雙側豎脊肌平面阻滯在胸腰椎手術中的應用

譚 雪，馬啟剛，程志坤，高 貴

六安市中醫院麻醉科，六安 237000

胸腰椎骨折、椎間盤突出是胸腰椎常見疾病，常采用手術治療［1］。胸腰椎手術通常創傷較大，易產生劇烈的術后疼痛，導致患者生理功能受限，不利于患者術后早期活動［2］。目前，臨床上常用阿片類藥物進行靜脈鎮痛，但單一使用阿片類藥物一般無法滿足患者鎮痛需求［3］。豎脊肌平面阻滯是較為新穎的筋膜間平面阻滯技術，可用于頸椎、胸腰椎水平的鎮痛及術后疼痛治療。有研究［4］認為，豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉可有效提升患者術后鎮痛效果。本研究旨在探究雙側豎脊肌平面阻滯在胸腰椎手術中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合胸腰椎手術指征；②美國麻醉醫師學會（ASA）分級［5］為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡＞ 18 歲；④所有患者知情同意。排除標準：①長期應用阿片類藥物；②存在麻醉禁忌證；③合并肝腎功能損傷、嚴重心肺疾病；④凝血功能異常；⑤合并精神類疾病；⑥有胸腰椎畸形或既往胸腰椎手術史；⑦合并高血壓、感染、惡性腫瘤、呼吸系統相關疾病；⑧急診或翻修手術。根據樣本量計算公式［6］其中n1為觀察組樣本含量，設定檢驗水準為α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.96，Zβ=1.28。查閱相關文獻，設定干預組p1=0.9，對照組p2=0.5，p=（p1+p2）/2=0.7，兩樣本含量的比值c=n2/n1=1，計算可得n1=n2=25，觀察組和對照組各25 例。考慮到樣本的遺失、剔除和脫落，為了減少誤差，樣本量再擴大20%，最后確定納入觀察組和對照組各30 例，共60 例。根據上述標準，納入2017 年1 月—2020 年6 月接受胸腰椎手術治療的60例患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30 例，2 組患者一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。2 組患者均由同一組手術醫師及麻醉醫師進行手術，2 組同種疾病的手術方法相同（胸腰椎骨折均行椎弓根螺釘內固定術，腰椎椎間盤突出均行經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術，腰椎滑脫均行經椎間孔入路腰椎椎間融合術），全身麻醉方案一致。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of patients in 2 groups

1.2 麻醉方法

2 組術前均禁食禁水8 h，患者進入手術室后建立外周靜脈通路，開始監測患者生命體征，使用2%利多卡因進行局部麻醉，進行橈動脈穿刺，連續監測患者有創血壓。

觀察組根據手術類型取平臥位或俯臥位，預估手術切口范圍，在體表標記切口對應的節段。在麻醉誘導前使用超聲高頻凸陣探頭以正中矢狀位掃描定位椎體棘突，顯示L5橫突，再緩慢移動探頭至顯示L4橫突與豎脊肌（圖1），在L4橫突與豎脊肌之間采取平面內穿刺技術，回抽無血后，在標記的節段兩側均注射15 mL的0.5%羅哌卡因，注射結束后患者平臥，給藥后20 min 使用針刺法檢測阻滯效果，共觀察30 min，期間患者若未出現異常反應且阻滯效果滿意則開始進行麻醉誘導，該組患者均阻滯有效。對照組除無需進行豎脊肌平面阻滯，其余麻醉步驟與觀察組相同。

圖1 超聲引導下豎脊肌平面阻滯的超聲影像Fig.1 Ultrasound images of ultrasound-guided erector spinae plane block

麻醉誘導方法：先靜脈輸注右美托咪定0.4 μg/（kg·h-1），再依次靜脈注射丙泊酚0.5 ～ 1.0 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。在患者氣管插管后行機械通氣，維持速率為呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為35 ～ 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持方法：丙泊酚4.0 ～ 6.0 μg/（kg·h-1）、瑞芬太尼0.25 ～ 4.00 μg/（kg·min-1），術中根據患者血流動力學變化情況及時調整，在手術結束前5 min停止藥物輸注。

2組患者在術后清醒拔管即刻予以術后靜脈自控鎮痛泵（PCIA），PCIA配方：舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg+0.9% 氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，自控鎮痛追加劑量控制為2 mL/次，鎖定時間設置為15 min。當患者靜息狀態下疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］＞ 4 分時，則予以肌內注射40 mg 帕瑞昔布鈉進行補救性鎮痛。

1.3 觀察指標

記錄2 組手術時間、阻滯所需時間、術后氣管拔管時間、睜眼時間、麻醉蘇醒期躁動發生率及術后麻醉相關并發癥發生情況；比較2 組麻醉恢復情況，術后鎮痛情況（VAS評分、首次PCIA按壓時間、PCIA 按壓次數、補救性鎮痛給藥次數），以及麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1）、手術結束時（T2）、氣管拔管時（T3）的血流動力學指標［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者睜眼時間多于對照組，麻醉蘇醒期躁動發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）；2 組手術時間、術后氣管拔管時間比較無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。觀察組術后VAS 評分、PCIA 按壓次數、補救性鎮痛給藥次數低于對照組，首次PCIA 按壓時間多于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。觀察組T1、T2、T3時間點的SBP、DBP、HR 低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。2 組術后麻醉相關并發癥發生情況：觀察組發生惡心1 例，嘔吐1 例；對照組發生惡心2 例，嘔吐1 例，呼吸抑制1 例，嗜睡1例；2 組各類型并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

表2 2組患者統計數據Tab.2 Statistical data of 2 groups

3 討 論

豎脊肌平面阻滯是一種新型的軀干阻滯方法，其通過將局部麻醉藥物注射于機體豎脊肌深面的橫突以起到阻滯同側多個節段脊神經支配區域的作用［8］。已有研究［9］證實，將局部麻醉藥物注射于橫突上后，藥物可通過機體的肋間內肌和肋間外肌，再經過肋橫突孔阻滯機體胸肌神經背側支及腹側支的起始部位，達到鎮痛效果。胸腰椎手術患者術后疼痛較重，常需要術后鎮痛，但阿片類藥物的大量應用會導致各種不良反應［10］。超聲引導下豎脊肌平面阻滯操作較為簡便，且橫突附近無重要神經、血管，對患者造成損傷的概率更低，安全性更高［11］。

本研究結果顯示，觀察組T1、T2、T3時間點的SBP、DBP、HR 均低于對照組，說明雙側豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉更有利于使患者處于平靜狀態，其原因：①雙側豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉可提升控制血管收縮的能力，使機體應激反應狀態降低［12］；②雙側豎脊肌平面在L4橫突與豎脊肌之間，羅哌卡因注射后在胸腰筋膜內頭尾擴散，可有效阻滯周圍脊神經，且羅哌卡因能從橫突周圍組織滲入椎旁間隙，進而對相鄰脊神經側腹支、后支、背側支起到阻滯作用，可發揮良好的肌松作用［13］。張超等［14］認為，豎脊肌平面阻滯對控制血流動力學指標有一定作用。從本研究2 組患者麻醉恢復情況來看，雙側豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉更有利于患者鎮靜，且對減少蘇醒期躁動有一定作用。其原因考慮為，聯合進行豎脊肌平面阻滯可增加麻醉深度，故觀察組患者睜眼時間更長，且良好的術后鎮痛效果可有效減少患者因疼痛導致的蘇醒期躁動。魏會霞等［15］認為，使用豎脊肌平面阻滯有助于患者術后蘇醒。

豎脊肌是脊柱后方的長肌，下至骶骨背面，上至枕骨后方，填充于棘突與肋角間溝［16］。精準的外周神經阻滯對降低麻醉藥物對人體生理、心理的干擾均有一定效果。從本研究患者術后鎮痛情況來看，觀察組患者術后疼痛、PCIA 按壓次數、補救性鎮痛給藥次數均優于對照組，說明雙側豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉的術后鎮痛效果優于單純全身麻醉，其原因考慮如下。①雙側豎脊肌平面阻滯可阻斷刺激性損傷向中樞傳導，進而減低機體應激反應，減輕患者鎮痛需求［17］；②雙側豎脊肌平面阻滯的鎮痛效果能向椎旁間隙、肋間擴散，且經注射點附近神經的局部作用和由血液運輸引起的全身作用提升后，鎮痛作用得到增強，故減少了PCIA的使用。周橋靈等［18］也認為豎脊肌平面阻滯可優化術后鎮痛效果。本研究結果還顯示，2組術后麻醉相關并發癥發生情況無顯著差異，說明雙側豎脊肌平面阻滯不會導致術后不良反應增加，安全性較好。

綜上所述，雙側豎脊肌平面阻滯在胸腰椎手術中應用可有效控制患者血流動力學指標，阻滯效果能有效擴散至胸腰椎，并有利于減少患者術后麻醉蘇醒期躁動，提升術后鎮痛效果，且不會導致麻醉相關并發癥的增加。