分級運動想象療法對腦卒中偏癱患者下肢運動功能的影響

駱麗,陳綠葉,鄒晶晶,朱炫瑋,儲雨菲,徐丹丹,張國棟,董宏利

下肢運動功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥,不但影響患者站立、轉移、行走等日常活動能力,還會增加患者摔倒和二次傷害的風險,給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。因此,探尋有效的提高患者下肢運動功能的康復治療方法顯得尤為重要。分級運動想象療法(graded motor imagery,GMI)是將運動想象與鏡像療法相結合而設計的訓練,包括左右肢體判斷、運動想象和鏡像療法三個階段[2]。目前,已有多項研究證實了GMI可有效改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能,但其對偏癱患者下肢功能影響的研究較少。基于此,本研究嘗試在常規康復訓練的基礎上增加GMI治療,觀察其對腦卒中患者下肢功能的臨床療效,為此類患者的治療提供更有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2023年3月來我院就診的下肢偏癱的腦卒中患者32例。納入標準:符合《中國腦血管疾病分類2019》的診斷標準[3],并經頭顱MRI或CT檢查確認;年齡18～80歲;首次發病,病程21～180d;單側肢體癱瘓;患側下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期;改良Ashworth量表評分(modified ashworth scale,MAS)≤2級;坐位平衡≥1級,并能保持坐位30min[4];運動視覺想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire,KVIQ)≥24分[5]。排除標準:視覺、聽覺、言語嚴重受損者;嚴重的精神障礙或認知障礙無法配合治療者;內臟功能受損嚴重者;視空間感知障礙;下肢關節疼痛、嚴重感覺及活動受限者[6]。本項目已通過蘇州市中醫醫院倫理委員會審查(2021研批003)。所有患者或家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字法將32例患者分成對照組和觀察組各16例,2組受試者的性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均進行常規康復治療,觀察組患者增加GMI治療。①常規康復治療:針灸、擺放良肢位、運動優化技巧訓練、體位轉移、平衡訓練、步行訓練、作業治療、物理因子治療等,常規康復治療每日1次,每次2h,每周治療5d,共治療4周。②GMI治療:治療前向患者詳細說明治療過程和注意事項,取得患者配合。治療共分3個階段進行,第1階段:判斷左右肢體。治療師選取15張不同的單側肢體的卡片,令患者辨認圖中肢體的左或右,并記錄其對每張圖片的反應時間和總體正確率。第2階段:運動想象訓練。治療師根據患者下肢的具體功能狀況,采用鏡像治療儀中,選取10個與日常生活情景相關的下肢動作視頻,每個視頻播放3遍。囑患者跟從視頻中的語音及文字提示,把視頻中的他人想象成是自己在做動作。第3階段:鏡像療法。患者取坐位,治療師在其正前方的正中矢狀面放置一塊鏡子(110cm×60cm),鏡面側朝向健側下肢,背面朝向患側下肢。讓患者將軀干和頭部稍偏向健側,以便能清晰地看到健側肢體的活動成像。患者緩慢而柔和地進行髖關節屈伸、外展、內收,膝關節屈曲,伸展,踝關節背屈等活動,囑患者在認真觀察鏡面中的運動成像的同時,將鏡像中的下肢運動想象為患肢和健側的同步運動,并盡力用患肢去模仿健肢的鏡像運動。每組動作10次,共做3組。分級運動想象訓練每日1次,每次30min,每周5d,共治療4周。

1.3 評定標準 ①采用改良Ashworth量表(modified ashworth scale,MAS)評估患側下肢肌張力:根據關節被動運動阻力來進行肌張力分級,分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級6個等級,等級越高,肌張力越高。②采用Brunnstrom分期評估下肢運動功能:根據偏癱側肢體的運動功能情況以及肌張力變化進行分期,分為Ⅰ～Ⅵ期,等級越高,運動功能越好[7]。③采用改良Fugl-Meyer下肢運動評估量表(modified Fugl-Meyer assessment of lower exttermity,mFMA-LE)評估下肢運動功能,包括反射、協同運動、分離運動、協調能力等7個分項,17個條目,滿分為34分,分值越高表示患者下肢運動功能越好[8]。④采用步行相關改良Barthel指數(walking related modified Barthel index,wr-MBI)評估下肢獨立能力,包括轉移、上下樓梯、步行3個項目,共40分,得分越高表示患者下肢獨立能力越強[9]。

2 結果

2.1 2組患者治療前后患側小腿三頭肌MAS分級比較 治療前,2組患者患側小腿三頭肌MAS分級無顯著差異。治療4周后,2組患者MAS分級與治療前比較無顯著性差異,2組間比較亦無顯著性差異。見表2。

表2 2組治療前后患側小腿三頭肌MAS分級比較 級,例

2.2 2組患者前后治療患側下肢Brunnstrom分期比較 治療前,2組患者患側下肢Brunnstrom分期比較無顯著性差異;治療4周后,觀察組分期較治療前提高(P<0.05),觀察組Brunnstrom分期高于對照組,有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后患側下肢Brunnstrom分期比較 期,例

2.3 2組患者治療前后患側下肢mFMA-LE評分 治療前,2組間患側mFMA-LE評分無顯著差異;治療4周后,2組患者mFMA-LE評分均較治療前提高(均P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后患側下肢mFMA-LE評分結果比較 分,

2.4 2組患者治療前后患側下肢wr-MBI評分 治療前,2組患者wr-MBI評分比較差異無統計學意義;治療4周后,2組患者wr-MBI評分均較治療前提高(均P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后患側下肢wr-MBI評分比較 分,

3 討論

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高復發率等特點,腦卒中后的下肢運動功能障礙妨礙了患者的轉移、步行等活動,嚴重影響其參與家庭及社會活動[10]。目前,臨床上運用眾多方法治療腦卒中偏癱患者下肢運動功能障礙,其中運動想象訓練(motor imagery training,MIT)備受關注[11]。MIT是通過內心反復地模擬、排練運動活動,而不產生實際外部活動,通過激活運動記憶在大腦中的特定區域,從而提高運動功能的一種訓練方式[12]。MIT能發揮腦卒中患者的主觀能動性,具有操作簡便、無需特殊設備等優點,其臨床療效取決于是否成功強化患者的“運動圖式”,而在實際治療過程中卻因很難監測患者運動想象的內容以及患者肢體主動參與不足等,導致傳統的運動想象難以取得良好的效果[13]。因此,Moseley等[14]將傳統的運動想象療法作了改進,將肢體辨識和鏡像療法融入到運動想象訓練中,設計出了GMI。本研究嘗試運用分級運動想象療法治療腦卒中偏癱下肢功能障礙,結果顯示:治療4周后,2組患者的小腿三頭肌的張力較治療前無明顯變化,可能與治療周期短、常規康復訓練方案有差異、難以標準化的人為主觀評估等諸多因素有關。另外,觀察組患者的下肢Brunnstrom分期、mFMA-LE和wr-MBI評分均較治療前顯著提高,表明GMI訓練可以促進腦卒中偏癱患者下肢動作的分離、有助于運動模式的正常化及提高患者下肢運動水平。其機制可能在于:第一階段的左右判斷是一種隱性想象過程,高度依賴大腦對身體模式的感知能力,而大腦的這種感知能力直接影響了人體運動控制水平[15]。有研究發現,辨別左右肢體的過程會激活大腦輔助運動區和前運動皮層,除了初級運動皮層(primary motor cortex area,M1)[16]。前運動皮層和輔助運動區是管理人體運動輸出高階方面的大腦功能區,主管運動前期準備、運動到達的空間指導,控制軀干及肢體近端肌肉等[17]。由此推斷左右識別訓練作為GMI的第一階段,促進激活大腦的輔助運動區和前運動皮層區,可作為第二階段運動想象的功能性準備,提高了運動單位的募集效率,有益于提高肢體運動規劃和雙側肢體的協調力[18]。第二階段運動想象屬于一種顯性想象過程。雖然患者有軀體運動功能障礙,但其大腦仍然保存完整的運動圖式。運動想象訓練可通過強化患者大腦中與實際活動相似的“運動圖式”,從而激活部分受損的大腦初級軀體感覺皮層和第一階段未被激活的初級運動皮層等神經網絡[19]。運動想象除了為腦卒中患者提供額外的功能練習,亦能提高患者運動觀察和想象的感知能力,為第三階段的鏡像療法奠定了基礎[20]。第三階段的鏡像療法通過讓患者觀察健側肢體的運動鏡像,利用視覺反饋誘導患者想象并模仿用患側肢體在同步運動,治療過程包括了動作觀察、運動想象、動作模仿等諸多方面,激活了大腦中的鏡像神經元系統,活化感覺運動皮質,促進皮質的重組[21-22]。其次,鏡像視覺反饋訓練時產生的視覺錯覺能提高患側肢體存在意識,抑制患肢的習得性廢用[23]。再次,健患側的雙側共同運動在激活雙側大腦M1區同時,健側大腦半球可能對患側大腦半球也產生有益影響,有助于減弱兩側大腦半球間的相互抑制,重新實現大腦半球間的平衡[24-25]。由此推斷,鏡像療法作為GMI的第三階段可能是通過上述神經學機制發揮作用,從而促進癱瘓肢體的功能恢復。

綜上所述,GMI是將運動想象和鏡像療法有序結合,兼顧2種治療方法的優點,既可改善患者認知能力又能同時實現運動神經通路異化,該方法操作簡單,成本低,值得在臨床上推廣應用。