前路椎體骨化物復合體前移融合術治療頸椎后縱韌帶骨化癥的薈萃分析

李俊杰，徐創龍，唐欣榮*，徐 志，尹吉恒，林海雄，4

1.寧夏中醫醫院暨中醫研究院骨科，銀川 750021

2.寧夏中醫醫院暨中醫研究院康復中心，銀川 750021

3.張家港市第五人民醫院骨科，張家港 215612

4.香港中文大學組織工程和再生醫學研究所，香港 999077

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是指因頸椎的后縱韌帶發生骨化，壓迫脊髓和神經而導致肢體的感覺和運動障礙及內臟植物神經功能紊亂，其發生率在東亞人群中較高，為1.0% ～ 4.6%［1-3］。頸椎OPLL的手術治療方式主要有前路、后路及前后聯合入路，雖臨床療效滿意，但術后腦脊液漏、內固定失敗、C5神經根麻痹等并發癥發生率較高。前路椎體骨化物復合體前移融合術（ACAF）是由上海長征醫院史建剛團隊［4］于2017 年率先提出的一種治療頸椎OPLL 的新型手術方式。為探討ACAF 的有效性和安全性，本研究對采用ACAF 治療OPLL 的臨床文獻進行薈萃分析，對比ACAF 手術前后頸肩部及患肢疼痛程度、臨床功能改善情況、影像學改變（C2～7Cobb 角、椎管面積、椎管侵占率、椎管脊髓和椎管矢狀徑）等，總結ACAF 的手術并發癥發生率，以評價ACAF 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選標準

納入標準：①采用ACAF 治療頸椎OPLL 的臨床研究。②主要觀察指標為手術時間、術中出血量、頸椎日本骨科學會（JOA）評分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、影像學指標（C2～C7Cobb角、椎管面積、椎管內侵占率、椎管脊髓和椎管矢狀徑）、并發癥等。③試驗設計為橫斷面研究、隨機對照試驗、病例對照實驗、前瞻性或回顧性分析。排除標準：①同一研究機構多次發表的重復數據；②文獻綜述、會議摘要、個案報告等；③缺少隨訪資料或隨訪時間＜ 6 個月。

1.2 文獻檢索策略與范圍

對PubMed、Embase、Cochrane Library、Springer、中國知網、萬方數據、維普網等數據庫進行全面搜索，語言為英文和中文，檢索時間為建庫起至2022年4 月28 日。檢索方式采用搜索主題詞、題名/關鍵 詞/摘 要：“anterior controllable antedisplacement fusion”“ACAF”“ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine”“前路椎體骨化物復合體前移融合術”“前路椎體骨化物復合體可控前移融合術”“前路椎體骨化物復合體可控前移技術”“前路骨化物整塊切除術”“頸椎后縱韌帶骨化癥”。

1.3 數據提取及質量評價

2 名研究員精讀全文后獨立提取數據并評價文獻質量，如發生爭議，則通過與第3 位研究員討論解決。數據主要包括第一作者姓名、發表年限、文獻類型、樣本量、結局指標等。不同文獻里相同的計量資料采用統計工具包（Stats To Do）二次分析整理，得出整體的計量資料以±s表示。隨機對照試驗質量評價采用Cochrane 偏倚風險評估工具［5］。非隨機對照試驗參照指標（MINORS）進行文獻質量評價［6］。評價指標共12 條，前8 條針對無對照組的研究，最高分為16 分；后4 條與前8 條一起針對有對照組的研究，最高分為24 分。每條0 ～ 2 分。0 分表示未報道；1 分表示報道了但信息不充分；2 分表示報道了且提供了充分的信息。

1.4 統計學處理

采用Review Manager 5.3 軟件進行薈萃分析，結果用森林圖表示。資料合并時進行異質性檢驗（異質性檢驗的顯著水準為＜ 0.1），若數據間無明顯異質性（I2≤50%），采用固定效應模式；若存在異質性（I2＞ 50%），可采用亞組分析對異質性原因進行分析，若無法去除異質性則采用隨機效應模型；二分類變量采用比值比（OR）分析，使用相對危險度（RR）作為效應尺度。連續性變量使用均數差（MD）分析，如果數值單位不同、不同評價尺度及測量值間存在較大誤差時選擇標準化均數差（SMD）合并統計量。薈萃分析的檢驗水準設計為α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果及質量

初步檢索共獲得相關文獻138 篇，排除重復文獻94 篇，經閱讀題目和摘要排除文獻23 篇；余21篇文獻經閱讀全文后排除低質量、證據不高文獻3篇，手術技術介紹及病例報道3 篇，重復發表數據5篇；最終納入文獻10 篇［7-16］。其中非隨機對照研究（non-RCT）9 篇，隨機對照研究（RCT）1 篇；共369例患者，平均年齡為（57.53±9.55）歲；non-RCT 文獻質量評價平均為17.67 分。納入研究的文獻基本資料及特征見表1。

表1 納入研究的主要特征

2.2 手術時間、術中出血量

共7 篇文獻［7-10，12，14-15］報道了手 術時間和術中出血量，共201 例患者。手術時間為（225.78±71.32） min，術中出血量為（319.15±58.00） mL。

2.3 頸部VAS評分

共2 篇文獻［9，15］報道了患者術前、術后頸后部或肩胛上區周圍的軸性痛VAS 評分，共84 例患者。VAS 評分的異質性檢驗I2=70%，選擇隨機效應模型。薈萃分析結果顯示，患者術后頸部軸性痛VAS 評分較術前明顯降低，差異有統計學意義（MD=-4.14，95%CI為-5.06 ～ -3.22，P＜ 0.05；圖1）。

圖1 術后與術前頸部軸性癥狀VAS 評分比較

2.4 頸椎功能障礙指數（NDI）

共3 篇文獻［7，9，14］報道了患者術前、術后NDI的變化情況，共125 例患者；NDI 的異質性檢驗I2=98%，選擇隨機效應模型。薈萃分析結果顯示，患者術后NDI 較術前明顯降低，差異有統計學意義（MD=-15.90，95%CI 為-20.61 ～ -11.20，P＜ 0.05；圖2）。

圖2 術后與術前NDI 比較

2.5 頸椎JOA評分

共10 篇文獻［7-16］報道了患者術前、術后頸椎JOA評分，共369例患者；頸椎JOA評分的異質性檢驗I2=0%，選擇固定效應模型。薈萃分析結果顯示，術后頸椎JOA評分較術前明顯增加，差異有統計學意義（MD=5.28，95%CI為5.06 ～ 5.49，P＜ 0.05；圖3）。

圖3 術后與術前頸椎JOA評分比較

2.6 頸椎前凸Cobb 角

共7 篇文獻［7-9，11，14-16］報道了患者術前、術后頸椎前凸Cobb 角的變化情況，共257 例患者；頸椎前凸Cobb 角的異質性檢驗I2=55%，選擇隨機效應模型。薈萃分析結果顯示，術后頸椎曲度較術前明顯增加，差異有統計學意義（MD=7.39，95%CI 為6.35 ～ 8.43，P＜ 0.05；圖4）。

圖4 術后與術前頸椎前凸Cobb角的比較

2.7 頸椎椎管侵占率

共2 篇文獻［8，11］報道了手術節段頸椎椎管侵占率的變化情況，共45 例患者；手術節段椎管侵占率的異質性檢驗I2=97%，選擇隨機效應模型。薈萃分析結果顯示，術后頸椎管侵占率較術前明顯降低，差異有統計學意義（MD=-38.77，95%CI 為-65.32 ～-12.22，P＜ 0.05；圖5）。

圖5 術后與術前頸椎椎管侵占率的比較

2.8 頸椎椎管面積

共2 篇文獻［8，10］報道了手術節段椎管面積的變化情況，共55 例患者；手術節段椎管面積的異質性檢驗I2=92%，選擇隨機效應模型。薈萃分析結果顯示，術后頸椎管內面積較術前明顯增大，差異有統計學意義（MD=63.49，95%CI 為35.86 ～ 91.13，P＜0.05；圖6）。

圖6 術后與術前頸椎椎管面積的比較

2.9 頸椎椎管矢狀徑

共2 篇文獻［12，15］報道了手術節段椎管矢狀徑的變化情況，共81 例患者；手術節段椎管矢狀徑的異質性檢驗I2=0%，選擇固定效應模型。薈萃分析結果顯示，術后頸椎椎管矢狀徑較術前明顯增大，差異有統計學意義（MD=5.54，95%CI 為5.01 ～ 6.07，P＜ 0.05；圖7）。

圖7 術后與術前頸椎椎管矢狀徑的比較

2.10 脊髓矢狀徑

共2 篇文獻［8，10］報道了手術節段脊髓矢狀徑的變化情況，共94 例患者；手術節段脊髓矢狀徑的異質性檢驗I2=24%，選擇固定效應模型。薈萃分析結果顯示，術后頸椎脊髓矢狀徑較術前明顯增大，差異有統計學意義（MD=2.67，95%CI為2.26 ～ 3.08，P＜0.05；圖8）。

圖8 術后術前頸椎脊髓矢狀徑的比較

2.11 ACAF 并發癥及改善率

共10 篇文獻［7-16］對并發癥發生情況進行了報道，369 例患者中發生并發癥46 例，并發癥發生率為11.59%（95%CI為4.64% ～ 28.98%，圖9）。其中最多見的并發癥為術后吞咽困難（22 例），其次為C5神經根麻痹（9 例）和腦脊液漏（8 例），少見并發癥為術后頸部血腫（4 例）、頸部軸性癥狀（4 例）和聲音嘶啞（4 例）。共8 篇文獻［8-14，16］報道了ACAF術后臨床癥狀改善率（IR），IR（%）=術后JOA 評分-術前JOA 評分/（17-術前JOA 評分）×100%，IR=（65.08±15.74）%。IR 可以反映治療前后脊髓功能的改善情況。IR=100%為完全治愈，＞ 60%為顯效，25% ～ 60%為有效，＜ 25%為無效［8］。

圖9 ACAF 并發癥發生率

3 討 論

ACAF 主要應用于治療嚴重的頸椎OPLL 或脊髓型頸椎病的翻修［17-19］。ACAF 通過暴露頸椎上下目標節段將椎體前緣部分截骨去除，在一側鉤椎關節處進行開槽截骨，然后置入螺釘橋，行另一側鉤椎關節處截骨，將目標椎體四周游離，旋緊螺釘使骨化物前移并固定，達到減壓及重建頸椎生理曲度的效果。

本研究顯示ACAF手術時間為（225.78±71.32） min、術中出血量為（319.15±58.00） mL；術后VAS評分、NDI較術前降低，JOA評分增加，術后IR為（65.08±15.74）%。Li等［20］的研究中，治療頸椎OPLL的手術時間排序為椎板成形術（LP）＜ ACAF ＜ 后路減壓內固定術（PDF）＜頸椎前路椎體次全切除融合術（ACCF），術中出血量排序為LP ＜ ACAF ＜ ACCF ＜ PDF，IR 排序為ACAF ＞ ACCF ＞ PDF ＞ LP ＞椎板切除術（LC）。以上結果表明，ACAF 手術時間相對較短，術中出血量相對較少，患者癥狀改善明顯，療效良好。本研究中ACAF的影像學結果顯示，患者術后頸椎前凸角明顯增加，頸椎椎管侵占率明顯降低，頸椎椎管面積明顯擴大，頸椎椎管、脊髓矢狀徑增加，說明ACAF 能有效改善頸椎曲度、固定頸椎節段、恢復椎管內容積、解除脊髓壓迫，改善臨床癥狀、提高患者生活質量。本研究顯示ACAF 并發癥發生率為11.59%（4.64% ～ 28.98%），術后吞咽困難為最常見并發癥，其次為C5神經根麻痹和腦脊液漏。Kong等［8］報道ACAF 術后并發癥發生率為9.5%。Chen等［9］報道ACAF 術后更易發生吞咽困難和聲音嘶啞，原因包括椎前軟組織水腫、喉上神經損傷等，可通過術中謹慎操作而降低其發生率。Sun等［13］報道ACAF術后C5神經根麻痹發生率為2.4%，低于其他頸椎前后路手術的8.3%（3.2% ～ 28.6%）［21-24］。腦脊液漏是前路手術術后常見并發癥之一［17］，ACAF 術后腦脊液漏發生率為3.6% ～ 5.9%，但未見脊髓損傷報道［10，25］。ACAF 將椎體和骨化物視為整體［18］，通過將目標節段椎體四周游離并采用鋼板螺釘提拉椎體，使骨化物適度前移，此時骨化物連同粘連的硬膜囊一起前移，形成“帳篷效應”，可顯著降低椎管內出血及硬膜囊破裂的風險［17，26］。Wang等［12］的研究顯示，與ACCF 相比，ACAF 的并發癥發生率更低。相比ACCF，ACAF 采用“原位減壓”理念［27］，解除脊髓壓迫的同時，將椎體及骨化物整體前移，改善頸椎前凸曲度，同時相比LP、LC 等后路手術技術，可以避免脊髓向后方漂移，減少了C5神經根的牽拉，減少了神經根麻痹的發生［28］。在手術技術和理念上，ACAF 具有神經功能恢復更好的優越性。ACAF的理論優勢：①ACAF 兩側開槽的操作區域位于頸椎的鉤椎關節附近，即脊髓外側，在解剖上降低了脊髓損傷的風險，同時無須處理硬膜和OPLL 的粘連，可顯著降低技術要求和并發癥發生率。②通過頸椎前路將椎體連同骨化物共同前移，擴大椎管容積，并改善頸椎前凸Cobb 角，實現對頸脊髓及神經根的直接減壓［29］。③可應用于連續型或混合型頸椎OPLL，且發生頸椎后凸畸形和頸椎不穩的概率低。④與聯合手術相比，ACAF可為OPLL患者提供更好的成本效益［9］。

ACAF 治療OPLL 安全、有效，可降低椎管狹窄率，增加頸椎曲度，使患者神經癥狀明顯改善，療效滿意，是一種可供選擇的治療OPLL 的手術方式。Yan 等［30］的研究表明，約需要29 例ACAF 操作經驗的積累才能掌握詳細的手術技術，一旦掌握就可以采用通用的方式處理各種頸椎OPLL。故在ACAF的早期學習階段，應嚴格掌握適應證和禁忌證［31-32］，警惕各種并發癥的發生。

本研究存在一些局限性。首先，ACAF 在國內外報道較少，因此，有必要進行多機構、長時間隨訪的高質量RCT，以提供更有價值和令人信服的結果。其次，ACAF 作為一種新的手術方式，有比較高的操作難度，本研究樣本量較小，還需要大宗病例進一步觀察該術式的適應證選擇、療效及并發癥情況。最后，納入的研究對影像學指標的測量相對較少，如椎管侵占率、椎管矢狀徑變化情況，結果可能存在一定偏倚風險。