椎發育畸形、脊髓空洞癥；⑦合并其他系統、器官嚴重功能障礙。根據上述標準，納入2015 年1 月—2019 年收治的伴MRI T2 加權像髓內ISI 的MCSM 患者59 例，其中26 例采用椎管擴大椎板成形術聯合MRI T2 加權像髓內ISI 節段單側側塊螺釘內固定治療（A 組），33 例采用單純椎管擴大椎板成形術治療（B組）。手術由同一主刀醫師和手術團隊完成。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of patients in 2 groups

1.2 手術方法

2 組患者全身麻醉后留置導尿。B 組患者取俯臥位，頭部由頭架固定，無須牽引。頸部術區常規消毒，做頸后部正中縱向切口，切開皮膚、皮下、筋膜及項韌帶，逐層電凝止血。沿棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板至側塊處，使用尖嘴咬骨鉗在雙側椎板側塊移行處各開1 個平行于棘突的骨槽，通常選擇狹窄程度較重或神經癥狀較重的一側作為開門側，對側為鉸鏈側，將椎板以鉸鏈側為中心掀開并維持，開門寬度為10 mm，探查無明顯致壓后置入10 mm 微型Arch 鈦板固定并維持椎板開門狀態。術中透視確認鈦板和螺釘位置良好后使用大量生理鹽水沖洗，檢查創腔無明顯出血點后切口旁放置負壓引流管，逐層縫合切口。A 組患者在完成單開門椎管擴大椎板成形術的基礎上，使用單側側塊螺釘對髓內ISI 節段進行內固定。

1.3 評價指標

記錄2 組手術時間、術中出血量及并發癥（感染、C5神經根麻痹、軸性癥狀等）發生情況。采用日本骨科學會（JOA）評分［17］及其改善率評價神經功能狀態。JOA 評分改善率（%）=（術后JOA 評分-術前JOA 評分）/（17-術前JOA 評分）×100%。在頸椎中立位和最大屈伸位X線片上測量C2～7Cobb角，計算頸椎整體活動度（ROM）［12］，ROM保留率（%）=術后ROM/術前ROM×100%；測量信號改變比值（SCR）［18］用于定量評估ISI 病變程度，在頸椎矢狀位MRI 上ISI 區域最明顯處取面積為0.1 cm2的興趣區測量其累計光密度值，于同一矢狀位C7～ T1水平正常信號強度處取相同面積的興趣區測量累計光密度值，SCR=ISI 區域光密度值/C7～ T1正常區域光密度值。所有影像學數據均由2 名經驗豐富的脊柱外科醫師采用Image J 圖像處理軟件進行測量分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；組間SCR 變化值比較采用單因素方差分析。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪時間≥24個月。A 組側塊螺釘內固定：C3，4節段4 例，C4，5節段7 例，C5，6節段9 例，C6，7節段6 例。2 組手術時間、術中出血量差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。A 組術后JOA 評分及其改善率、術后SCR 及其變化值明顯高于B 組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。2 組術后C2～7Cobb 角、頸椎整體ROM 及其保留率差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。A 組發生C5神經根麻痹2 例，軸性癥狀2 例，并發癥發生率為15.4%；B 組發生C5神經根麻痹2 例，軸性癥狀3 例，并發癥發生率為15.2%；2 組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞ 0.05）。所有患者均未發生感染、腦脊液漏等其他并發癥。2 組典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 A 組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case in group B

表2 2組評價指標比較Tab.2 Comparison of evaluation indicators between 2 groups

進一步分析SCR 變化值對JOA 評分及其改善率的影響。按照SCR 變化值分為3 組，輕度改變組（SCR 變化值≤0.1），中度改變組（SCR 變化值＞ 0.1且≤0.2），顯著改變組（SCR 變化值＞ 0.2）。顯著改變組的JOA 評分改善率最高，中度改變組次之，輕度改變組最低，3組間兩兩相比，JOA評分改善率差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表3）。

表3 SCR變化值對JOA評分改善率的影響Tab.3 Effects of SCR variation on JOA score improvement rate

3 討 論

3.1 伴髓內ISI的MCSM 的手術治療

1987 年，Takahashi 等［19］首 次 提 出 髓 內ISI 概念，隨后受到了廣泛的關注和研究。有研究［5］顯示，58% ～ 85%的CSM 患者出現髓內ISI，其反映了脊髓的水腫、炎性反應、缺血、壞死及膠質增生等急慢性病理改變［20-23］。雖然現有研究關于髓內ISI的臨床意義仍存有一定爭議，但本研究組前期的研究和其他大多數研究結果均提示髓內ISI 對CSM 預后具有負面影響［24-27］。椎管擴大椎板成形術是治療MCSM 的常用術式，其原理是使脊髓在擴大的椎管中向背側漂移進而實現間接減壓。該術式可在一定程度上保留手術節段的運動功能［12，28］。然而，脊髓在局部病變節段的慢性壓迫和持續運動刺激是髓內ISI 發生和發展的重要因素［16，29-33］。本研究組的前期研究［13-16］發現，單純應用椎管擴大椎板成形術治療伴髓內ISI 的MCSM，手術療效與前路融合手術相比欠佳，其原因可能是受壓節段的反復活動刺激不利于髓內ISI 的恢復。Miyazaki 等［14］的研究顯示，椎管擴大椎板成形術后預后不良患者的脊髓病變節段ROM 較大，反復輕微活動與脊髓損傷相關。Chen 等［15］的研究顯示，在雙開門椎管擴大椎板成形術后1 年，28.3%的患者出現了髓內ISI 的加重，認為這些患者停止佩戴頸托后頸椎局部活動及不穩定性增加，導致了髓內ISI 病灶脊髓再損傷。Yagi等［16］發現頸椎節段不穩是髓內ISI 術后惡化的獨立危險因素，其原因可能是局部節段不穩和活動導致脊髓反復微小損傷。因此，本研究組提出了一種改良術式，在單開門椎管擴大椎板成形術的基礎上，對髓內ISI 節段采用單側側塊螺釘內固定。Uehara 等［34］采用頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術聯合椎弓根螺釘內固定治療13 例伴頸椎不穩的CSM 患者，隨訪發現，所有患者神經功能改善滿意，且不穩節段得到了良好固定。本研究結果亦顯示，A 組術后JOA 評分及其改善率均優于B 組。此外，本研究使用SCR對髓內ISI進行定量測量，結果顯示，與B 組相比，A 組的術后SCR 更低，SCR 變化值更大。筆者總結原因可能有以下幾個方面。①B組術后髓內ISI 節段仍保留一定的ROM，微活動對病變部位產生刺激，不利于髓內ISI 病灶及神經癥狀的恢復。②A 組術后髓內ISI 節段ROM 顯著小于B 組，有效減輕了對病變部位的刺激。因此，筆者建議，對于伴髓內ISI 的MCSM 采用椎管擴大椎板成形術治療時，無論髓內ISI 節段有無不穩，均宜在髓內ISI 節段行內固定，減少術后局部節段的活動，以利于髓內ISI 病灶及神經癥狀的恢復。本研究結果顯示，2 組術后ROM 及其保留率差異無統計學意義，可能與術后非固定節段的活動代償增加有關。此外，2 組患者術后并發癥發生率差異亦無統計學意義。因此，對于伴髓內ISI 的MCSM 患者，椎管擴大椎板成形術聯合MRI T2 加權像髓內ISI 節段單側側塊螺釘內固定可能是一種較好的術式。

3.2 髓內 ISI的術后變化與手術預后的關系

已有大量研究針對髓內ISI 與神經功能障礙嚴重程度及手術預后的關系進行了研究，但研究結論尚未完全達成共識。黃飛等［35］的研究結果顯示，伴髓內ISI 的MCSM 患者術后神經功能恢復較差。Li等［11］納入了5 項研究進行薈萃分析，結果顯示，伴髓內ISI 的CSM 患者預后較差。Arvin 等［36］的研究顯示，CSM 患者術前髓內ISI 程度越高，手術預后越差。Machino 等［4］的研究納入337 例行椎管成形術的CSM 患者，結果提示，術后髓內ISI 的改善可以較好地預測手術預后。Kato 等［37］分析了167 例退行性頸脊髓病患者術后髓內ISI 的緩解情況，結果提示，髓內ISI 的術后改善與神經功能改善呈正相關。Ikegami 等［38］回顧性分析137 例CSM 患者術后的影像學和臨床指標發現，術后1 年時患者髓內ISI的改善提示術后5 年的遠期預后良好。本研究為進一步分析SCR 變化值對JOA 評分及其改善率的影響，按照SCR 變化程度分為3 組，結果顯示，SCR變化顯著組患者JOA 評分改善率最高，輕度變化組患者JOA 評分改善率最低，該結果與Kato 等［37］和Machino 等［4］的結論一致。術后髓內ISI 緩解的情況能夠在一定程度上反映患者術后的臨床癥狀和手術療效，髓內ISI 改善越好，患者的預后越好，這也可能是本研究中A 組JOA 評分改善率更高的原因。本研究結果還顯示，A 組患者術后C2～7Cobb 角優于B 組，原因可能為內固定有利于頸椎曲度的維持，但組間差異并無統計學意義；2 組患者術后頸椎整體ROM 保留率差異也無統計學意義，該結果與Machino 等［4］的報道一致。

綜上，對于伴髓內ISI 的MCSM 患者而言，椎管擴大椎板成形術聯合MRI T2 加權像髓內ISI 節段單側側塊螺釘內固定具有良好的臨床和影像學結果，尤其在術后髓內ISI 的改善方面具有優勢。