右美托咪定聯合地佐辛在行胸腔鏡手術患者術后鎮痛中的應用效果

陳妍 鄭東青 黃麗潔

【摘要】? 目的? ? 探討右美托咪定聯合地佐辛在行胸腔鏡手術患者術后鎮痛中的應用效果。方法? ? 選取2020年11月—2021年11月福建省腫瘤醫院收治的304例行胸腔鏡手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為觀察組（152例）和對照組（152例）。對照組給予地佐辛鎮痛，觀察組在對照組基礎上給予右美托咪定鎮痛，2組患者均于術后觀察7 d，比較2組患者術后4 h、術后12 h、術后24 h視覺模擬疼痛量表（visualanalogue score，VAS）評分，術后24 h舒芬太尼使用量，麻醉前、術后4 h、術后24 h血清C-反應蛋白（c-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，誘導前、插管后、拔管后平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及術后7 d不良反應發生情況。結果? ? 與術后4 h比較，術后12 h、24 h 2組患者VAS評分均先升高后降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05）；觀察組術后24 h舒芬太尼使用量少于對照組（P<0.05）；與麻醉前比較，術后4 h、12 h、24 h 2組患者血清CRP、IL-6水平均逐漸升高，但觀察組均低于對照組（P<0.05）；術后7 d觀察組不良反應總發生率為13.16%，低于對照組的26.97%（P<0.05）；與誘導前比較，插管后至拔管后對照組患者MAP、HR先升高后降低且均高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組不同時間點的MAP、HR相比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 對行胸腔鏡手術患者應用右美托咪定聯合地佐辛進行術后鎮痛可有效減輕患者的疼痛，減少舒芬太尼的使用量，減輕炎癥和應激反應，降低不良反應發生率。

【關鍵詞】? 胸腔鏡手術； 右美托咪定； 地佐辛； 鎮痛

中圖分類號：R68? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）26-0068-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.022

胸腔鏡手術是臨床上常用的胸外科手術方法，與臨床常用的開胸手術相比，胸腔鏡手術對患者造成的應激反應較輕、創傷較小且預后恢復較快，在臨床上常被用于食管癌、肺癌等疾病的治療中。但胸腔引流管、手術切口等多種因素可能導致不良反應和術后疼痛，對患者的心理和身體造成雙重影響，不利于術后的恢復。在術后采取一定的鎮痛措施來減輕患者的術后疼痛程度和應激反應，成為臨床醫生關注的一類重要課題。臨床最常用的鎮痛藥物是地佐辛，地佐辛作為μ受體拮抗劑，屬于阿片類藥物的一種，可對突觸后膜受體產生阻滯作用，進而減少遞質的激活和釋放，發揮鎮痛效果且成癮性較小，但可能引起腸蠕動減少或惡心嘔吐等不良反應[1]。右美托咪定屬于α2受體的激動劑，具有較高的選擇性，可通過激動α2受體來抑制神經前膜釋放兒茶酚胺類神經遞質，抑制交感神經的活性，起到鎮痛的作用[2]。本研究探討了對行胸腔鏡手術患者采用右美托咪定聯合地佐辛進行術后鎮痛的臨床效果。現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年11月—2021年11月福建省腫瘤醫院收治的304例行胸腔鏡手術患者作為研究對象，將患者隨機分為觀察組（152例）和對照組（152例）（隨機數字表法）。觀察組男性98例，女性54例；年齡36～75歲，平均年齡（63.02±9.16）歲；體質量指數（body mass index，BMI）18～24 kg/m2，平均（21.77±0.64）kg/m2；美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級60例，Ⅱ級92例；手術種類肺葉切除術96例，肺癌根治術56例。對照組男性105例，女性47例；年齡37～78歲，平均年齡（63.11±9.29）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（21.81±0.47） kg/m2；ASA分級，Ⅰ級58例，Ⅱ級94例；手術種類肺葉切除術97例，肺癌根治術55例。上述觀察組和對照組患者的一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），可進行后續的比較。診斷標準：參照《胸腔鏡心臟外科手術中國專家共識》[3]中的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；肝腎、心腦等臟器無異常者；無溝通障礙且神志清楚者；無氣管解剖變異、哮喘或急性氣道感染者；患者及家屬均自愿參與且簽訂知情同意書。排除標準：合并有血液病或其他惡性腫瘤者；中轉開腹或術中出現大出血者；竇性心動過緩者等。該院醫學管理倫理委員會已審核并批準本次研究。

1.2? ? 方法? ? 術前2組患者均禁飲、禁食6～8 h且不使用術前藥，入室后建立靜脈通路，檢測患者的無創血壓、脈搏氧飽和度、心電圖，給予鼻導管吸氧，進行局部麻醉后，于左橈動脈、右頸內靜脈進行穿刺置管。麻醉誘導：羅庫溴銨注射液（福安藥業集團慶余堂制藥有限公司；國藥準字H20183105；規格25 mg/劑）0.6 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司；國藥準字H20203712；規格50 μg/劑）0.3 μg/kg，依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H20020511；規格20 mg/劑）0.3 mg/kg，咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20067041；規格10 mg/劑）0.05 mg/kg，支氣管內插管后采用纖維支氣管鏡進行定位并行機械通氣，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術股份有限公司；國藥準字H20213438；規格10 mg/劑）0.1 mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司；國藥準字H20123422；規格1 mg/劑）0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚乳狀注射液（規格0.2 g/劑；國藥準字H20030115；四川國瑞藥業有限責任公司）4～8 mg/（kg·h），吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司；國藥準字H20173156；規格250 mL/劑）1%～2%。在手術完成前30 min內可停止使用苯磺順阿曲庫銨注射液，在手術完成前10 min內停止使用丙泊酚乳狀注射液、吸入用七氟烷，在手術完成前5 min內停止使用注射用鹽酸瑞芬太尼。待2組患者術后完全清醒后將氣管導管拔除，與鎮痛泵連接。對照組使用地佐辛注射液（南京優科制藥有限公司；國藥準字H20193318；規格5 mg/劑）1 mg/kg+注射用鹽酸昂丹司瓊（江蘇奧賽康藥業有限公司；國藥準字H20060196；規格4 mg/劑）8 mg+緩沖0.9%氯化鈉注射液（北京生物制品研究所有限責任公司；國藥準字S10870001；規格5 mL/支）至100 mL。觀察組在對照組基礎上加用鹽酸右美托咪定注射液（四川美大康華康藥業有限公司；國藥準字H20213533；規格0.2 mg/劑）3 μg/kg至100 mL；輸注流速均保持在2 mL/h，可追加1 mL/次。2組患者均鎖定時間15 min并于術后觀察7 d。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分、術后24 h舒芬太尼使用量。分別于術后4 h、術后12 h、術后24 h采用VAS評估2組患者的疼痛程度，總分10分，評分越低表明疼痛越輕；并對2組患者術后24 h舒芬太尼使用情況進行比較。（2）炎癥因子水平。分別采集2組患者麻醉前、術后4 h、術后24 h的外周血5 mL，置于離心設備離心分離血清（參數設置為3 000 r/min，時間為15 min），檢測血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）水平，檢測方法為酶聯免疫吸附法。（3）應激反應。分別于誘導前、插管后、拔管后，記錄并比較2組患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（4）不良反應。對術后7 d 2組患者心動過緩、嘔吐、惡心、頭暈的不良反應的發生情況進行比較。并計算不良反應總發生率。不良反應總發生率=（心動過緩例數+嘔吐例數+惡心例數+頭暈例數）/總例數×100%。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者VAS評分、術后24 h舒芬太尼使用量對比? ? 與術后4 h比較，術后12 h、24 h 2組患者VAS評分均先升高后降低，且觀察組均低于對照組；觀察組術后24 h舒芬太尼使用量少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者炎癥因子水平對比? ? 與麻醉前比較，術后4 h、24 h 2組患者血清CRP、IL-6水平均逐漸升高，但觀察組均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者應激反應對比? ? 與誘導前比較，插管后、拔管后對照組患者MAP、HR先升高后降低且均高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組上述指標不同時間點比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者不良反應對比? ? 術后7 d觀察組患者不良反應總發生率為13.16%，低于對照組的26.97%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著微創技術的發展和進步，胸腔鏡技術得到了廣泛的應用，但進行胸腔鏡手術的患者受到插管、拔管的刺激，可能在術后出現血流動力學強烈波動現象，嚴重者還可能出現腦血管意外、心律失常等，對患者的治療和預后恢復產生嚴重影響。地佐辛可通過對五羥色胺能轉運體產生作用，使中樞突觸間隙內的神經遞質顯著增加，發揮鎮痛的作用，但地佐辛會導致一定程度的呼吸抑制現象[5]。

胸腔鏡手術患者在進行支氣管內插管時，產生的刺激強度較大，且需要不斷調整導管位置，易增加患者的疼痛程度或產生心血管系統的不良反應。當患者術后產生的疼痛難以忍受時，常采用口服舒芬太尼來緩解疼痛，術后舒芬太尼的使用量也可反映患者的痛苦程度。右美托咪定可與腎上腺素受體相結合，發揮鎮痛和鎮靜中樞的效果，減輕患者的疼痛程度，減少術后舒芬太尼的使用量；同時可維持患者血流動力學的穩定性，減少不良反應的發生[6]。本研究結果顯示，觀察組患者術后12 h及術后24 h的VAS評分均低于對照組，術后24 h舒芬太尼使用量少于對照組，術后7 d觀察組不良反應總發生率低于對照組（P<0.05），表明右美托咪定聯合地佐辛應用于胸腔鏡手術患者術后鎮痛中可有效減輕患者的疼痛程度，減少舒芬太尼的使用量，降低不良反應發生率。這與胡曉云等[7]的研究結果相一致。

CRP屬于非特異性免疫機制的組成部分，當機體受到組織損傷或微生物入侵等炎癥刺激時可大量生成；IL-6是一種促炎因子，主要參與人體炎癥反應的過程。應激反應指的是機體受到傷害性刺激后引起的非特異性反應。胸腔鏡患者受到支氣管內插管的影響，產生的應激反應較大，導致血液中兒茶酚胺類物質顯著升高，引發心率變快、血壓升高。右美托咪定可通過與興奮孤束核相應受體進行結合，對交感神經的活性及兒茶酚胺的釋放產生抑制，進而維持血流動力學的穩定性，提高迷走神經的活性，緩解應激反應；同時右美托咪定具有咪唑啉結構，可通過與其受體相結合發揮抗感染作用，減輕炎癥反應[8]。本研究結果顯示，術后4 h、24 h觀察組患者血清CRP、IL-6水平均低于對照組，插管后、拔管后觀察組患者MAP、HR均低于對照組（P<0.05），表明右美托咪定聯合地佐辛應用于胸腔鏡手術患者術后鎮痛中可有效減輕炎癥及應激反應。這與薛明等[9]的研究結果相一致。

綜上所述，對胸腔鏡手術患者應用右美托咪定聯合地佐辛進行術后鎮痛可有效減輕患者的疼痛，減少舒芬太尼的使用量，減輕炎癥及應激反應，降低不良反應發生率。值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 董世笑.地佐辛在老年患者腹腔鏡手術后鎮痛中的應用效果分析[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（8）：634-637.

[2] 王躍斌，孫廣運，何常佑，等.右美托咪定不同給藥方式麻醉在腹腔鏡手術治療子宮肌瘤中的麻醉效果研究[J].中國性科學，2018，27（3）：34-36.

[3] 中國醫師協會心血管外科分會胸腔鏡學術委員會.胸腔鏡心臟外科手術中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（4）：193-194.

[4] 孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經外科雜志，2012，8（6）：645.

[5] 陳元敬，楊貴英，黃河，等.布托啡諾和地佐辛復合其他鎮痛藥物用于腹部手術后鎮痛的觀察[J].局解手術學雜志，2018，27（1）：40-43.

[6] 安明昊，胡春曉，張正正.右美托咪定對胸腔鏡術后患者的麻醉效果及VAS評分的變化研究[J].四川醫學，2020，41（4）：393-397.

[7] 胡曉云，趙斌江，劉鵬飛，等.右美托咪定復合地佐辛術后鎮痛對胸腔鏡肺葉切除術患者睡眠質量及炎性反應的影響[J].實用醫學雜志，2019，35（2）：299-302.

[8] 宿亞敏，王飛，張苗，等.右美托咪定和咪達唑侖復合舒芬太尼在胸腔鏡手術中的應用[J].河北醫藥，2020，42（17）：2668-2670.

[9] 薛明，胡永明，吳文冬，等.預注右美托咪定聯合地佐辛對胸腔鏡手術患者應激反應及術后疼痛的影響[J].中外醫學研究，2020，18（32）：51-54.（收稿日期：2023-07-11）