球囊擴張術聯合表面肌電生物反饋治療環咽肌失弛緩癥的臨床觀察

王忠林,羅君,陸敏,沈俊明,陳創,杜書蘭,黃明勇

環咽肌失弛緩癥(cricopharyngeal achalasia,CPA)是指環咽肌不能及時松弛或張力異常增高,在吞咽過程中出現完全不開放、開放不完全或開放/松弛不協調等功能異常。CPA常導致吞咽障礙,嚴重影響患者的生存質量,甚至威脅生命[1-2]。腦卒中是引起CPA的主要原因[3]。目前國內外研究對于CPA的康復治療手段多樣,但是關于球囊擴張術[4]和表面肌電生物反饋療法(surface electromyography biofeedback,SEMGBF)聯合應用于CPA患者的報道較少[5],在留置鼻胃管的情況下行球囊擴張術聯合 SEMGBF的報道則更少[6]。本文旨在探討留置鼻胃管下行球囊擴張術聯合 SEMGBF治療CPA,以期對CPA患者的康復療效、營養狀態和生存質量等方面產生一定積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受病種限制,為避免納入樣本總量不足,選取2020年10月～2023年1月在湖北醫藥學院附屬隨州醫院神經內科、神經外科、康復科住院治療的腦部疾病受試者64例。納入標準:年齡18～80歲,性別不限;所有患者均經頭顱CT或MRI證實腦部疾病(腦梗死、腦出血、腦外傷、腦腫瘤)[7-9],現病情穩定;神志清楚,蒙特利爾認知評估量表評分≥26分[10];簡易精神狀態檢查量表評分[11]:文盲者≥17分、小學學歷者≥20分、中學以上者≥24分;經電視熒光吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)示環咽肌開放不完全確診為CPA[12];符合臨床早期康復介入理念,選擇恢復早期患者,病程3～4周[13-14];無法經口安全進食,留置鼻胃管;患者及家屬積極配合。排除及脫落標準:其他原因導致CPA者,如帕金森病、迷走神經損傷、咽喉部大手術等;嚴重臟器功能衰竭者;患嚴重認知障礙及其他精神疾患者;有出血傾向者;病情不穩定及危重患者;患失語癥、吞咽失用癥或口腔、咽、食管有結構異常及疼痛者;VFSS示環咽肌完全不開放、咽反射亢進者或消化道黏膜水腫、破損或結構不完整;服用損害環咽肌功能的藥物者;無法完成6周治療者。本研究經湖北醫藥學院附屬隨州醫院倫理委員會批準(2022第15號),患者及家屬均簽署知情同意書。將64例患者采用隨機數字表法分為基礎組21例、對照組22例、觀察組最終21例。最終,基礎組1例因行A型肉毒素注射治療而終止試驗;對照組2例因吸入性肺炎而脫落;觀察組1例因轉院治療而終止試驗,完成研究的病例共60例,基礎組、觀察組、對照組各20例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均給予常規治療,包括腹式呼吸訓練、門德爾松手法訓練、吞咽眾肌群(頦舌骨肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌等)神經肌肉低頻電刺激,30min/次,1次/d,6次/周,共6周,并進行相應的藥物支持及營養治療。基礎組在此基礎上加用球囊擴張術,在留置鼻胃管(12～14號)的情況下,選擇10號導尿管經鼻腔插入食道中,并確認到達環咽肌下口(約30cm)再追置3～4cm,確保配合吞咽動作時球囊上下滑動也可確定在環咽肌位置,固定導管位置,然后用注射器向導尿管的球囊內注入2～6ml冰水,頂住針栓防止水逆流回針管,囑患者做主動吞咽動作(喉上抬無力者由治療師協助完成),同時緩慢拉出導尿管,到有卡住的感覺,提示此處為失弛緩的環咽肌下緣,在鼻孔處用記號筆在導尿管管壁上做一標記,作為再次擴張的參考點;治療師抽出適量的水后,繼續向外牽拉導尿管,一旦有滑過感或持續保持后拉出阻力銳減時,迅速將球囊內的水抽出[15]。每次操作重復5～8次,以后每次增加球囊注水量0.5～1ml。期間功能性經口進食量表(functional oral intake scale,FOIS)等級≥6級[16],停止球囊擴張術。該組患者交替在球囊擴張術同時和治療完成后給予SEMGBF操作,但給予假刺激對照,設備開機而程序調為待機狀態。治療時間為35min/次,交替進行球囊擴張術、SEMGBF序貫和聯合治療,序貫治療時,球囊擴張術20min,SEMGBF 15min;同時治療時,治療總用時35min,1次/d,6次/周,共6周。對照組在常規訓練基礎上加用球囊擴張術序貫聯合SEMGBF,即行球囊擴張術治療后,序貫采用表面肌電生物反饋儀進行吞咽功能障礙康復訓練。患者取端坐位,盡量放松,擦拭頜下區皮膚后將電極片置于頸前下頜舌骨及甲狀軟骨上緣的肌腹對應的位置上。采用閾值遞增法逐漸提高吞咽動作的用力程度、難度,即檢測患者用力吞咽吞咽時的表面肌電值,取該值的50%～150% 作為訓練的閾值,訓練過程中根據患者吞咽功能改善情況進行調整。訓練過程中以吞咽唾液為主,可適當給予少量冰水,維持口腔濕潤利于吞咽啟動[17],治療時間為35min/次,球囊擴張術20min,SEMGBF 15min,1次/d,6次/周,共6周。觀察組在常規康復治療的基礎上加用球囊擴張術,同時聯合SEMGBF,即在球囊擴張球囊擴張術治療的間歇、球囊滑過環咽肌時,囑患者在SEMGBF的輔助下行吞咽動作,還原環咽肌的松弛狀態。治療時間為35min/次,1次/d,6次/周,共6周。

1.3 評定標準 3組患者均在治療前及治療6周后,進行下列評估:①吞咽功能評估:FOIS等級、VFSS評分、下頦下肌群表面肌電圖肌肉均方根值(root mean square,RMS)[18-19]、舌骨下肌群RMS。FOIS分7級,級別越高,提示吞咽功能越好;VFSS評分分口腔期、咽期及誤吸評分,總分10分,分數越高,提示吞咽功能越好。RMS是表面肌電圖檢查的時域指標,且RMS值與VFSS呈正相關[18],因此咽期頦下和舌骨下肌群的RMS值可作為CPA患者吞咽功能的檢查指標,RMS數值越大,提示環咽肌開放幅度越大。②營養狀況:采用皮脂厚度計通過肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)評估[20]。正常男性肱三頭肌皮褶厚度8.3mm,女性15.3mm,實測值達正常值的90%以上,計為正常;介于80%～90%,計為輕度營養不良;60%～80%,計為中度營養不良;低于60%,計為重度營養不良。③生存質量評估:吞咽相關生存質量問卷(the swallowing quality of life,SWAL-QOL)評分[21]:包括心理負擔、進食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞、睡眠和吞咽癥狀11個維度共44個條目,各條目1～5分,總分44～220分,分值越高,表示生存質量越好。

2 結果

2.1 3組患者治療前后吞咽功能比較

2.1.1 3組患者治療前后FOIS分級比較 治療6周后,3組患者治療后FOIS分級均高于治療前(均P<0.05),觀察組FOIS分級均高于基礎組和對照組(均P<0.05),基礎組和對照組比較差異無統計學意義。見表2。

表2 3組治療前后FOIS等級比較 例

2.1.2 3組患者治療前后VFSS評分比較 治療6周后,3組患者VFSS評分比較,觀察組高于基礎組和對照組(均P<0.05),對照組高于基礎組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后VFSS評分比較 分,M(P25,P75)

2.1.3 3組患者治療前后頦下肌群、舌骨下肌群RMS值比較 治療6周后,3組患者頦下肌群、舌骨下肌群RMS值均較治療前提高(均P<0.05);觀察組高于基礎組和對照組(均P<0.05),對照組高于基礎組(均P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后頦下肌群和舌骨下肌群RMS值比較

2.2 3組患者治療前后營養狀態比較 治療6周后,3組患者TSF營養分度組內及組間比較無統計學差異。見表5。

表5 3組治療前后TSF營養分度比較 例

2.3 3組患者治療前后吞咽相關生存質量比較 治療6周后,3組患者SWAL-QOL得分均較治療前提高(均P<0.05),但3組間比較無統計學差異。見表6。

表6 3組治療前后SWAL-QOL評分比較 分,

3 討論

神經源性吞咽障礙是吞咽功能障礙的常見類型[22],CPA是食管期吞咽障礙的常見原因[23-24]。吞咽障礙患者因無法正常進食,存在營養不良、誤吸和嗆咳風險,需要留置鼻胃管鼻飼流質食物,嚴重影響患者的營養水平和生存質量[25]。故本研究選擇以上評價指標全面觀察球囊擴張術聯合表面肌電生物反饋治療對腦部疾病所致CPA患者的吞咽功能、營養狀態及生存質量的影響。

大腦皮質運動區、運動前區和感覺皮質在吞咽運動控制中起重要作用,環咽肌的開放程度與吞咽反射和作用于環咽肌的外部牽引力密切相關。舌骨-喉復合體上抬不足,對環咽肌的牽引力不足、食團下行壓力不足、延髓以上中樞神經疾病導致延髓吞咽中樞模式發生器對環咽肌的抑制作用減弱、環咽肌本身肌張力高,不能達到生理性的放松狀態等均可引起環咽肌反射亢進或功能活躍,從而導致CPA的發生[26]。主動球囊擴張術通過牽拉環咽肌、刺激腦干反射弧和大腦皮質控制系統,重新建立皮質與腦干吞咽中樞之間的反射,促進吞咽功能恢復,是已知治療神經源性CPA最有效的方法,且既往研究證實其具取良效[27-28],但該治療操作復雜,治療耗時長,需要患者具有良好的認知功能和配合性,同時反復置拔鼻胃管增加了患者的痛苦和胃腸道黏膜水腫的風險[29-30]。因環咽肌的橫截面更接近于腎形,Belafsky等[31]研究采用2個同時控制的并列球囊對失弛緩的環咽肌進行擴張,證實可行,我科在留置鼻胃管的條件下,成功重新置入氣囊導尿管行球囊擴張術。項潔等[29]研究在X光透視下為10例CPA患者行留置球囊導管擴張術治療,球囊長度僅為6cm,未提示鼻胃管出現較大幅度位移,且雙管置入有效率高達90%。值得關注的是,長期留置鼻胃管可引起吞咽反射減弱,甚至引發鼻胃管綜合征(nasogastric tube syndrome,NGTS),表現為會厭異常形狀、杓狀軟骨周圍或環后區局部黏膜腫脹、聲門處組織水腫等,嚴重時可致死[32]。有學者推薦采用間歇性經口至食管管飼胃腸營養法(intermittent oro-esophageal tube feeding,IOE)減少NGTS發生率、改善吞咽功能、氣道保護能力,支持長期留置鼻飼胃管的患者盡早轉變為IOE[33]。但在臨床上,早期康復患者往往存在負面心理影響[34],IOE治療存在一定阻礙,同時趙啟同[35]等研究提示現階段國內因專科護理人員缺乏、患者及家屬顧慮并發癥等不能推廣普及。為盡早拔除鼻胃管經口進食,留置鼻胃管下行球囊擴張術可能成為一種IOE的有效選擇方案。

蘭月等[36]研究證實SEMGBF可顯著延長環咽肌松弛持續時間,規范門德爾松吞咽動作可充分誘發舌骨上肌群主動收縮,向前上移動舌骨-喉復合體,進一步促進環咽肌開放,Hoffman等[37]研究同樣提示門德爾松吞咽法可顯著延長環咽肌松弛持續時間。同時,SEMGBF有助于維持患者門德爾松吞咽訓練動作的標準性,同時因其自身趣味性,有助于提高患者的康復依從性[38]。球囊擴張術聯合SEMGBF治療6周后,3組患者FOIS等級、VFSS評分、頦下肌群RMS值、舌骨下肌群RMS值、SWAL-QOL得分均較治療前明顯改善,且FOIS等級、VFSS評分、舌骨下肌群RMS值、頦下肌群RMS值方面,觀察組優于其他兩組。以上結果提示腦部疾病恢復早期患者留置鼻胃管下行球囊擴張術同時聯合SEMGBF可以顯著改善吞咽功能,提高生存質量,機制可能是球囊擴張術同時聯合SEMGBF更貼合生理性吞咽過程的開放幅度和動作節律。唐桂華等[39]研究提示患者行球囊擴張術治療時,在牽拉環咽肌的同時通過主動吞咽球囊、球囊直徑的變化向大腦輸入環咽肌正常節律,反復促通能夠有效恢復延髓-皮質通路,提高皮質對吞咽中樞的調控能力,最終恢復環咽肌正常功能。而張耀文等[17]研究提示SEMGBF可以明顯改善腦干患者吞咽功能障礙,同時發現CPA患者經過SEMGBF仍無法恢復正常開放幅度,主要原因是其研究納入的患者病程集中在46 d左右,患者總數的86%入院前使用留置胃管進食,環咽肌存在一定程度的廢用性萎縮。本研究選擇腦部疾恢復早期患者,留置鼻胃管時間較短,側面提示早期吞咽康復介入可能對患者功能改善及遠期預后獲益更大。治療6周后,3組患者SWAL-QOL得分組間無差異,球囊擴張術是否聯用SEMGBF均可顯著提高患者生存質量,提示吞咽功能改善可能是提高患者吞咽相關生存質量的關鍵,庫爾班乃木·卡合曼等[40]研究同樣提示吞咽障礙直接影響患者的生存質量。3組患者治療前后肱三頭肌皮褶厚度營養分度未見明顯差異,提示臨床醫務人員應從早期開始持續關注吞咽功能障礙患者的營養問題,這也與臨床治療方案相符。

綜上所述,腦部疾病恢復早期CPA患者在留置鼻胃管下行球囊擴張術聯合SEMGBF,特別是二者同時聯合應用,貼合生理性吞咽過程,療效確切,為腦部疾病恢復早期CPA提供了一條新的治療思路。本研究所選擇的評價指標無法直觀評估環咽肌開放幅度,后期我們將采用內窺鏡更直觀地觀察環咽肌的開放幅度。由于國內外對于留置鼻胃管下行球囊擴張術的治療尚不成熟,球囊長度、球囊注水量及導管型號不統一,仍需進一步完善。