單節(jié)段融合聯(lián)合鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療雙節(jié)段腰椎退行性疾病

梁志琿，張躍輝，張秋琪，邵 將，宋 佳

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院脊柱中心，上海 200092

隨著人口老齡化的加劇，腰椎退行性疾病（LDD）的發(fā)生率不斷上升，其引起的腰痛、下肢痛及間歇性跛行等癥狀嚴重影響患者生活質量。后路腰椎椎間融合術（PLIF）是治療LDD 的主要術式之一，但該術式犧牲了脊柱融合節(jié)段的活動度（ROM），增加了相鄰節(jié)段的應力，導致了相鄰節(jié)段退行性變（ASD）的發(fā)生［1-5］。為了預防ASD 的發(fā)生，棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置（Coflex）被應用于LDD 的外科治療，其可最大限度保留相應節(jié)段腰椎屈伸活動功能，減少術后ASD 的發(fā)生［6-13］。因此，對于腰椎雙節(jié)段退行性變患者，下位嚴重退行性變節(jié)段進行腰椎融合，結合上位輕中度退行性變并輕中度椎管狹窄且無不穩(wěn)定節(jié)段Coflex 固定的Topping-off 手術應運而生，其可防止或減輕ASD，理論上是雙節(jié)段PLIF 的替代選擇［1］。本研究對同期采用Topping-off術式及PLIF 治療的雙節(jié)段LDD 患者臨床資料進行對比，以評估Topping-off手術治療LDD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①確診為腰椎椎間盤突出癥或腰椎椎管狹窄癥；②上位節(jié)段中度退行性變并中度腰椎椎管狹窄且無不穩(wěn)定，下位節(jié)段嚴重退行性變；③非手術治療6 個月以上癥狀無明顯緩解。排除標準：①既往腰椎手術史；②嚴重骨質疏松、腰椎峽部裂、椎體發(fā)育畸形、腰椎滑脫、強直性脊柱炎、脊柱側凸或后凸畸形、骨折、腫瘤、脊柱結核；③惡性腫瘤。根據(jù)上述標準，納入2015 年1 月—2016年12 月收治的雙節(jié)段LDD 患者41 例，其中采用Topping-off 手術治療19 例（topping-off 組），采用傳統(tǒng)PLIF 治療22 例（PLIF 組）。2 組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups

1.2 治療方法

PLIF組患者全身麻醉后取俯臥位，采用后正中入路。保留棘上韌帶，沿骨膜下剝離顯露棘突、雙側椎板及關節(jié)突關節(jié)，注意保護上位鄰近節(jié)段小關節(jié)囊。融合節(jié)段雙側置入萬向椎弓根螺釘，選擇合適長度的連接棒預彎后安裝至螺釘尾帽，上、下節(jié)段椎間隙分別適當撐開后鎖緊尾帽。保留棘突，行雙側椎板擴大開窗或單側半椎板切除，切除減壓側黃韌帶，切除減壓節(jié)段上位椎體下關節(jié)突及下位椎體上關節(jié)突內側1/3 ～ 1/2。神經(jīng)根拉鉤保護神經(jīng)根及硬膜囊，行椎管、側隱窩、神經(jīng)根管徹底減壓及椎間融合（椎間融合器+自體骨），椎間融合器置入后松開上下螺釘尾帽，待椎間隙自然回縮后再鎖緊，再次探查減壓節(jié)段確保減壓充分。術中透視內置物位置滿意后，徹底沖洗切口，放置引流管后分層縫合。

Topping-off 組患者麻醉方式、體位及入路同PLIF 組。顯露術野后，下位融合節(jié)段雙側置入萬向椎弓根螺釘，選擇合適長度的連接棒預彎后安裝至螺釘尾帽，椎間隙適當撐開后鎖緊尾帽，暫不做下位椎間隙的融合，先行上位節(jié)段的Coflex 手術。切除棘上韌帶和棘間韌帶，修整棘突上、下緣至平行并有合適寬度，切除上位節(jié)段兩側下1/3 椎板和下1/2 下關節(jié)突，再切除上關節(jié)突內側1/3，注意須至少保留50%的關節(jié)面。切除黃韌帶，顯露硬膜囊，潛行減壓棘突基底部至硬膜囊膨起良好，減壓兩側神經(jīng)根管，摘除突出的椎間盤髓核組織。神經(jīng)根探子探查硬膜囊腹側及兩側神經(jīng)根管減壓徹底后，選用試模置入，松緊滿意后用相同型號Coflex 固定于棘突之間，頂端離硬膜囊約2 mm，夾緊固定。之后行下位節(jié)段PLIF，過程同PLIF 組。術中透視內置物位置滿意后，徹底沖洗切口，放置引流管后分層縫合。

所有患者術后均常規(guī)應用抗生素24 h，術后2 d拔除引流管，術后3 ～ 5 d 患者可下床功能鍛煉，出院后佩戴腰圍2 ～ 3 個月。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量。拍攝腰椎動力位X 線片，測量并記錄患者術前、術后1 年及末次隨訪時手術節(jié)段Cobb 角（手術節(jié)段上位椎體上緣與下位椎體下緣間的夾角），手術節(jié)段ROM 為過伸位Cobb 角與過屈位Cobb 角的差值。術前、術后1 年及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［14］評估腰腿痛程度，Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［15］和日本骨科學會（JOA）評分［16］評價腰椎功能。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪＞ 48 個月。Topping-off 組手術時間及術中出血量少于PLIF 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。2 組術后1年及末次隨訪時腰腿痛VAS 評分、ODI 及JOA 評分較術前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）；各時間點組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。Topping-off 組術后1 年及末次隨訪時腰椎手術節(jié)段ROM 與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）；PLIF 組術后1 年及末次隨訪時腰椎手術節(jié)段ROM較術前顯著減小，且小于topping-off組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 2組手術相關指標Tab 2 Surgery related indicators of 2 groups

Topping-off 組發(fā)生硬膜囊破裂1 例，術后殘留腰背痛1 例，Coflex 松動1 例，無翻修病例。PLIF 組發(fā)生傷口表淺感染1 例，殘留腰背痛1 例，無翻修病例。2 組均未發(fā)生嚴重術中或術后并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、馬尾損傷等。Topping-off 組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 Topping-off組典型病例影像資料Fig.1 Imaging data of a typical case in topping-off group

3 討 論

PLIF 是治療LDD 的主要手術方式之一［1-4］，但雙節(jié)段融合會導致鄰近節(jié)段ROM 降低及應力增加，進而促進ASD 的發(fā)生。既往研究［2］顯示，PLIF 術后ASD 的發(fā)生率約為9%。Coflex 有良好的壓縮剛性，在維持手術節(jié)段穩(wěn)定性的同時，可很好地保留減壓節(jié)段ROM 及保護腰椎矢狀面平衡［17］。在雙節(jié)段LDD 患者中，一般存在主要責任節(jié)段和次要責任節(jié)段，初步研究［1，4，7-8］顯示，對嚴重病變節(jié)段行腰椎融合，而對相鄰的輕中度病變節(jié)段行Coflex 動態(tài)固定的Topping-off 手術可降低ASD 的發(fā)生風險。同時，動態(tài)內固定減少了融合手術的創(chuàng)傷，相應地減少了手術時間和術中出血量［17-20］。因此，在嚴重退行性變節(jié)段上位存在輕中度退行性變時，理論上Topping-off 手術比雙節(jié)段PLIF更具優(yōu)勢［1，6，8-9］。

Topping-off 手術可限制腰椎過度后伸以間接擴大椎管容積，緩解神經(jīng)壓迫，同時也可提供相當?shù)姆€(wěn)定性［21］。本研究結果顯示，Topping-off 術式與雙節(jié)段PLIF 相比，手術時間、術中出血量顯著減少；同時，Topping-off 術式可更好地保留手術節(jié)段ROM；且2 組療效（腰腿痛VAS 評分、ODI 及JOA評分）相當。Chen 等［22］對比Topping-off 手術及雙節(jié)段PLIF 的 3 年隨訪臨床療效，結果顯示，2 組術后腿痛VAS 評分及ODI 均獲得明顯改善，且組間無顯著差異，與本研究結論一致。Davis 等［9］對Topping-off 手術及PLIF 進行了多中心隨機對照試驗，結果顯示，topping-off 組手術時間更短，術中出血量更低，同時，2 組術后腰腿痛VAS 評分均較術前顯著改善，且術后2 年topping-off 組患者腰椎ROM 與術前相同。綜合上述研究與本研究的結論，可以認為Topping-off 術式相對于雙節(jié)段PLIF 的優(yōu)勢之一是更少的組織損傷。

Coflex 動態(tài)內固定系統(tǒng)的活動性使其可一定程度上保留手術節(jié)段的屈曲和后伸活動。因此，理論上Topping-off 術式比雙節(jié)段PLIF 能更多地保留腰椎ROM。本研究結果也顯示，topping-off 組末次隨訪時手術節(jié)段ROM 與術前相似，PLIF 組末次隨訪時手術節(jié)段ROM 較術前減小。既往研究［19］顯示，Coflex 系統(tǒng)有優(yōu)異的壓縮和延展性，對手術節(jié)段的穩(wěn)定和活動性提供了幫助。何明長等［23］對比Coflex動態(tài)內固定系統(tǒng)及PLIF 治療單節(jié)段LDD 的臨床療效，證實了Coflex 動態(tài)內固定系統(tǒng)可更好地保留腰椎ROM，減少ASD 的發(fā)生。Kumar 等［24］對采用Topping-off術式治療的患者隨訪24個月，結果顯示，患者手術節(jié)段ROM 均得到保留，與本研究結論一致。因此，在保留手術節(jié)段ROM 方面，Topping-off術式顯著優(yōu)于雙節(jié)段PLIF。

在并發(fā)癥方面，topping-off 組發(fā)生硬膜囊破裂1 例，為切除黃韌帶時導致；術后1 年Coflex 裝置松動1 例，隨訪過程中無相應臨床癥狀，未進行翻修；腰背痛1 例，術后3 個月疼痛緩解。PLIF 組發(fā)生傷口表淺感染1 例；術后腰背痛1 例，術后6 個月緩解。雖然Topping-off 手術較雙節(jié)段PLIF 創(chuàng)傷小，但Coflex系統(tǒng)的安裝過程中可能損傷后方韌帶復合體，引起相關節(jié)段穩(wěn)定性降低及Coflex系統(tǒng)松動，因此，安裝Coflex 系統(tǒng)時需要注意保護棘突及相關韌帶。同時，Coflex系統(tǒng)的活動性會導致采用Topping-off術式治療的患者術后內置物發(fā)生松動、斷裂的概率高于采用PLIF 治療的患者［25-26］。Davis 等［9］報道，Topping-off 手術約有10%的患者需要行翻修手術，翻修率高于PLIF，但差異無統(tǒng)計學意義。本研究中topping-off 組無患者需要進行翻修手術，原因可能在于更加嚴格的患者選擇。

綜上所述，長期隨訪顯示Topping-off 術式與雙節(jié)段PLIF 具有相似的臨床效果，且在手術時間、術中出血量及保留手術節(jié)段ROM 等方面有明顯優(yōu)勢。但本研究為單中心回顧性研究，未隨機分組且樣本量較小，故結論仍需要多中心、大樣本量的隨機對照研究以進一步驗證。