社區居家養老服務對失能老年人心理健康的影響*

溫少政 宗占紅

南京郵電大學社會與人口學院 210023 E-mail:18362985005@163.com △通信作者 E-mail:zongzhh@njupt.edu.cn

在全球性人口老齡化的背景下,當前我國人口老齡化已成為人口發展的常態,并且人口老齡化的速度明顯加快,程度持續加深。伴隨著人口老齡化速度的加快,我國失能老年人口規模持續增大。根據第四次中國城鄉老年人生活狀況調查結果顯示,全國處于失能、半失能狀態的老年人口高達4063萬人,占老年人口總數的18.3%[1]。失能老年人由于日常活動能力受損,容易產生情緒沮喪、低落問題,導致老年人抑郁情緒的產生以及生活滿意度的降低[2]。因此,關注失能老人的心理健康問題尤為重要。2021年發布的《關于全面加強老年健康服務工作的通知》指出,促進健康老齡化,重視老年人心理健康,關注和推進老年人心理健康工作,是實施積極應對人口老齡化國家戰略的重要內容。

目前,有關失能老年人心理健康的研究多從個體特征和家庭結構的角度出發,較少關注社區居家養老服務對于失能老年人心理健康的影響[3-6]。2016年起,我國開始確立國家級醫養結合試點,推動醫療衛生服務與養老服務的積極融合,探索將醫養結合服務不斷延伸到社區與家庭中去。社區居家養老服務可能對失能老年人的心理健康產生顯著影響。因此,本文研究基于中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)2015年與2018年兩期數據,建構PSM-DID模型,探究社區居家養老服務對失能老年人心理健康的影響,以期為發展完善社區居家養老服務、改善失能老年人心理健康提供實證建議。

1 對象與方法

1.1 對象

本文的數據來源于中國健康與養老追蹤調查數據(CHARLS)。CHARLS是一項專門針對中國45歲及以上中老年人的大型調查數據。該數據庫以45歲以上的中老年人家庭和個人為調查對象,數據內容涵蓋了生活方式、家庭結構、健康狀況等一系列詳細信息[7]。2011年,CHARLS在全國開展了基線調查,并于2013、2015、2018年進行追蹤調查。本研究選用2015年和2018年兩期數據。根據研究需要,本研究選取60歲及以上的失能老年人作為研究樣本,剔除關鍵變量缺失值以及不適用值等,共獲得3702位老年人樣本。

1.1.1 變量選取 因變量是老年人心理健康,包括抑郁狀況和生活滿意度。其中,抑郁狀況根據“流行病學研究中心抑郁量表”(CES-D量表)來進行衡量。CES-D量表由10道題構成,每道題有4個選項,分別賦值0～3分,積極情緒題項則反方向賦值,匯總后抑郁得分為0～30分,得分越高代表抑郁狀況越嚴重[8-9]。學界普遍以10分為界限,若得分大于10分,則表示有抑郁癥狀,小于10分為無抑郁癥狀[10]。生活滿意度則根據題項“總體來看,您對自己的生活是否感到滿意?”進行賦值,問卷中選項共有“一點也不滿意、不太滿意、比較滿意、非常滿意、極其滿意”5個等級,將前2項定義為不滿意,賦值為0,后3項定義為滿意,賦值為1。

自變量為社區居家養老服務使用情況。根據CHARLS問卷中的題項“您是否享受了以下居家和社區養老服務”進行賦值,如果受訪老人享受了“養老服務中心、定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區護理、健康管理、娛樂活動”等服務中的任意一項,即代表其使用了社區居家養老服務,賦值為1,否之為0。

控制變量。本研究選取個體特征、健康行為方式、經濟狀況等變量作為控制變量。主要包括性別、年齡、婚姻狀況、戶口、受教育程度、養老金年收入、吸煙狀況、飲酒狀況和患慢性病情況。

1.1.2 變量統計 表1為變量的描述性統計結果。結果顯示,大約有38.46%的失能老年人具有抑郁癥狀。40.80%的失能老年人對自己的生活感到滿意。2015年未使用過社區居家養老服務而2018年使用過社區居家養老服務的失能老年人共851人,2015年和2018年均未使用過社區居家養老服務的失能老年人共2851人。控制變量中,男性和女性占比分別為52%、48%,其中有68.3%的失能老年人有配偶,且大部分失能老年人處于小學和初中學歷。有效樣本中,23.93%的失能老年人是城鎮戶籍,76.07%的失能老年人是農村戶籍。在健康行為方面,有31.71%的老年人存在吸煙行為,27.01%的老年人存在飲酒行為。46.65%的失能老年人患有慢性病。失能老年人養老金年收入收入對數平均為7.01。

表1 變量描述性統計分析

1.2 方法

本研究采用基于傾向得分匹配的雙重差分法來檢驗社區居家養老服務對失能老年人心理健康的影響。傾向得分匹配(PSM)方法無須假定函數形式、參數約束及誤差項分布,且不需要解釋變量嚴格外生,能夠有效克服樣本中存在的內生性和自選擇問題,結合雙重差分法可以有效控制非觀測因素的影響[11]。本研究定義2015年未使用過社區居家養老服務且2018年使用過社區居家養老服務的失能老年人作為處理組,2015年和2018年均未使用過該服務的作為控制組。具體步驟如下:

首先,計算傾向得分。將相關變量納入參數回歸模型,以保證可忽略性假設得到滿足。然后,估計傾向得分,使用logit回歸模型預測失能老年人進入處理組的條件概率。其次,進行傾向得分匹配。選擇近鄰匹配方法,之后更換匹配方法以進行穩健性檢驗。再次,檢驗匹配質量。平衡性檢驗要求匹配后的處理組和對照組的失能老年人在主要變量上無顯著差異。最后,計算平均處理效應。因此選取處理組的平均處理效應(Average Treatment Effect,ATT)進行分析,其表達式為:

ATTPSM-DID=E(y1i-y0i/Di=1)=E(y1i|Di=1)-E(y0i|Di=1)

(1)

其中,ATTPSM-DID表示失能老年人i使用社區居家養老服務的心理健康狀況E(y1i|Di=1)與如果未使用社區居家養老服務的心理健康狀況E(y0i|Di=1)的差異。在實際處理中,E(y0i|Di=1)不具備可觀測性,是一個反事實結果,傾向得分匹配方法的優點在于為使用社區居家養老服務的失能老年人i找到有效的對照組(y0i|Di=0)以代替(y0i|Di=1),從而實現反事實估計。在匹配樣本后,進行DID估計,模型設定如下:

Mentalhealthit=β0+β1Treati×Postt+β2∑Xit+μi+λt+εit

(2)

(2)式中Mentalhealthit代表個體i在t年的心理健康狀況;Treati是分組虛擬變量,處理組定義為1,控制組定義為0;Postt是時間虛擬變量,2016年為開展政策試點的時間,將2016年作為政策沖擊的時間節點,2016年之后定義為1,2016年之前定義為0;β 1為本研究關注的核心解釋變量系數,是社區居家養老服務對失能老年人心理健康影響的凈效應;Xit為控制變量;εit是誤差項;β0為常數項;μi是省份固定效應;λt是時間固定效應。

2 結 果

2.1 匹配結果

為保證良好匹配效果,在匹配過程中需要對使用社區居家養老服務和未使用社區居家養老服務的失能老年人個體進行控制變量的平衡性檢驗。本研究采用傾向得分匹配前后的標準偏差變化和核密度函數圖來進行檢驗,見圖1和圖2。圖1結果顯示,經過傾向得分匹配后,各控制變量匹配前與匹配后的差異顯著縮小。圖2顯示,經匹配后,處理組和對照組核密度曲線之間的差異得到縮小,走勢趨于一致,說明匹配效果良好。

圖1 標準偏差變化圖

圖2 核密度函數圖

2.2 基準回歸結果

表2是社區居家養老服務對失能老年人心理健康的PSM-DID估計結果。可以發現,社區居家養老服務對失能老年人抑郁狀況具有顯著影響,系數為-0.047,且在5%的水平上顯著為正。這說明社區居家養老服務可以明顯降低失能老年人發生抑郁的概率,與未使用社區居家養老服務的失能老年人相比,使用社區居家養老服務失能老年人發生抑郁癥狀的概率會降低4.7%。社區居家養老服務對失能老年人生活滿意度呈現顯著正向影響,系數為0.059。老年人使用社區居家養老服務會顯著提升其生活滿意度。

表2 社區居家養老服務對失能老年人心理健康影響的估計結果

控制變量中,個體特征層面,年齡、性別、受教育程度和戶口狀況主要與失能老年人抑郁癥狀相關。相較于高齡、女性和農村地區的失能老年人,低齡、男性和城鎮地區的失能老年人抑郁癥狀較輕。年齡與失能老年人的生活滿意度顯著正相關,年齡較大的失能老年人生活滿意度水平更好。隨著失能老年人受教育程度的提高,抑郁癥狀逐漸減輕。養老金年收入與失能老年人抑郁癥狀呈現顯著負相關。健康行為中,飲酒狀況與失能老年人抑郁癥狀呈現顯著負相關,吸煙行為和慢性病與抑郁癥狀呈現顯著正相關。慢性病與失能老年人生活滿意度顯著負相關。與沒有慢性病的失能老年人相比,有慢性病的失能老年人生活滿意度水平較差。

2.3 穩健性檢驗

2.3.1 更換匹配方式 以上實證分析部分表明,社區居家養老服務對失能老年人心理健康的影響顯著為正。在此基礎上,本研究更換多種PSM的匹配方法,如果更換匹配方法后的PSM-DID效果相一致,說明實證結論較為穩健。表3所示,更換匹配方法后的雙重差分結果顯著為正,說明實證分析結果具有較好的可靠性。

表3 穩健性檢驗

2.3.2 安慰劑檢驗 參考以往研究[12],本研究隨機生成處理組,產生新的估計系數,并將該過程重復500次。安慰劑檢驗結果如圖3所示。根據安慰劑檢驗結果可以發現,估計系數值集中在0值附近,服從正態分布且豎線代表的實際估計系數在安慰劑檢驗的估計系數中明顯屬于異常值,這說明實證結果是穩健的。

圖3 安慰劑檢驗

2.4 個體異質性分析

社區居家養老服務對失能老年人心理健康的影響可能存在異質性。社區居家養老服務的影響可能因個體差異而有所不同,城鄉和性別是明顯且重要的個體屬性,故本研究按照城鄉和性別之間的不同來劃分樣本,探析社區居家養老服務對不同失能老年人群體心理健康的影響,見表4。

表4 異質性分析結果

就城鄉來看,社區居家養老服務與城鎮失能老年人抑郁癥狀呈現顯著負相關,系數為-0.057,對農村失能老年人抑郁癥狀影響的系數為-0.036且不顯著;社區居家養老服務對城鄉失能老年人生活滿意度均呈現顯著正向影響,系數分別為0.095、0.056。可以看出,社區居家養老服務對城鎮失能老年人心理健康的影響更為顯著。

根據性別的不同,將樣本分為男性樣本和女性樣本。結果顯示,社區居家養老服務對女性失能老年人抑郁癥狀和生活滿意度的影響顯著,系數分別為-0.073和0.076,對男性失能老年人抑郁癥狀和生活滿意度的影響系數較低且不顯著。從回歸系數的顯著性可以看出,社區居家養老服務對女性失能老年人心理健康水平的作用更為顯著。社區居家養老服務對城鎮、女性失能老年人的促進效果更強。

2.5 作用機制檢驗

根據問卷中服務項目的內容分類,本文將項目劃分為健康服務類(包括定期體檢、上門巡診、家庭病床、健康管理)、生活照護類(日間照料中心、托老所、老年餐桌等養老服務和社區護理)和精神慰藉(包括娛樂活動)三類服務。采用社區居家養老服務和相應服務類型的交互項進行機制檢驗,見表5。健康服務類社區居家養老服務與抑郁癥狀和生活滿意度顯著相關,而生活照護類、精神慰藉類服務在統計水平上不顯著。每增加一個單位的健康服務類社區居家養老服務,能夠顯著降低4.6%的抑郁癥狀發生概率。增加一個單位的健康服務類社區居家養老服務服務,對于老年人生活滿意度水平改善概率可以提升6.0%。

表5 作用機制檢驗結果

3 討 論

3.1 社區居家養老服務改善失能老年人心理健康水平

本研究結果顯示,社區居家養老服務能夠改善失能老年人心理健康水平。相比未使用社區居家養老服務的失能老年人,使用社區居家養老服務的老年人抑郁概率會降低4.7%,與楊晶等[13]、陳謙謙等[14]研究結果一致;相較于未使用社區居家養老服務的失能老年人,使用社區居家養老服務會使得其生活滿意度提升5.9%。研究結果與陳璐等[15]、曾起艷等[16]研究結論保持一致。社區居家養老服務是影響失能老年人心理健康的重要因素。隨著家庭養老功能的持續弱化,我國失能老年人在日常生活中面臨著出行不便、維系生活、照料負擔、精神慰藉缺失等一系列的問題[17]。社區居家養老服務可以通過社會化養老服務來彌補家庭養老功能的不足,緩解傳統家庭照料的負擔。通過使用社區居家養老服務,失能老年人在家中或在社區內就能方便地獲取健康、娛樂、生活等養老服務,從而不斷提升失能老年人群體的照料滿足感,改善生活質量,降低失能老年人的孤獨感,提升失能老年人群體的生活滿意度,減少抑郁癥狀的發生,對于改善失能老年人的心理健康起到積極的作用[18-19]。

3.2 社區居家養老服務對失能老年人心理健康水平的影響具有異質性

本項研究結果表明,社區居家養老服務對失能老年人心理健康水平的影響具有異質性。社區居家養老服務對城鎮、女性失能老年人的促進效果更強。受城鄉二元結構的影響,城鎮地區社會化養老服務的覆蓋率遠遠低于農村地區,故生活在城鎮地區的失能老年人在社區居家養老服務的服務水平、服務項目方面存在優勢,在心理健康方面城鎮地區的失能老年人優于農村地區的失能老年人[20-21]。合理的解釋是,受“男主外女主內”等傳統家庭分工觀念的影響,男性與女性在生活中的責任分工不同。女性老年人在社會中處于弱勢地位[22]。相應地,社區居家養老服務給女性失能老年人帶來的心理健康改善效應更強,更容易使女性失能老年人獲得生活滿足感,降低抑郁指數。

3.3 健康服務對失能老年人心理健康的改善作用明顯

本項研究的作用機制檢驗結果顯示,社區居家養老服務中的健康服務類項目對失能老年人心理健康的改善效應較為明顯。每增加一個單位的健康服務類社區居家養老服務,對于老年人抑郁癥狀發生概率可以降低4.6%,老年人感到生活滿意的概率可以提升6.0%,與呂宣如等[23]、高鵬等[24]研究結果相一致。定期體檢、上門巡診、家庭病床、健康管理等服務可以幫助失能老年人檢查和排除健康隱患,減緩老年人自身失能水平的惡化和慢性疾病的發展,使老年人感受到切實的社區居家養老服務體驗,進而改善心理健康水平。由此可以看出,社區居家養老服務可以通過多種服務形式來減少抑郁的發生,提高失能老年人的生活滿意度,改善失能老年人心理健康。

綜上所述,研究社區居家養老服務對失能老年人心理健康的影響,有利于推動社會化養老服務與老年健康積極融合,對于預防抑郁發生風險、促進心理健康具有重要的意義。本研究得到政策啟示如下。第一,加大社區居家養老服務的宣傳力度,加強失能老年人使用社區居家養老服務的合理引導。在失能老年人群之中普及社區居家養老服務的優勢,弱化失能老年群體的社會養老認知偏見。第二,發展完善符合老年人實際養老基礎需求的社區居家養老服務。在養老實踐中不斷總結失能老年人實際養老需求的共性規律,供給失能老年人普遍性需求的社區居家養老服務,滿足失能老年人的實際養老過程中的服務需要。第三,提升社區居家養老服務多元化供給品質。在提供共性服務的基礎上,提高社區居家養老服務供給的精準化與個性化程度。根據城鄉之間的差異,在城鎮地區提供可滿足失能老年人個體化、多樣化需求的服務;在農村地區提供價格適宜、滿足基本生活需求的服務,例如助浴助餐、上門體檢等基礎性服務。同時加強醫養結合程度,優化健康服務類社區居家養老服務項目,推動醫療資源與養老服務資源深度融合,強化定期體檢、健康管理等健康類基礎服務,滿足老年人的健康養老服務需求。