疾病檔案共享模式對腦卒中患者溶栓后健康行為及服藥依從性的影響

王孟飛，劉 莉，金倩楠

駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 駐馬店 463000

腦卒中作為一類以高死亡風險、高復(fù)發(fā)風險、高致殘風險為特征的疾病［1］。其高發(fā)群體主要為老年人，但經(jīng)研究［2］表明，近年來腦卒中的好發(fā)人群逐漸趨于年輕化，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。臨床多給予腦卒中患者溶栓治療以促進腦供血的恢復(fù)，且為防止腦卒中復(fù)發(fā)，腦卒中患者常需終生服用抗凝劑等藥物以緩解動脈血管粥樣硬化等可誘導(dǎo)腦卒中發(fā)作的血管損害［3］。既往研究［4］認為腦卒中的發(fā)病與缺乏運動等不良生活習慣有關(guān)，故腦卒中患者痊愈后還需控制飲食、適當運動，用健康的生活方式降低腦卒中再復(fù)發(fā)風險。老年人健康知識接受能力較弱，部分老人出院后由于缺乏醫(yī)護人員指導(dǎo)監(jiān)督常不遵循醫(yī)囑按時服藥，且老年人的不良生活習慣養(yǎng)成已久難以更改。在既往腦卒中患者的護理模式下，護患間缺乏溝通，護理也缺乏個性化，故對提高患者服藥依從性及健康行為改善方面效果不佳。疾病檔案共享模式將患者納入護理決策中且建立腦卒中患者個人檔案進行長期隨訪管理，不僅可加強護患溝通，使護理更有針對性，還可加強對出院患者的管理［5］。故本研究將其應(yīng)用于腦卒中溶栓患者的護理中并觀察其效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2021 年1 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的116 例腦卒中患者，采用隨機數(shù)表法分為常規(guī)組和參與組，每組各58 例。其中，常規(guī)組患者中男性38 例，女性20 例；年齡57～83 歲，平均年齡（68.77±10.24）歲；文化程度：小學(xué)及以下23 例、中學(xué)（初中、高中）25 例、大學(xué)及以上10 例；既往有高血壓史45 例；既往有高血脂史19 例；既往有糖尿病史14 例。參與組患者中，男性35例，女性23 例；年齡61～82 歲，平均年齡（67.23±9.15）歲；文化程度：小學(xué)及以下19例、中學(xué)（初中、高中）28例、大學(xué)及以上11 例；既往有高血壓史42 例；既往有高血脂史21 例；既往有糖尿病史13 例。兩組患者各項基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，納入標準：（1）有神志不清、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)等臨床癥狀，結(jié)合影像檢查診斷為腦卒中［6］。（2）可正常溝通、交流者。（3）患者與家屬均為自愿參與研究。排除標準：（1）既往有精神疾病史。（2）重癥監(jiān)護室（ICU）住院患者。（3）出血性腦卒中。（4）妊娠／哺乳期女性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護理，具體為住院期間密切觀察患者病情發(fā)展，指導(dǎo)患者服藥并告知患者腦卒中飲食注意事項，出院時叮囑患者戒煙戒酒，適當運動，保持健康的生活方式。1 個月給予1 次電話隨訪，詢問患者服藥、飲食及運動情況。

參與組在常規(guī)組基礎(chǔ)上結(jié)合疾病檔案共享模式護理，具體操作如下。（1）對患者的疾病情況進行評估并建立疾病共享檔案。①明確患者既往疾病史，包括高血壓、高血脂、高血糖等可加大腦卒中發(fā)生風險的疾病病史。②根據(jù)患者血管造影（DSA）結(jié)果對其腦卒中嚴重程度進行分級。③了解患者日常飲食及運動情況，如是否有高鹽高脂等可導(dǎo)致血壓/血脂升高的飲食偏好，是否缺乏運動。④根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）明確患者是否屬于肥胖人群。⑤明確患者是否有腦卒中后遺癥（認知、語言、肢體、心理等方面的障礙）。（2）溶栓治療完成且患者病情及各項生命體征趨于穩(wěn)定并恢復(fù)意識后，給予患者及家屬健康教育，采用視頻講解、PPT 講解、腦卒中宣傳手冊與護士一對一講解等方式，護士將教育途徑差異、優(yōu)勢與患者說明后，幫助患者權(quán)衡各教育方式的利弊并讓患者及家屬共同選擇。健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括腦卒中的危險因素，如高血壓等原發(fā)疾病，高鹽等不健康的飲食習慣，缺乏體育鍛煉，酗酒、嗜煙等不良嗜好。向患者講述腦卒中的發(fā)病機制、危險因素，包括為何缺乏體育鍛煉、肥胖的患者更易患腦卒中、為何腦卒中患者需控制飲食等，過程中應(yīng)鼓勵患者提出自己對疾病的看法、疑問等，醫(yī)護人員進行解答，通過提問的方式驗證健康教育的效果，確保患者已充分掌握疾病知識。對過度擔心疾病再次進展中導(dǎo)致精神壓力過大的患者適時給予安慰，囑家屬多陪護、溝通，保證患者的康復(fù)積極性。（3）根據(jù)患者病情、后遺癥羅列出多種治療護理方案，并從價格、價值、目的、可能引起的不良反應(yīng)4個方面向患者講解每種方案（檢查方式、藥物的選擇等）的優(yōu)劣勢，幫助患者明確各方案差異及利弊并與患者共享疾病決策，與其共同商討、制定后續(xù)護理方案。（4）出院時根據(jù)患者飲食、運動偏好及患者基本情況與患者共同制定后續(xù)康復(fù)護理方案，如肥胖患者應(yīng)加大運動量，控制每日攝入熱量，詢問患者飲食偏好，與患者共同制定個性化食譜與最大日均攝入熱量；詢問患者偏好運動，如喜好打太極拳的患者可將打太極拳作為運動任務(wù)，喜歡廣場舞的患者可將跳舞作為運動任務(wù)，不喜歡運動的患者可每日散步半小時等，根據(jù)患者運動偏好與患者及家屬共同商討決定運動計劃。與有肢體障礙的患者共同商討決定采用居家按摩/康復(fù)醫(yī)院/專業(yè)護工護理等康復(fù)方式；與有語言/認知障礙的患者共同商討決定視頻/圖片/交流等康復(fù)訓(xùn)練方式，讓患者及家屬參與到護理治療決策中，若患者存在溝通障礙時與家屬商討、共同決策后續(xù)護理/用藥方案。（5）建立腦卒中患者微信群，患者及其家屬可在群里分享對疾病的認知及對藥物使用、飲食等的看法，將自身的護理經(jīng)驗與病友共享，由醫(yī)護人員進行糾錯與答疑解惑。（6）患者出院后每周給予隨訪，詢問近期血壓等基礎(chǔ)疾病情況、飲食運動情況、服藥情況等，明確計劃執(zhí)行情況，分析患者未能按計劃執(zhí)行的原因并再次根據(jù)隨訪情況共同制定新的居家護理方案。兩組患者均持續(xù)干預(yù)6個月。

1.3 評估指標

（1）健康行為：采用健康促進生活方式（HPLP-Ⅱ）進行評估，選取其中健康責任感（9項）、飲食（9項）、運動鍛煉（8 項）3 個維度進行評估，每項記為1～4 分，其分數(shù)與其行為健康程度呈正相關(guān)［7］。（2）自我護理能力：采用自我護理能力測定量表（ESCA）進行評估，選取其中自我護理責任感（8 項）、健康知識掌握情況（14 項）、自我護理能力（12 項）3 個維度評估，每項目記1～4 分，其得分與患者自護能力呈正相關(guān)［8］。（3）生活質(zhì)量：應(yīng)用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評估，選取該量表體力活動（9 項）、思維能力（3 項）、人際關(guān)系（8 項）3個維度進行評估，每項記為1～5分，分數(shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)［9］。（4）獲益感：應(yīng)用疾病獲益感量表評估，該量表從患者疾病接受度（3 項）、家庭支持（6 項）、自身成長（7項）、社會支持（3項）、健康行為（3項）5個維度對患者疾病獲益情況進行評估，每項記1～5分，其評分與患者的疾病獲益情況呈正相關(guān)［10］。（5）服藥依從性：采用Morisky 量表進行評估，該量表從患者的近期服藥情況評估患者的藥物服用依從性，共8 項，每項根據(jù)依從性從高到低記為0～1 分，總分＜6 分為不依從，總分≥6 分但＜8分的為依從，總分8分的為高度依從［11］。依從率=（依從+高度依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。對比干預(yù)前后兩組患者HPLP-Ⅱ、ESCA、SS-QOL、疾病獲益感量表評分情況，對比兩組患者Morisky量表評分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采取秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后健康行為評分情況

干預(yù)后，兩組患者HPLP-Ⅱ量表中健康責任感、飲食、運動鍛煉維度評分均較干預(yù)前顯著升高，且參與組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后健康行為評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后健康行為評分情況（±s） 分

組別參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值健康責任感干預(yù)前17.43±5.12 16.77±4.28 0.753 0.453干預(yù)后27.69±5.43 24.15±6.31 3.234 0.002飲食干預(yù)前14.27±3.12 15.12±4.57 1.170 0.245干預(yù)后28.39±5.69 25.67±6.02 2.501 0.014運動鍛煉干預(yù)前13.27±2.95 12.59±3.05 1.220 0.225干預(yù)后26.41±4.37 23.76±3.95 3.426 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力評分情況

干預(yù)后，兩組患者的ESCA 量表中自我護理責任感、健康知識掌握情況、自我護理能力維度得分均較干預(yù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力評分情況（±s） 分

組別參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值自我護理責任感干預(yù)前14.07±3.18 14.79±3.29 1.198 0.233干預(yù)后25.17±4.36 22.57±4.82 3.047 0.003健康知識掌握情況干預(yù)前19.74±5.24 20.68±5.73 0.922 0.359干預(yù)后42.76±7.13 38.22±6.51 3.581 0.001自我護理能力干預(yù)前21.35±5.43 22.56±5.37 1.207 0.230干預(yù)后39.15±6.18 36.15±5.72 2.713 0.008

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況

干預(yù)后，兩組患者的SS-QOL 量表中體力活動、思維能力、人際關(guān)系維度評分均較干預(yù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

組別參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值體力活動干預(yù)前18.43±4.88 17.37±5.11 1.142 0.256干預(yù)后37.15±8.46 33.14±7.58 2.689 0.008思維能力干預(yù)前5.12±1.25 5.03±1.33 0.376 0.708干預(yù)后9.31±2.15 8.15±2.24 2.845 0.005人際關(guān)系干預(yù)前23.48±5.46 24.76±6.13 1.187 0.238干預(yù)后34.15±5.24 31.47±4.66 2.911 0.004

2.4 兩組患者干預(yù)前后獲益感評分情況

干預(yù)后，兩組患者疾病獲益感量表疾病接受度、家庭支持、自身成長、社會支持、健康行為5 個維度評分均較干預(yù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后獲益感評分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預(yù)前后獲益感評分情況（±s） 分

組別參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值疾病接受度干預(yù)前5.36±1.54 5.57±1.38 0.773 0.441干預(yù)后8.97±2.34 7.75±2.10 2.995 0.004家庭支持干預(yù)前15.23±3.71 16.25±4.15 1.395 0.166干預(yù)后24.43±4.61 22.66±3.72 2.276 0.025自身成長干預(yù)前17.27±5.30 16.96±5.15 0.319 0.750干預(yù)后26.75±7.21 23.25±7.18 2.620 0.010

表4（續(xù)）

表4 兩組患者干預(yù)前后獲益感評分情況（±s） 分

組別社會支持健康行為參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值干預(yù)前4.69±1.31 4.57±1.22 0.511 0.611干預(yù)后9.43±1.99 8.50±1.67 2.726 0.007干預(yù)前4.02±0.87 4.13±0.96 0.647 0.519干預(yù)后10.33±2.74 9.06±3.03 2.368 0.020

2.5 兩組患者抗凝藥物服用依從性情況

參與組依從率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者抗凝藥物服用依從性情況 例（%）

3 討論

相關(guān)研究［12］顯示，不健康的生活習慣、不遵醫(yī)囑按時服藥等因素可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)，故腦卒中患者痊愈出院后也需進行自我護理。要求患者深入了解腦卒中的發(fā)生與發(fā)展，警惕不良習慣，保持規(guī)律的生活作息、控制飲食、均衡營養(yǎng)并適當運動，養(yǎng)成良好的健康習慣，實現(xiàn)自我護理［13］。在常規(guī)護理下，醫(yī)護人員僅口頭解釋不健康生活方式與腦卒中發(fā)作的關(guān)系并發(fā)出需進行健康生活的“指令”，患者被動接受指令，故部分患者對腦卒中相關(guān)知識處于一知半解的狀態(tài)，未認識到健康生活的必要性，未建立保持健康的生活，進行延續(xù)性自我護理的責任感。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后與干預(yù)前相比較，兩組患者的HPLP-Ⅱ、ESCA、疾病獲益感量表健康行為維度分數(shù)升高，且參與組的變化幅度明顯更大，參與組的抗凝藥物服藥依從性與常規(guī)組相比更好且差異顯著。這表明疾病檔案共享模式可提高腦卒中患者溶栓后的健康行為和自我護理能力，還可提高患者的服藥依從性。分析其原因為，在疾病檔案共享模式下，通過患者自行選擇的方式進行健康教育，能幫助患者高效且深入掌握腦卒中疾病相關(guān)知識，且患者參與討論、制定計劃過程也可幫助患者深刻了解、掌握疾病知識并理解護理措施意義，可提高患者自我護理能力；在疾病檔案共享模式下，患者由干預(yù)計劃的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)計劃的參與者、制定者，不僅可避免護患決策沖突，還可使傳統(tǒng)干預(yù)模式下醫(yī)護人員作為患者健康的主要負責人轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護人員+患者共同對患者的健康負責，可使患者感受到自身在護理中的重要性，從而提高患者的自我護理/健康管理的責任感，幫助患者正確認知按時服藥的重要性；在疾病檔案共享模式下，護理決策為護患共同決定，可使得決策（飲食計劃、運動計劃等）更貼合患者自身喜好及需要，故患者實施計劃的熱情更高，可確保計劃順利實施；在疾病檔案共享模式下，護患共同制定計劃，可加強護患間的溝通交流，可提高護患間的信任程度，故患者的依從性更高。

腦卒中發(fā)作后有遺留語言、行動障礙等系列后遺癥。后遺癥的出現(xiàn)給患者造成巨大的心理負擔，加重患者焦慮、抑郁情緒，影響患者的生活質(zhì)量［14］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后與干預(yù)前相對比，兩組患者的SS-QOL、疾病獲益感量表家庭及社會支持維度分數(shù)升高且差異顯著，且參與組的升高幅度明顯更大，這表明疾病檔案共享模式能更好地改善患者的生活質(zhì)量。分析其原因為，在疾病檔案共享模式下與患者共同商討制定關(guān)于語言、行動等障礙的針對性康復(fù)計劃，不僅可以提高患者的健康責任感從而使得計劃順利進行，而且還能滿足患者自身需要，故能更好地促進腦卒中后遺癥恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。同時，在疾病檔案共享模式下，醫(yī)護人員、患者、家屬共同參與醫(yī)療決策的制定，可加強患者與醫(yī)護人員、與家屬間的溝通，并適時給予心理疏導(dǎo)，可幫助患者更好地感知來自社會、家庭的支持。

疾病獲益感指患者從疾病中獲得的正向、積極的影響［15］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后對比于干預(yù)前，兩組患者的疾病獲益感量表的分數(shù)均上升，參與組的上升幅度更大，這表明疾病檔案共享模式下腦卒中患者疾病獲益感更高，分析其原因為，疾病檔案共享模式下患者參與治療醫(yī)療決策的過程中，不僅可幫助患者更好地感受和實現(xiàn)自我價值，還可提高患者自身責任感，實現(xiàn)自我提升。責任感的提升可幫助康復(fù)計劃實施過程更順利，確保患者嚴格執(zhí)行飲食、運動等計劃。醫(yī)療決策的參與還可幫助腦卒中患者更深入了解腦卒中、接受腦卒中，從而提高患者康復(fù)治療的積極性。

綜上所述，疾病檔案共享模式下腦卒中患者溶栓后日常行為更健康，可幫助患者更好地進行自我護理，提高患者生活質(zhì)量和疾病獲益感，還可促使患者按時、足量服用抗凝藥物。