吳門醫派胃陰學說在中風后便秘中的運用*

劉晨欣，李志云，崔希鵬，董宏利

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215007）

中風后便秘是指發生急性腦血管意外后出現的排便次數減少（每周少于3次），大便干結難下，排出困難或者排便反射減弱等需要借外力輔助排便的一類表現[1]。而便秘又易再次導致中風，兩者常互為因果。目前臨床上對中風后便秘的治療以藥物為主，西藥常選用開塞露納肛，口服促動力藥、瀉藥及灌腸等，但其治療效果不穩定，長期使用可導致結腸黑變病，產生藥物依賴等。因此尋求既能通便又能改善預后的通便新途徑變得十分迫切。中醫學從整體出發，在通便之余，還能改善中風及其他后遺癥狀。吳門醫派發源于蘇州地區，其繼承發揚了傷寒、易水等眾多學術流派，創立了溫病學說、胃陰學說、絡病學說等。現從吳門醫派胃陰學說入手，闡述中風后便秘的相關發病機制，從而探討其辨治思路。

1 胃陰學說與中風后便秘的理論基礎

1.1 胃陰學說 自《黃帝內經》起，歷代醫家從“五臟六腑皆稟氣于胃”[2]出發，不斷鉆研從脾胃論治各種疾病，從張仲景的《傷寒論》至李東垣的《脾胃論》，脾胃理論已日臻完善。在此基礎上，葉天士推崇李東垣，認為臨床辨病多從脾胃入手，但師法張仲景，主張在重視脾氣同時，注重滋養胃陰。他認為“脾喜剛燥，胃喜柔潤”[3]，從而提出胃陰理論及脾胃分治思想，彌補了李東垣詳于治脾、略于治胃，重在溫補、養陰不足的短板，強調“胃為陽明之土，非陰柔不肯協和”[3]，由此提出甘涼柔潤、滋養胃陰的見解。結合其醫案進行總結，發現形成胃陰虛的病因病機可分以下幾類：外感溫熱燥邪，耗傷胃津腎液；飲食有所偏勝或過食肥甘厚味，內傷胃津；誤治誤服辛溫之藥，助火灼津，損傷胃陰；素體陰虛或年老液衰，疾病易向陰虛轉化，易損胃陰；五志過極，陽升火熾，化火劫陰，燔灼胃陰[4]。從《臨證指南醫案》可知葉天士認為口干口苦、饑不欲食、煩渴不寐、大便干結，形體消瘦、舌絳咽干等癥皆為胃陰虧虛所致。治療上提倡順胃之性，涼潤得宜，以通為降，復其津液。由此，胃陰學說是脾胃理論的重要組成部分，更是吳門醫派重要的學術分支。

1.2 中風后便秘 在中醫內科四大證“風癆臌膈”中，中風居于首位，可見中風發病率之高。中風可后遺多種并發癥，如吞咽困難、認知障礙等，并發胃腸道障礙尤其是便秘的患者不在少數。有研究表明，中風急性期患者便秘的發生率可占45%，康復期便秘發生率為48%[5]，其中后遺有肢體障礙的患者便秘發生率更是高達75%[6]。現代醫學多認為此病的發生與中風患者飲食結構改變、長期臥床致胃腸道蠕動減慢、中樞神經損傷使腦腸軸功能障礙等因素有關[7]。部分患者還存在使用脫水劑降顱內壓的情況，這也是引發中風后便秘的原因之一。

早在《黃帝內經》中就有對中風及便秘的相關論述，但尚未將兩者相聯系。至金元時期，劉完素在《素問病機氣宜保命集·中風論》中提出：“中臟者，唇吻不收，舌不轉而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結……若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯。”[8]其指出中風中臟者多有大便秘結之證。明代孫文胤在《丹臺玉案·中風門》中云：“中臟者，多滯九竅，故有唇緩矢音，鼻塞耳聾，目瞀便秘之癥……則中臟者，宜下。”[9]其提出中風中臟者可用下法治療。明代皇甫中《明醫指掌卷二·真中風一》曰：“中臟者，內閉九竅……故可下之，亦不可過下，損其榮血。”[10]其提示中風病使用下法時應注意不可過下以防傷營血。張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出：“中風之證……或猝然昏倒，或言語謇澀，或溲便不利，或溲便不覺，或兼肢體痿廢偏枯，此乃至險之證……邪或從毛孔出，從二便出，不能復留，此從治之法也。”[11]又言“其人之血隨氣而行……是以治此證者以通大便為要務。”[11]這些都表明便秘是中風的常見癥狀，治療應以通便為要，使邪從便出，則病可解。縱觀各家觀點雖不盡相同，但總不外九竅內閉，氣機不暢，腑氣不通所致。

2 胃陰不足是中風后便秘的基本病機

2.1 中風的病機 葉天士總結前人經驗，延續“真中風、類中風”之分，認為真中風多由內里虧虛，外風乘虛而入，而類中風多由肝腎精血不足等因而致虛風內動。但不論真中風還是類中風，都因“身中陽氣之變動”[3]所引發，其根本都為肝腎陰虛，水不涵木，即“肝血腎液內枯，陽擾風旋乘竅”[3]。總以肝腎虛損為本，風、痰、火、瘀為標。因肝為風木之臟，內寄相火，依賴腎水以涵之。若腎水虧虛，不能滋養肝陽，則肝陽失于潛藏。一方面，肝陽上越，蒙蔽清竅；另一方面，肝陽劫爍真陰，陰液大虧，致肝陽上亢化風、煽火，又木橫土，土衰生痰，遂致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等中風表現。

2.2 肝陰、腎陰、胃陰三者關系 生理上，腎者水臟，主津液。《黃帝八十一難經》曰：“腎之液，復入心而為血，入肝為淚，入肺為涕，入脾為涎，自入為唾，是以五液皆咸。”[12]故五臟之液皆來源于腎水，胃中陰液也由腎水滋生[13]。同樣，腎之陰精也依靠后天之津液充養，此即先天生后天，后天養先天，可見腎陰與之胃陰是相互依存、相互為用的關系。肝脾宜升，膽胃宜降，肝氣的升發有賴于肝陰與肝陽的協調。肝陰主涼潤、柔和，可防止肝陽偏盛而升發太過。肝氣升發有度，保證了肝之疏泄作用，又可協調脾胃之氣的升降運動，協助胃的通降，促進飲食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。而胃的通降又能防止肝疏泄太過，兩者一升一降，相互制約。肝之陽氣之所以能被抑制而不生發太過，不僅有肝陰的抑制，還是依賴上焦之肺氣清肅、中焦之胃液滋溉、下焦之腎陰潛藏，故三者相輔相成。故在病理情況下，腎陰、肝陰、胃陰三者自然相互影響。

2.3 中風后易向胃陰不足轉歸而發生便秘 “肝為起病之源，胃為傳病之所。”[3]通過對《臨證指南醫案》相關條文的總結，發現肝與胃在病理狀態下的相乘關系可見兩種類型，即：厥陰沖逆，木亢乘土；陽明素虛，土虛木乘。若肝陰不足，肝陽沖逆上亢，首犯胃土，即其醫案中“木乘土位，以致胃衰”，“肝風鴟張，胃氣必虛”[3]的描述；若素體陰虛，胃陰制約之力不足，必遭乘克，一如“陽明素弱，厥陰來乘”，“厥陰內風乘胃虛以上僭，胃脈日虛”[3]。可見中風之后，肝陽乘逆，勢必影響陽明胃土。中風急性期及恢復期，患者多存在風火痰瘀等標實之證，陽升火熾，燔灼胃津，以虛實夾雜為主；后遺癥期，患者疾病日久遷延，傷陰耗液，更進一步損及胃陰，以虛證居多。

現代生活環境的改變，更易使人耗傷胃陰。如現代人飲食口味較重，長期食用辛辣香燥或肥甘厚味，易致脾胃運化失職，積熱內蘊，傷及胃陰；工作生活節奏加快，精神壓力較重，情緒上易郁久化火，煎灼胃陰；平素熬夜過勞，又可損及腎精，使胃陰乏源。由此可見，現代社會胃陰不足證者日益增多，中風后也易向胃陰虛轉化發展。

《素問·天元紀大論篇》云：“陽明之上，燥氣主之。”[14]此為六氣分陰陽，燥主陽明，即足陽明胃經和手陽明大腸經皆稟燥氣。而其稟燥，卻惡燥太過，且易生燥，故依賴水以濟燥，遂曰：“陽明陽土，得陰自安。”[3]胃之受納腐熟水谷的功能，不僅需要胃陽的蒸化，更依靠胃陰的濡潤，只有胃中津液充足，食入之水谷才能得以正常消化，維持胃通降下行之性。當胃陰漸虧時，水谷精微難以腐熟，腸燥失去濡潤，津液不能上承下行，則出現口干口苦、納運不良、糟粕內停、大便干結、肌肉枯槁等癥狀，即“胃汁之枯，則腸中之垢不行”[3]。由此可見，便秘由胃中津液匱乏所致。

研究[15]表明，針灸治療中風后便秘以重用足陽明胃經上腧穴為多，占總頻數的37.2%。因足陽明胃經為多氣多血之經，中風之后胃陰虧耗，氣血不足，取之可補氣血、滋胃陰，此亦為佐證。

綜上所述，胃陰不足是中風后便秘發生的基本病機。

3 吳門醫派治療中風后便秘的特色

吳門醫派以胃陰學說為指導，總結出以下3點中風后便秘的治療特色。

3.1 以滋補胃陰為基礎，分期論治 在胃陰學說的指導下，吳門醫派重視胃陰在降胃和胃中的作用，且“胃為陽明之土，非陰柔不肯協和”[3]，若單單使用苦寒降瀉之法，則會使津液更傷，不僅使大便更難，還不利于中風的恢復。故通降不行應配以甘平或甘涼濡潤之藥，以養胃陰，使津液來復，通降自成。治療時常根據中風分期論治。

3.1.1 急性期 中風急性期陰液耗傷而肝陽亢盛，陽化內風，內風或招致外風，或攜體內蓄積的痰、瘀、火毒上犯腦絡。此時若大便不利，腑氣不通，污邪濁氣下降無門，易與風火痰瘀互結，而致躁擾不寧，竅閉神昏，加重病情。應及時通導大便，才能使邪有出路，對預后起到關鍵作用。雖此期以標實為主要矛盾，但風火乃內風引動，只需養肝腎之陰，風火自退；痰乃木橫土衰，脾胃失于運化，只需培中，則痰自消，故仍不能忘滋補肝腎、脾胃陰液。常可選用增液承氣湯加減。此方在增液湯基礎上加入通便泄熱之大黃、潤燥軟堅之芒硝，意在急下糟粕，滋陰存陰，以通胃結、救胃陰、順胃氣。研究[16-17]表明，通腑降濁之法可減輕中風急性期的腦水腫，降低顱內壓，減輕神經功能損傷，改善腦血流等指標水平。但使用時需考慮患者體質及病程，做到中病即止，不可過量。

3.1.2 恢復期 恢復期是疾病起承轉折之時，病情已無急性期時來勢峻猛，但體內蓄積之瘀血痰濁仍有部分膠結未清，極有可能再次化火動風，引發復中。而此時陰液隨著病程進展又進一步虧損。“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱”[3]，故此期多喜用柔潤之品作用于肝腎，以柔藥克制標實之剛，從而清理余濁。常用鎮肝熄風湯加減，方中諸藥入肝腎益陰潛陽，白芍、玄參、天冬、麥芽、甘草等滋養陽明陰液，又配以清泄肝熱、疏肝理氣之品，標本虛實兼顧。或使用新加黃龍湯加減，此方以調胃承氣湯為主緩下熱結,兼顧氣陰之虛，用于已有正氣虧虛之象者，使正氣得運，陰血得復，通降自行。

3.1.3 后遺癥期 后遺癥期病情已基本穩定，但因病程日久，胃陰虧損較重，此時便秘以虛證為主，亦有氣虛而推動無力之嫌。治療應遵循“斷勿欲速，惟靜藥補潤為宜”[3]的原則，以益胃湯之意化裁用藥，選用麥冬、沙參、玉竹、石斛、扁豆、山藥、甘草等甘平、甘涼濡潤之品濡養胃陰。或以增液湯為主方加減，“以補藥之體，作瀉藥之用”[18]，即增水行舟。再酌加枸杞子、地黃、肉蓯蓉、牛膝等滋水涵木，白芍、生地黃、阿膠、麻仁等養肝柔肝，黃精、石斛等通便排垢之藥。氣虛較重者亦可與補陽還五湯合方使用，滋陰同時補氣助力通便。

分期治療同時仍要注意根據實際情況隨證加減，因中風為重病、危癥，故雖僅為便秘，亦不可輕視。

3.2 重用生白術 早在《傷寒論》174條（“若其人大便硬，小自利者，去桂加白術湯主之”[19]）就提出大量白術可治療便秘。吳門醫派在治療中風后便秘的臨床實踐中總結經驗，發現重用生白術對治療此病有良好療效，其作用可能有以下兩點：

其一，可生津潤腸。中醫通常認為白術性燥，能燥濕利水，陰虛津虧之人不宜使用。但《本草新編》有云：“夫白術甘溫，正能去熱，脾胃有火者，安在不相宜……倘胃中虛火作祟，非白術之甘溫，又何以解熱哉。”[20]又言：“雖然白術性雖燥，終是健脾之物，脾健而津液自生，用潤藥以佐其燥，則白術且自失其燥矣，又何能助燥哉。”[20]可見，白術并非不可治津虧燥病，只需配伍得當，即有佳效。治療便秘時常重用生白術，因生白術燥性較弱且助運之力強，長于生津通便，重用又可健脾行氣，終使土津潤澤，糞質不燥。若有陰虛化熱之象，又可甘溫解熱，可謂一舉三得。

其二，可培土息風。肝具疏土之職，脾有培木之德，兩者相互為用，相互影響。故《知醫必辨·論肝氣》曰：“肝氣一動，即乘脾土。”[21]在《臨證指南醫案》中用于治療中風使用頻數前14位的藥物中培土藥就占到36%[22]，其中便有白術，意在使中氣健旺，培脾土而息肝風。此正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[23]。

現代藥理研究亦證實，白術含有揮發油、多糖、內酯類等多種活性成分，可通過加速胃腸蠕動、調節水液代謝及腸道菌群等多種途徑起效[24]。且運用時需大劑量生用，臨床常予45~60 g，并隨證配伍。

3.3 善用種仁 《醫林纂要探源》曰：“凡用子用仁，皆有潤意。”[25]種仁類中藥質潤多脂，有潤燥滑腸之效。且種仁藥多藥性平和，作用和緩，涼而不寒，溫而不燥，利而不峻，瀉而不猛。中風恢復期已無大熱大寒之象，此時運用平和之藥，可緩下而不傷正。諸子皆降，種仁類藥質重而降，氣味俱厚，不僅有降泄之意，還可下行以滋補肝腎精血，用于中風后便秘患者再合適不過。通過對《臨證指南醫案》的數據挖掘發現：葉天士善用種仁類藥物治療便秘，如選用苦杏仁、當歸、桃仁、柏子仁、郁李仁，取五仁丸之意[26]。

吳門醫派總結其經驗，常用火麻仁等甘緩潤腸，以養脾胃之陰，且根據中風后便秘不同兼證酌情選用其他種仁藥潤腸助瀉：兼有遺尿、尿失禁者，可予金櫻子固精縮尿；兼有小便不利、尿潴留者，可予郁李仁利水通淋；兼有視物不清者，可予枸杞子、決明子、女貞子養肝明目；病程較久有血瘀之嫌者，可予桃仁活血通絡；兼有胸腹脹滿者，可予萊菔子、瓜蔞仁下氣消脹；兼有心神不安，夜寐欠佳者，可予酸棗仁、柏子仁寧心安神；兼有認知障礙者，可予益智仁益智強智。另外常加用杏仁、荔枝核、檳榔等行氣之品，既可調氣助便，又可通達上下，以防滯藥。

4 驗案舉隅

患者，男，70歲，2021年9月25日初診。主訴：大便秘結反復發作3年余。患者2018年5月發生腦梗死后出現便秘，三四日一行，需借助開塞露方能排便。近期大便四至六日一行，便意較弱，使用開塞露后仍排便困難，便質干硬如羊屎狀。伴有口干，腹脹，納差，起步緩慢、步態不穩，頻繁跌倒，小便偶有失禁，情緒時有急躁易生氣。舌紅苔中薄膩微黃邊少，脈沉細數。診斷：中風后便秘。辨證：胃陰不足，通降不行。治以滋陰通便，方用增液湯加減。處方：生地黃15 g，玄參10 g，麥冬10 g，何首烏10 g，石斛10 g，瓜蔞仁20 g，火麻仁15 g，炒苦杏仁10 g，檳榔10 g，麩炒枳實10 g，炒萊菔子15 g，焦六神曲10 g，白術45 g，益智仁15 g，金櫻子15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。并囑患者多食蔬菜水果及果仁類食物，適當飲用梨汁、甘蔗汁等，輔以摩腹。

2診：2021年10月9日。服藥后便秘好轉，大便一至三日一行，便質不硬。夜尿多，偶有失禁，日間稍覺乏力。口干、腹脹較前好轉。舌紅苔少，脈沉細數。予上方加黃芪20 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年10月23日。便秘明顯好轉，一至二日一行，質軟成形。夜尿及尿失禁次數較前減少，情緒較平穩。舌淡紅邊稍暗苔薄，脈沉細。予2診處方加丹參10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。服藥7劑后，若大便仍正常，改為2 d服1劑再服用1周。

1個月后隨訪，患者大便情況基本正常。

按語：此患者病程較長，屬后遺癥期。其便秘歸因于中風后肝腎陰虧及胃，胃陰不足，通降不行。舌苔雖中有薄膩微黃，實為大便不通，濁邪上泛之象。故以增液湯為主方，意在滋陰增液，再加入白術培土息風，生津潤腸，焦六神曲健脾開胃；何首烏、石斛養陰潤燥，補肝益腎；枳實、檳榔消積導滯；火麻仁、苦杏仁行氣布津；萊菔子、瓜蔞仁行氣消脹；益智仁增智強智；金櫻子固精縮尿。全方柔潤而不滋膩，理氣而不破氣，共奏滋陰通便之目的。2診時患者大便得通，則苔膩自去，仍存陰虛，且夜尿頻多易失禁，結合其病程日久正氣虧虛，故加黃芪補氣固攝。3診時患者陰虛之象已較前改善，再加丹參祛瘀養血，通竅利絡，有助于中風后遺癥的恢復。