遠程心電監護指導下居家運動康復對經皮冠狀動脈介入治療術后患者運動耐量及生活質量的影響

潘海燕,唐榮,陳麗華,張靚,陸媛,吳曉暉

冠心病是全球導致健康壽命折損的第二大主要原因,也是導致50歲以上患者壽命折損的首要原因[1]。血運重建能夠有效降低急性心梗患者的死亡風險,但如何有效提高冠心病患者生活質量仍是心血管醫生面臨的一個很大挑戰。

以運動為基礎的心臟康復能夠降低冠心病患者死亡率,減少工作能力喪失,被國際心臟康復指南強烈推薦[1]。但即使在發達國家,有條件到心臟康復中心接受運動治療的冠心病患者不足20%,而能堅持進行心臟康復的患者比例則更低[1]。居家運動康復是一種有望提高患者心臟康復參與率與依從性的有效策略。由于運動可能誘發心肌缺血,不恰當的居家運動可能會引發缺血相關性心律失常、心絞痛甚至心肌梗死等心血管事件風險,如何在保障患者安全的前提下進行有效的居家運動是一個值得探討的康復難題。有關居家運動康復對經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention,PCI)后患者運動耐量和生活質量影響的研究較少。本研究利用心肺運動試驗為患者制定合適的運動處方,通過遠程心電監護監測患者運動時心電圖來規避潛在事件風險,根據運動時心率指導患者進行居家運動,探討居家康復訓練對PCI術后患者運動耐量及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月～2022年6月在南通大學附屬醫院心血管內科門診就診的PCI術后患者80例。納入標準:①符合《2016中國經皮冠狀動脈介入治療指南》對冠脈血運重建的要求[2];②年齡25～75歲;③PCI術后2周～6個月;④紐約心臟病學會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級I～III級;⑤左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)>40%;⑥能夠順利完成心肺運動試驗,運動康復危險分層為低、中危[3];⑦患者或同住家屬會使用智能手機。排除標準:患有未控制的高血壓者;嚴重心律失常者;中度以上心臟瓣膜狹窄者;重度肺部疾病者;精神疾病者;運動系統疾病者。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準(編號:2021-K095-01),所有患者均簽署知情同意書。80例入選患者被隨機分為對照組和觀察組,隨訪6個月。最終有4例患者未定期復診,5例患者未按處方堅持運動,導致隨訪資料不完整而脫落。完成隨訪且資料完整者共71例,其中對照組38例,觀察組33例。2組患者性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)、血漿腦利鈉肽( brain natriuretic peptide,BNP) 水平、合并癥、合并用藥、冠心病構成及加拿大心血管學會(Canadian cardiovascular society,CCS)心絞痛分級等一般資料比較無統計學差異。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者服用基礎藥物阿司匹林100mg,1次/d、氯吡格雷75mg,1次/d、阿托伐他汀20mg,1次/晚、單硝酸異山梨酯緩釋片30mg,1次/d。根據心率、血壓酌情聯用合適劑量的β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素系統抑制劑。觀察組患者維持基礎藥物治療的同時,接受遠程心電監護指導下的運動康復。根據心肺運動試驗結果制定個體化運動處方。進行運動康復時,患者先行5～10min的熱身運動,隨后以心肺運動試驗測得的無氧閾值時心率作為有氧訓練的目標心率進行快走或慢跑,再以5～10min放松運動結束。最初2周運動總時長為15min/d,隨后分別采用CCS心絞痛分級和Borg評分量表對患者運動時心絞痛和自我感知勞累度進行評估[3]。此后每周評估1次,對運動后無心絞痛發作、Borg評分<14分的患者逐步延長運動時間,每次延長5min,直至運動總時長達60min,運動頻次3～5次/周。運動中若有胸悶、胸痛、頭暈、心悸等不適癥狀,及時減緩和終止運動。2組患者隨訪期間,若出現自發性心絞痛,或勞力性心絞痛安靜休息5min后不能緩解,則含服0.5mg硝酸甘油,5min后視心絞痛緩解程度可酌情加服0.5mg硝酸甘油,15min內不超過1.5mg硝酸甘油[4]。隨訪期間,若患者因心絞痛加重或其他疾患住院,住院期間暫停運動訓練。出院后患者若仍符合納入標準,則在1周后重新根據患者心肺運動能力制定運動處方,繼續運動訓練,暫停運動訓練的時間不包含在隨訪時間內;出院后患者若不符合納入標準,則退出研究。遠程心電監護按照我們先前報道的方法進行[5]。具體而言,在醫院心臟康復中心安裝心臟康復應用系統,患者或同住家屬在智能手機上安裝與之配套的心臟康復APP(“心安康”)。患者進行康復運動時,打開此APP,并在胸前佩戴由我院提供的多功能心電記錄儀,其通過藍牙與患者的手機APP連接后實時記錄運動時的心電圖,并經此APP上傳至醫院的心臟康復應用系統。APP自動記錄運動時長和運動頻率,識別運動時的心率,根據運動處方設定的目標心率范圍(目標心率值±10),通過語音提醒患者增強或減弱運動強度。患者也可經APP向指導醫生反饋居家運動康復中的自感疲勞度及其他各類不適,醫生根據患者反饋信息及心臟康復應用系統記錄的心電圖信息評估和調整運動處方,對患者居家康復進行跟蹤指導。

1.3 評定標準 2組患者治療前后均進行心肺運動試驗和心臟彩超檢查,并完成西雅圖心絞痛量表評分(Seattle angina questionnaiire,SAQ)、宗氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)以及匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)的問卷測評。具體包括:①心肺運動功能:峰值攝氧量(peak oxygen intake,peak VO2),即患者盡最大努力運動時測得的攝氧量、無氧代謝閾值氧耗量(oxygen consumption at anaerobic threshold,VO2AT),即從有氧代謝向無氧代謝轉變時的耗氧量、無氧閾值功率(anaerobic threshold power),即達無氧代謝閾值時的運動功率、最大功率(maximum power),即患者所能達到的最大運動功率、力竭時間(exhaustion time),即逐級增加功率直到最大功率后患者所能堅持的運動時間[6];②心臟舒縮功能:心臟彩超檢測心臟收縮功能指標LVEF和舒張功能指標二尖瓣舒張期E/A值及二尖瓣尖處舒張早期血流速度(E)和二尖瓣環處舒張早期心肌運動速度(e’)比值(E/e’)。無心房有效收縮的房顫患者,因無E峰和A峰,不能評估E/A值,僅檢測平均E/e'值;③西雅圖心絞痛量表評分(Seattle angina questionnaiire,SAQ):包括軀體活動受限程度(9個條目)、心絞痛穩定狀態(1個條目)、心絞痛發作情況(2個條目)、治療滿意程度(4個條目)和疾病認知程度(3個條目)5大項共19個條目,每大項得分0～100。各條目的選項賦分從0開始,逐級增加,相鄰兩級的賦分差值為:100/該大項各條目選項的級差總數[7]。評分越高,表明患者心絞痛越穩定,生活質量越好[8];④情緒:采用宗氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)分別評估患者焦慮和抑郁情緒[9-10]。每個量表各20個條目,每個條目1～4分,總分20～80分,原始得分×1.25即獲標準得分。標準得分范圍25～100分,分值越高,表示焦慮或抑郁情緒越重。⑤睡眠質量:匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI),由7個自評項目(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)組成,每項0～3分,總分0～21分,得分越高表明睡眠質量越差[11]。⑥6個月內再住院率:比較2組患者隨訪期間因冠心病相關事件如心絞痛加重、急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常等再次住院的發生率;⑦主要心血管不良事件發生率:包括急性心肌梗死、持續性室速、暈厥、猝死、室顫等。

2 結果

2.1 2組患者治療前后心肺運動功能比較 治療前,2組患者各項心肺運動功能指標比較無統計學差異。治療后,對照組VO2AT、力竭時間較治療前增加(均P<0.05),觀察組VO2AT、VO2peak、無氧閾值功率、最大功率和力竭時間均較治療前增加(均P<0.01)。且觀察組VO2AT、VO2peak及力竭時間高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后心肺運動功能比較

2.2 2組患者治療前后心臟舒縮功能比較 治療前,2組患者LVEF、E/e’和E/A值無統計學差異。治療后,2組患者LVEF均較治療增加(P<0.05),2組間LVEF比較差異無統計學意義。對照組4例和觀察組2例房顫患者因無心房有效收縮,僅檢測E/e’,其余患者同時檢測E/A值和E/e’值。與治療前比較,觀察組E/e’降低(P<0.01),E/A值升高(P<0.05)。E/e’及E/A值2組間治療后比較無統計學差異。見表3、表4。

表3 2組患者治療前后LVEF、E/e’值比較

表4 2組患者治療前后E/A值比較

2.3 2組患者治療前后SAQ評分比較 治療前,2組患者SAQ各大項評分比較無統計學差異。治療后,觀察組各大項評分均較治療前提高(均P<0.01),對照組各項評分與治療前比較差異無統計學意義。治療后觀察組各大項評分均高于對照組(P<0.05,0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后SAQ評分比較 分,

2.4 2組患者治療前后SAS和SDS評分比較 治療前,2組患者SAS和SDS評分均無統計學差異。治療后,對照組SAS和SDS評分較治療前無統計學差異;觀察組SAS和SDS評分均較治療前及對照組治療后降低(均P<0.01)。見表6。

表6 2組患者治療前后SAS和SDS評分比較 分,

2.5 2組患者治療前后PSQI評分比較 治療前,2組患者PSQI評分無統計學差異。治療后,觀察組PSQI評分較治療前降低(P<0.01),且觀察組PSQI評分低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后PSQI評分差異無統計學意義。見表7。

表7 2組患者治療前后PSQI評分比較 分,

2.6 2組患者6個月隨訪期內再住院率及主要不良心血管事件比較 對照組有1例患者因不穩定性心絞痛再次入院,再住院率2.63%。觀察組無再住院患者,2組患者再住院率比較無統計學差異。隨訪期間,2組患者均未發生急性心肌梗死、持續性室速、暈厥、猝死、室顫等心血管不良事件。

3 討論

冠心病對患者身心有著極大的負面影響。患者因懼怕誘發心絞痛而不敢用力,導致運動耐量和生活質量顯著下降,而運動不足的生活方式又會加速冠心病發展[12]。心絞痛產生的不適、對心臟意外事件的擔憂以及長期服藥的困擾,又會導致焦慮和抑郁情緒產生[13]。研究報道,20%～30%的冠心病患者受焦慮癥困擾[14],90.6%的血運重建后患者有抑郁癥狀,其中35%為重度抑郁[15]。但臨床上常因僅關注患者的冠脈病情而忽視了患者的抑郁情緒。研究顯示焦慮癥患者體內C反應蛋白、腫瘤壞死因子α、白介素6等炎癥因子水平升高,血管內皮功能紊亂,交感神經過度激活,自主神經功能障礙,這些病理反應增加患者全因死亡率和主要不良心臟事件的風險,并預示較差的臨床預后[14,16]。而抑郁癥患者體內血小板因子 4 和 β-血栓調節蛋白等趨化因子釋放增加,可通過觸發血小板活化導致冠狀動脈血栓形成,增加心血管事件及心臟死亡風險[15]。同時抑郁癥對生活質量的影響比冠心病對生活質量帶來的影響更大[17]。睡眠質量是心血管疾病預后指標之一,睡眠障礙可誘發血管內皮功能障礙和參與調控炎癥反應的信號轉導通路自發激活,促進炎癥微環境,誘發和加重冠心病,同時也會加劇焦慮和抑郁等精神障礙[18]。對于冠心病引發的慢性身心損害,患者即使已接受藥物和再血管化治療,仍可導致健康壽命折損增加。

本研究探討了以心肺運動試驗制定的運動處方為指導方案的家庭運動康復對冠心病患者運動耐量、心功能以及心絞痛發作程度、情緒和睡眠等指標的影響。研究結果表明,PCI術后2周至6個月的患者在遠程心電監護指導下,根據運動處方進行居家運動康復具有良好的安全性,能夠較對照組進一步提高患者運動耐量,改善左室舒張功能,穩定心絞痛發作,減輕焦慮抑郁程度,改善睡眠質量,提高患者總體生活質量。家庭運動康復能夠改善患者運動耐量、減少心絞痛發作的可能機制包括:①運動訓練能夠逆轉左室重構,增加舒張期充盈峰值,降低外周血管阻力,進而提高每搏輸出量和心輸出量[19]。②運動訓練能夠增加骨骼肌毛細血管密度和線粒體的容積密度,促進外周氧氣攝取和利用,提高VO2peak,最終提升運動耐量[19-20]。③規律運動訓練可通過誘導冠脈血管樹發生有助于降低冠脈血管阻力的功能和形態變化,從而增加運動時的冠脈血流量[21]。一氧化氮(nitric oxide,NO)是強力的血管舒張因子,運動引起的血管剪切力增加可誘導血管內皮NO合成酶mRNA和蛋白表達上調,促進血管NO產生和血管舒張,從而有效減少心絞痛發生[21]。家庭運動康復帶來情緒和睡眠質量的改善與運動訓練對下丘腦-垂體-腎上腺 (hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸功能的調節有關[22-23]。HAP軸功能失調在促發焦慮和抑郁情緒中發揮重要作用,規律的運動訓練能夠改善HPA軸功能,減輕焦慮和抑郁癥狀,還可誘導腦源性神經營養因子水平升高,提高患者抗焦慮和抑郁能力[22-23]。此外,中等強度的有氧訓練還能提高血清素水平,改善睡眠質量[24]。同時運動帶來的情緒改善也有助于睡眠質量的提高。

薈萃研究表明,基于運動的心臟康復能夠降低冠心病患者心血管死亡風險和再入院風險,提高患者生活質量[25]。也有研究報道,以運動為基礎的心臟康復在降低冠心病全因死亡和心血管死亡風險上與無運動的對照組相比并無差異[26]。研究結果不同,推測可能與不同研究中,入選患者合并的危險因素、并發癥、心絞痛類型、運動方式、樣本量大小以及隨訪時間不同等因素有關[27]。本研究中,2組患者均未發生死亡,死亡風險無差異,考率可能與入選樣本量少,隨訪時間短,尚不足以出現風險差異有關。

最近發表的納入470萬患者的回顧性隊列研究結果顯示,在人口統計學上不同的人群中,包括具有高風險且病情復雜的患者,以家庭為基礎的心臟康復患者12 個月時的住院率低于以中心為基礎的心臟康復患者[27]。Xia等[28]的研究顯示,居家康復患者的再次PCI、再住院及再血管化發生率與中心康復的患者沒有差異。以上研究結果表明居家康復的效果不劣于以中心為基礎的心臟康復。本研究中,2組患者主要不良心血管事件發生率無統計學差異,顯示在合適的指導方法下,家庭運動康復具有良好的安全性。鑒于居家康復對患者更具有時間和地點的便利性,尤其在新型冠狀病毒流行,患者不愿頻繁往返醫院的形勢下,居家運動康復更具推廣價值。

本研究還存在不足,樣本量較小,隨訪時間不夠長,未采用歐洲五維健康量表對患者生命質量做全面評估,有待擴大樣本量進一步深入研究。