中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射術(shù)聯(lián)合中藥口服治療恥骨直腸肌綜合征的效果

賈 菲 智建文 楊 祎 陳鑫宇 王 松 洪子夫

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053；2.福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，福建三明 365001

恥骨直腸肌綜合征是指因恥骨直腸肌痙攣性肥大而導(dǎo)致的盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病[1-2]，創(chuàng)傷較小的術(shù)式有中醫(yī)擴(kuò)肛術(shù)、肉毒素A 注射術(shù)[3]、恥骨直腸肌松解術(shù)[4]、恥骨直腸肌部分切斷術(shù)、掛線療法[5]等。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科近三年選擇中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射術(shù)與既往開展的恥骨直腸肌部分切斷術(shù)進(jìn)行對照，并在術(shù)后輔以口服中藥，療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年6 月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）肛腸科住院的恥骨直腸肌綜合征患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（2019-025-KY）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會《便秘外科診治指南》[6]及功能性腸病便秘診斷羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。入組前所有患者均行排糞造影確診。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照便秘血虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。證候表現(xiàn)：①排便費力，艱澀難下，多日一便，便質(zhì)不一定干結(jié)；②面色無華；③頭暈和/或心悸；④失眠和/或健忘；⑤舌淡白或癖暗，苔薄；⑥脈沉細(xì)或沉澀。符合①加②～⑥中的任一項即可。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～65 歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少3 個月保守治療無效；③自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在其他重度出口梗阻型便秘、直腸占位性病變、重度結(jié)腸慢傳輸型便秘；②妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女；③精神障礙；④重大內(nèi)科疾病，或有手術(shù)禁忌證；⑤未按規(guī)定前來治療，無法判斷療效或資料不全。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方法 ①觀察組：采用中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，給予靜脈全身麻醉+局部麻醉，碘伏消毒肛管及直腸。醋酸潑尼松龍注射液40 mg+0.5%利多卡因注射液，配成15 ml 藥液。術(shù)者以左手食指向肛管直腸后方探查肛直角位置，右手持抽藥注射器接7 號腰穿針（揚州江洲瓊花醫(yī)用不銹鋼腰穿針，針頭長度10 cm，外直徑0.7 mm，蘇械注準(zhǔn)20172152143），于6 點位距肛緣1 cm 處進(jìn)針，繞過肛直角將藥液注射至恥骨直腸肌內(nèi)，并沿恥骨直腸肌向下，邊退針邊持續(xù)推藥，將藥液注射成線狀，退針至皮下時，改變針尖方向進(jìn)針，再次起始注射時均以左手食指在肛內(nèi)引導(dǎo)保證將藥液注入恥骨直腸肌內(nèi)，每個點位藥液注射呈扇形。同法于3、9 點位注射，3 個點位共注射15 ml。后給予指法擴(kuò)肛，以示指指節(jié)觸摸到肛直角后，繞過肛直角探及恥骨直腸肌開始發(fā)力，逐漸用力外旋牽開，對肛門后正中位肌肉著重牽拉，擴(kuò)肛后以四指可順暢進(jìn)入肛門為度，術(shù)畢。操作順序為先注射后擴(kuò)肛，避免先擴(kuò)肛肛直角不清晰，影響注射進(jìn)針部位[8]。

②對照組：采用恥骨直腸肌部分切斷術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，給予腰麻。自尾骨尖距肛緣2 cm 開始向后做3～4 cm 正中切口，電刀逐層切開皮膚、皮下組織各層。術(shù)者左手食指自直腸內(nèi)頂起恥骨直腸肌，定位其上界。以彎鉗沿直腸后壁鈍性分離恥骨直腸肌，挑起部分肌束，電刀切除約1.5 cm 肌肉。更換手套以生理鹽水沖洗傷口，逐層間斷縫合。術(shù)畢[9]。

兩組術(shù)者均為我院肛腸科副主任及以上級別醫(yī)師，具備手術(shù)資質(zhì)。

1.5.2 術(shù)后中藥口服 術(shù)后第8 天開始，兩組均給予中藥養(yǎng)血潤腸顆粒劑口服。藥物組成：生黃芪、生白術(shù)、桃仁各20 g，熟地、枳實各15 g，當(dāng)歸、赤芍各12 g，川芎10 g，我院藥房提供，每日2 次，每次1 袋，療程3 個月。

1.6 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

參照中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會《便秘外科診治指南》[6]療效標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效。①臨床痊愈：癥狀消失，排便次數(shù)為每1～2 天1 次，大便性狀正常，表現(xiàn)為成形軟便，排便通暢無困難，便后無殘存感，療效≥90%；②顯效：便秘癥狀明顯改善，療效60%～＜90%；③有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，療效30%～＜60%；④無效：癥狀無改善，療效＜30%[10]。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 Wexner 便秘量化評分主要癥狀 ①不完全排空感：從不0 分，很少1 分，有時2 分，常常3 分，總是4 分；②每次排便時間：5 min 以內(nèi)0 分，5～10 min 為1分，＞10～20 min 為2 分，＞20～30 min 為3 分，30 min以上4 分[11]。

1.7.2 視覺模擬評分 視覺模擬評分量表為0～10 數(shù)字疼痛強度分級法。0 為無痛（0 分），1～3 為輕度疼痛（2分），4～6為中度疼痛（4 分），7～10 為重度疼痛（6 分）[12]。

1.7.3 排糞造影 測量術(shù)前和隨訪時排糞造影靜息時和力排時肛直角度數(shù)[13]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體療效比較

兩組總體療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者總體療效比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)和住院天數(shù)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時長和住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)和住院天數(shù)比較（）

表3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)和住院天數(shù)比較（）

2.3 兩組患者不同時間Wexner 便秘量化評分主要癥狀積分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：不完全排空感、每次排便時間積分的組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后、隨訪時的不完全排空感、每次排便時間積分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組隨訪時的不完全排空感、每次排便時間積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時間Wexner 便秘量化評分主要癥狀積分比較（分，）

表4 兩組患者不同時間Wexner 便秘量化評分主要癥狀積分比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

2.4 兩組患者不同時間視覺模擬評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后第3、7 天視覺模擬評分均低于術(shù)后第1 天，兩組術(shù)后第7 天視覺模擬評分均低于術(shù)后第3 天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后第3、7 天視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時間視覺模擬評分比較（分，）

注 與本組術(shù)后第1 天比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后第3 天比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。

2.5 兩組患者術(shù)前和隨訪時排糞造影肛直角度數(shù)比較

術(shù)前兩組靜息時、力排時肛直角度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪時兩組靜息時、力排時肛直角度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪時兩組力排時肛直角度數(shù)均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前、隨訪時的靜息時肛直角度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)前和隨訪時排糞造影肛直角度數(shù)比較（°，）

表6 兩組患者術(shù)前和隨訪時排糞造影肛直角度數(shù)比較（°，）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.6 兩組患者安全性指標(biāo)

兩組患者均未出現(xiàn)肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥。對照組1 例患者出院后，于術(shù)后第10 天門診換藥見縫合處皮膚紅腫，擠壓有疼痛感，少量溢膿，無發(fā)熱，拆除縫合線，敞開切口，每天替硝唑注射液沖洗，碘伏消毒后換藥至第32 天愈合。中藥服用過程中未見明顯毒副作用及不適反應(yīng)。

3 討論

恥骨直腸肌的收縮和舒張可以改變肛直角角度，進(jìn)而起到控制排便作用[14-15]，長期便秘患者，恥骨直腸肌會出現(xiàn)病理性改變[16-17]。在治療方面應(yīng)遵循分級遞進(jìn)、綜合治療的原則[18-19]，目前臨床選用的閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)[20]、經(jīng)直腸肌松解加橫縫術(shù)[21]等，國內(nèi)外報道遠(yuǎn)期有肛門狹窄、瘺和直腸旁間隙膿腫的風(fēng)險[22]。

筆者認(rèn)為手術(shù)目的，一是緩解痙攣，二是解除粘連，三是離斷部分增生肥厚的肌肉。單純手法解除肌肉痙攣，只能暫時松解恥骨直腸肌炎癥性粘連，而激素具有抗感染、抗過敏的功效[23]，我院嘗試在中醫(yī)擴(kuò)肛的基礎(chǔ)上配合肌肉內(nèi)注射潑尼松以改善炎癥狀態(tài)，防止再次粘連。從中醫(yī)理論來看，本病的核心病機(jī)是濕熱不除，氣機(jī)不暢則經(jīng)絡(luò)阻滯。攘除濕熱、養(yǎng)血祛瘀是中醫(yī)治療本病的精髓。因此研究中術(shù)后給予口服養(yǎng)血潤腸顆粒劑，祛瘀以扶正固本，加強術(shù)后遠(yuǎn)期療效。

總體療效顯示，選擇這兩種微創(chuàng)術(shù)式，并在術(shù)后結(jié)合口服中藥，隨訪時兩組療效無差別。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時長和住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：不完全排空感、每次排便時間積分的組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后、隨訪時的不完全排空感、每次排便時間積分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組隨訪時的不完全排空感、每次排便時間積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究還顯示，整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后第3、7 天視覺模擬評分均低于術(shù)后第1 天，兩組術(shù)后第7 天視覺模擬評分均低于術(shù)后第3 天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后第3、7 天視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明這兩種術(shù)式均能改善排便癥狀，降低術(shù)后疼痛程度，且觀察組在隨訪時排便療效優(yōu)于對照組，術(shù)后疼痛程度低于對照組。本研究還顯示，隨訪時兩組力排時肛直角度數(shù)均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示肛直角是反映恥骨直腸肌功能的重要客觀指標(biāo)[24-25]，肛直角的變化說明兩組治療方式均能改變肌肉功能。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上，中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射術(shù)和恥骨直腸肌部分切斷術(shù)在治療本病上均有較好效果，但從術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、Wexner 便秘量化評分主要癥狀、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)衡量，前者更具優(yōu)勢。