三球式呼吸訓練器主導的呼吸康復鍛煉在放射性肺損傷患者中的療效

楊昕,唐哲,蔣繼宗,劉青旭

放射治療通過放射線精準照射腫瘤,殺死腫瘤細胞,已成為肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺惡性腫瘤等胸部惡性腫瘤的主要治療手段之一[1]。在放射治療區域內,正常肺組織受到放射線輻射而引起的損傷,被稱為放射性肺損傷(radiation-induced lung injury,RILI),包括急性放射性肺炎以及放射性肺纖維化[2]。最近研究顯示,RILI的發生率在肺癌放射治療患者中最高(5%～25%),縱隔型淋巴瘤次之(5%～10%),乳腺癌中相對較低(1%～5%)[2]。RILI的典型臨床表現包括刺激性干咳、胸悶、胸痛、心悸、吞咽困難、發熱等不適[3]。RILI會降低肺組織順應性,引起限制性通氣功能障礙,并伴有通氣/血流比例失衡和氧彌散功能減低,最終導致缺氧[2-3]。在RILI患者康復過程中,肺功能的改善是非常重要的一環,并且放射性肺損傷患者的基礎疾病是腫瘤,患者的精神情緒狀態如焦慮、抑郁等也應引起重視[4]。三球式呼吸訓練器目前已廣泛用于肺術后和慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸康復鍛煉[5-7],但在RILI患者中的作用尚未明確。本研究通過對RILI患者應用三球式呼吸訓練器為主導的呼吸康復鍛煉進行回顧性研究,探討該康復鍛煉模式對RILI患者肺功能、不良情緒及生活質量的影響,為RILI患者康復提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月～2022年12月同濟醫院腫瘤科行胸部放射治療的患者進行分析,行三球式呼吸訓練器為主導的呼吸康復鍛煉的患者作為觀察組,行常規呼吸康復鍛煉患者作為對照組。納入標準:符合2021年中國臨床腫瘤協會腫瘤診療指南標準[8],經病理學或細胞學確診的肺癌、食管癌、乳腺癌且需接受規范放射治療的患者;Karnofsky活動狀態評分(karnofsky performance status,KPS)≥60分[9];認知表達正常,能夠配合并且在隨訪時間內按要求完成對應呼吸康復鍛煉。排除標準:腫瘤分期為IV期且廣泛轉移;既往有胸部放射治療史;合并嚴重肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、間質性肺炎等;合并多臟器功能損傷;合并傳染性疾病;合并認知功能障礙或運動障礙導致無法配合呼吸康復鍛煉患者。本研究得到了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審核批準(TJ-IRB20230417)。本研究共納入患者85例,觀察組43例患者,其中3例失訪,故最后納入40例患者進行分析;對照組共有42例患者,其中2例失訪,故最后納入40例患者進行分析。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 方法 所有患者從第1次接受放射治療開始,進行呼吸康復鍛煉,持續至第90天。患者住院期間在醫護指導下進行呼吸康復鍛煉,出院后由4名醫護人員與患者保持聯系,每名醫護人員指導20位患者完成呼吸康復鍛煉并記錄隨訪信息。觀察組患者進行呼吸康復鍛煉:①三球式呼吸訓練器(吉躍呼吸訓練器B型)訓練:患者坐位,進行5次深呼吸后,取出呼吸訓練器,連接呼吸管道,確保密閉性。雙手握住呼吸訓練器,用嘴含緊呼吸管道咬嘴,用力吸氣后讓球體上升,把3個球體吸至訓練器頂部后屏氣3 s,然后松開咬嘴,調整呼吸后再次重復上述動作,以患者的耐受情況為度逐漸增加訓練量,每次10～15 min,每日2次;②有效咳嗽鍛煉:患者放松舒適體位(坐位或站位),頸部稍微屈曲,盡量深吸氣,然后用力咳嗽,每次2～3min,每日2次;③深呼吸鍛煉(腹式呼吸+縮唇呼吸):用鼻深吸氣再用口呼氣。深吸氣時,首先使腹部膨隆,然后使胸部膨隆直至極限,用口呼氣時盡量將口唇縮攏似吹口哨狀,持續緩慢呼氣。吸氣與呼氣時間比為1∶2～1∶3,每次2～3 min,每日2～3次;④全身性呼吸操:在深呼吸鍛煉的基礎上,進行擴胸、彎腰、下蹲等體操運動,每次2～3 min,每日2～3次。對照組患者只進行常規呼吸康復鍛煉,包括有效咳嗽、深呼吸和全身性呼吸操,鍛煉模式與觀察組一致。

1.3 評定標準 于放射治療前、放射治療后第30天和第90天評估2組患者呼吸功能、情緒狀態、生活質量、RILI發生情況及嚴重程度。①評估患者呼吸功能:呼吸頻率;血氧飽和度;肺功能檢測,測定肺活量(vital capacity,VC)、第1秒用力呼氣容積(orced expiratory volume in one second,FEV1)及FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)(%)。②評估患者情緒狀態:Hamilton焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評分:共14個條目,每個條目包含5個選項;Hamilton抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評分:共19個條目,每個條目包含3～5個選項。得分越高,癥狀越嚴重。量表采用雙盲方法進行評估。③評估患者生活質量:SF-36生活質量評分量表(the MOS 36-item short form health survey,SF-36)評分,包括生理健康(physical component summary,PCS)及心理健康(mental component summary,MCS)兩大類,共36個條目,8個維度。其中PCS包括生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康4個維度,MCS包括活力、社會功能、情感職能和精神健康4個維度。④評估急性放射性肺炎分級:根據美國腫瘤放射治療協作組制訂的標準評估RILI,共分為5級,級別越高表示肺損傷程度越重[3]。1～5級賦予1～5分。量表采用雙盲方法進行評估。

2 結果

2.1 2組患者治療前后組內參數比較 干預30d后,觀察組呼吸頻率、HAMA及 HAMD評分較治療前顯著下降(P<0.05),血氧飽和度、FEV1、FEV1/FVC、PCS及MCS評分較治療前顯著升高(P<0.05),VC較治療前無統計學差異;對照組各指標與治療前比較無統計學差異。干預90d后,觀察組組內呼吸頻率、HAMA及HAMD評分較治療前顯著下降(P<0.05),血氧飽和度、FEV1、FEV1/FVC、PCS、MCS評分較治療前顯著升高(P<0.05),VC較治療前無統計學差異;對照組各指標與治療前比較無統計學差異。干預90d后,觀察組組內呼吸頻率、HAMA評分、放射性肺炎程度較干預30d后顯著下降(P<0.05),血氧飽和度、FEV1、FEV1/FVC、PCS、MCS評分較干預30d后顯著升高(P<0.05),VC及HAMD評分較干預30d后無統計學差異;對照組血氧飽和度較干預30d后顯著升高(P<0.05),其他參數較干預前無統計學差異。見表2,3。

表2 2組患者治療前后呼吸功能相關參數比較

表3 2組患者治療前后情緒狀態、生活質量及RILI分級相關參數比較 分,

2.2 2組患者治療前后組間參數對比 治療前,觀察組與對照組各觀察參數比較無統計學差異。干預30d后及干預90d后,觀察組患者呼吸頻率、HAMA評分、HAMD評分及放射性肺炎程度均顯著低于對照組(P<0.05);血氧飽和度、FEV1/FVC、PCS及MCS評分均顯著高于對照組(P<0.05),VC、FEV1較對照組無統計學差異。見表2,3。

3 討論

近年來放射治療已成為胸部腫瘤治療中不可或缺的一部分。由于正常肺組織對放射線非常敏感,一部分患者會在放射治療過程中或之后出現不可逆改變的RILI[10]。RILI的康復機理是一個復雜的過程,包括多個方面的作用,三球式呼吸訓練器主導的呼吸康復鍛煉能通過多種機理加速RILI的康復進程:①炎癥和纖維化的調控:RILI會引起肺組織的炎癥反應和纖維化,在康復過程中,機體需要平衡炎癥反應,減輕炎癥介質的產生,同時減少過度的膠原沉積和纖維組織形成[11]。三球式呼吸訓練器是以訓練深吸氣和深呼氣為主的鍛煉模式,Kox等[12]發現深吸氣和深呼氣可通過影響交感神經興奮性進而抑制體內炎癥介質釋放,降低機體炎癥水平;②細胞再生和修復:RILI破壞肺部組織和細胞,在康復過程中,機體需促進受損細胞的再生和修復,從而恢復肺部的正常結構和功能[13];③氧化應激和抗氧化機制:RILI顯著提高肺組織內氧化應激水平,在康復過程中,機體需要調節氧化應激,減少自由基的產生和氧化損傷[14]。研究發現合理呼吸鍛煉可以顯著降低機體超氧化物歧化酶、丙二醛的水平,從而抑制氧化應激,降低氧化損傷[15];④肺功能康復:RILI導致肺功能下降和呼吸困難,在康復過程中,肺功能康復是重要的目標。這包括呼吸肌力訓練、肺容積的恢復和改善通氣效率的方法。呼吸康復鍛煉是改善RILI患者肺功能的重要措施。三球式呼吸訓練器聯合有效咳嗽、深呼吸的綜合呼吸康復鍛煉,不僅能有效改善肺通氣功能,緩解RILI引起的咳嗽、胸悶、缺氧等癥狀,還能改善患者的活動能力和生活質量。本研究結果顯示,在干預30d、90d后,采用三球式呼吸訓練器主導的呼吸康復鍛煉的觀察組呼吸頻率、RILI程度均低于對照組;血氧飽和度、FEV1/FVC均高于對照組。本研究說明呼吸康復鍛煉不僅能有效改善患者的肺功能和呼吸情況,還能在一定程度上減輕放射性肺炎的嚴重程度,加快患者康復進程。

此外,接受放射治療的腫瘤患者還可能合并不同程度的心理不適,以焦慮、抑郁情緒和生活質量下降為核心特征[16],而抑郁狀態被認為是腫瘤患者早期死亡的獨立危險因素[17]。情緒壓力不僅影響患者生活質量,降低患者治療依從性,還可能引起軀體應激狀態,促進兒茶酚胺、糖皮質激素、促血管生成因子等分泌及釋放,可能促進腫瘤進展、侵襲和轉移[18]。接受放射治療的胸部惡性腫瘤患者的心理健康應引起高度重視。有研究顯示呼吸康復鍛煉可以有效改善肺癌術后患者的焦慮和抑郁狀態,提高患者的生活質量[19]。本研究結果顯示,在干預30d、90d后,采用三球式呼吸訓練器主導的呼吸康復鍛煉的觀察組HAMA評分、HAMD評分及SF-36量表中PCS及MCS評分均顯著優于對照組,其機理可能包括:①生理機制:三球式呼吸訓練器主導的呼吸鍛煉可通過調節呼吸模式和深度來影響神經生理反應,激活副交感神經系統,降低交感神經系統的活性,從而促進身體的放松反應。Moberly等[20]利用動物模型的研究表明,小鼠的呼吸頻率與恐懼刺激后的應激反應相關,這一過程基于小鼠嗅球對呼吸時氣流的感受。三球式呼吸訓練器主導的呼吸鍛煉過程中的深呼吸和身體放松反應有助于降低心率、血壓和呼吸頻率,減輕身體的緊張感,緩解焦慮和抑郁情緒;②心理機制:三球式呼吸訓練器主導的呼吸鍛煉提供了一種注意力集中和內省的活動,這種狀態可以幫助患者放松身心,減少外界干擾和負面思維,主動參與的過程可以增強患者的自我效能感和控制感,減少對治療的無助感和恐懼感,從而改善情緒狀態和心理壓力[21]。③肺功能改善:三球式呼吸訓練器主導的呼吸鍛煉可以增加肺部的通氣量和氣體交換效率,改善氧合、提高呼吸質量,減輕呼吸困難和焦慮情緒。

隨著腫瘤治療的進步,腫瘤患者的生存期不斷延長,甚至部分腫瘤的管理策略與慢性病相似[22],腫瘤患者不僅關注治療本身的效果,對生活質量的要求也日趨提高[23],軀體健康和心理健康是最重要的兩個方面。呼吸康復鍛煉可以改善腫瘤患者的呼吸功能和生活質量[24],提高患者的整體治療效果。但必須指出,患者精神壓力可能來自疾病本身、人際關系、社會環境等多方面[25],本研究并未排除這些因素的干擾。結合本研究結果,對于接受胸部放射治療患者,我們可以根據患者情況,制訂個性化的呼吸康復鍛煉方案,促進RILI患者的呼吸功能恢復以及情緒狀態改善。