童年創傷與HIV感染者/AIDS患者焦慮抑郁及自殺傾向相關性研究

靳 娟 楊佩瑩 李學敏 高津菁 羅培培 張 媛 尹金玲 米白冰 張 艷

1 西安市第八醫院、陜西省傳染病醫院,710061 陜西 西安;2 西安交通大學醫學部公共衛生學院,710049 陜西 西安;3 英國倫敦大學學院,WC1E 6BT 英國 倫敦

艾滋病防治是全球關注的重要公共衛生問題,我國自2003年開展“四免一關懷”政策為HIV感染者/AIDS患者(people living with HIV/AIDS,PLWHA)提供了良好的政策保障與社會支持[1]。經過多年探索與努力,艾滋病已逐漸成為一種可防可控的慢性疾病[2]。隨著病程延長,患者的心理健康狀況倍受關注。國內外一系列研究均提示PLWHA普遍存在焦慮、抑郁等精神心理問題以及自殺傾向[3-4]。我國PLWHA自殺死亡率較高省份集中在中部和南部地區,其中最高達到113.57/萬[5]。

造成PLWHA心理健康問題的原因較為復雜,除缺乏疾病認知、恐懼疾病預后、社會壓力外,近年來學界趨向關注兒童創傷事件與成人心理健康狀態的關系[6]。童年創傷是指個體在童年期和青少年期所遭遇的創傷經歷,包括所有種類的身體或者情感的虐待、忽視及性虐待等,會直接或者間接傷害兒童的健康發育及親密關系中的尊嚴、信任感等,引起成人階段的心理問題[7]。世界衛生組織數據顯示,全球超過三分之一的人口經歷過童年創傷。童年創傷不僅會對生命的各個階段產生負面影響,也伴隨著較高的自殺風險。研究艾滋病患者童年創傷與焦慮、抑郁及自殺傾向的關系對于早期開展心理干預和治療,預防嚴重心理問題具有重要的臨床意義和實踐價值。但目前國內尚無臨床研究探索上述問題。本研究基于西安市某醫院PLWHA開展專項調查,旨在探討PLWHA兒童創傷經歷與焦慮、抑郁及自殺風險的關系,為早期識別PLWHA心理問題風險與干預提供循證證據支持,也為后續研究提供流行病學線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調查納入2018年5月至2019年4月于該院接受抗艾滋病病毒治療的患者作為研究對象。研究對象在HIV/AIDS門診接受知情同意告知后,由2名醫生和護士進行面對面的訪談并填寫問卷采集背景信息和兒童創傷、焦慮、抑郁、自殺風險評估數據。背景信息包括性別、出生日期、居住地點、婚姻狀況、感染時間、感染途徑等。納入階段問卷信息不完整的患者,由研究者在隨訪治療過程中通過面對面調查予以補充完善。艾滋病診斷標準參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》(WS293-2008)和中國艾滋病診療指南(2018版)[8]。

1.2 研究工具

1.2.1 兒童期創傷問卷(childhood trauma questionnaire,CTQ)

CTQ是目前國際上公認的兒童期虐待評估工具之一,用于評定兒童或成人16歲以前的創傷經歷[7]。共有28個條目,包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視5個分量表。得分越高表明兒童期創傷經歷越多。情感虐待量表≥13或軀體虐待量表≥10或性虐待量表≥8或情感忽視量表≥15或軀體忽視量表≥10定義為兒童期創傷陽性[7]。本研究總量表的Cronbach′sα系數為0.764,5個分量表的α系數為0.409～0.797。

1.2.2 廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7 items,GAD-7)

中文版GAD-7量表在國內臨床上應用廣泛,考察PLWHA近1周焦慮水平。GAD-7共7個條目,每個條目0～3分,總分為主要統計指標,滿分為21分。得分5分及以上被認為有焦慮癥狀[9]。該量表的內部一致性較高,Cronbach′sα系數為0.926。

1.2.3 患者抑郁自評量表(patient health questionnaire-9 items,PHQ-9)

PHQ-9用于評估PLWHA近一周的抑郁情緒。PHQ-9共9個項目,滿分27分,得分5分及以上被認為有抑郁癥狀[10]。本研究總量表的Cronbach′sα系數為0.893。

1.2.4 簡明國際神經精神訪談(MINI)自殺風險評估

MINI是為精神障礙診斷而設計的一個簡短結構式診斷交談問卷。該問卷的條目均采用“是”或“否”作答,以篩查性問題開始,以核對是否符合診斷標準的診斷結束。MINI自殺評估部分由6個與自殺有關的問題組成,得分1分及以上被認為有自殺風險[11-12]。

1.3 統計學方法

采用Excel錄入調查問卷建立數據庫,采用SPSS 27.0軟件進行分析,由專人進行二次復核保證數據質量。本研究納入的分析指標均為計數資料,以頻數(n)和構成比(%)描述,采用卡方檢驗進行各組間比較,通過logistic回歸計算優勢比(OR)及其95%置信區間(CI)以探索童年創傷5個維度與焦慮、抑郁和自殺傾向的關系。在多因素二元logistic模型分析中,模型1校正了性別、年齡;模型2校正性別、年齡、文化程度、收入、性取向;模型3在模型2基礎上進一步校正家庭關系。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

通過對500例免費抗病毒治療PLWHA的調查,獲取病例的基線數據,排除了30例數據缺失或異常的病例,研究最終納入470例患者進行分析,男性占98.1%,30～<40歲占47.0%,社會生產服務和生活服務人員從業者占49.4%,同性戀者占52.6%,社會支持者占57.9%。見表1。

表1 470例患者一般資料

2.2 PLWHA焦慮、抑郁和自殺傾向的單因素分析

PLWHA患有焦慮、抑郁癥狀、自殺傾向與家庭關系的關聯具有統計學意義(P<0.05)。家庭關系一般較融洽的PLWHA,患有焦慮癥狀的可能性增加2.5倍(OR=2.467,95%CI:1.495～4.069),患有抑郁的可能性增加3.1倍(OR=3.080,95%CI:1.765～5.376),自殺風險增加2.5倍(OR=2.503,95%CI:1.433～4.372)。見表2。

表2 PLWHA焦慮、抑郁、自殺傾向與人口學單因素分析

2.3 PLWHA焦慮、抑郁、自殺傾向的多因素分析

在單因素logistic回歸分析中,由于焦慮與軀體忽視,抑郁與性虐待、軀體忽視,自殺傾向與性虐待之間并無關聯,因此未進一步分析這些領域。結合單因素分析結果與既往文獻[13-14],多因素二元logistic回歸模型2納入文化程度、收入、性取向等協變量,結果與模型1相比未發生較大變化。模型3在模型2的基礎上進一步納入家庭關系這一協變量后,情感虐待與焦慮的關系,情感忽視與焦慮、抑郁的關系也不再顯著。經歷軀體虐待(OR=2.275,95%CI:1.053～4.915)、性虐待(OR=1.639,95%CI:1.042～2.580)的PLWHA患有焦慮的風險為2倍左右。經歷情感虐待(OR=3.186,95%CI:1.017～9.984)的PLWHA有抑郁癥狀的風險為未經歷童年創傷的3.2倍。情感虐待(OR=4.792,95%CI:1.896～12.110)、軀體虐待(OR=3.130,95%CI:1.430～6.851)、情感忽視(OR=1.660,95%CI:1.014～2.716)、軀體忽視(OR=2.119,95%CI:1.283～3.499)均會極大增加PLWHA自殺傾向的風險。見圖1。

圖1 PLWHA童年創傷各亞型多因素分析

3 討論

本次研究470例PLWHA中有304例有過童年創傷經歷,與Violeta J. Rodriguez等研究結果顯示AIDS患者中67.4%經歷過童年創傷相似[15]。研究顯示,PLWHA心理健康問題較為嚴峻,38.7%的研究對象具有焦慮癥狀,54.5%表現出抑郁癥狀,19.1%存在自殺傾向。

3.1 童年期軀體與性虐待是PLWHA焦慮癥狀的危險因素

研究顯示,在調整多種人口學與家庭關系等混雜后,軀體虐待與性虐待使PLWHA患焦慮癥狀的風險增加2.3倍與1.6倍。在PLWHA中,HIV陽性樣本人群有父母離婚、性虐待等童年不良經歷可能性更大,導致PLWHA焦慮抑郁等精神障礙癥狀患病率升高[16]。一項對青少年焦慮癥狀的調查顯示,經歷過童年身體虐待和性虐待會增加焦慮癥狀的風險[17];與無或低虐待相比,兒童性虐待史與內化障礙(焦慮、抑郁、創傷后應激障礙)風險近2倍相關,而多受害史是內化障礙風險4倍以上。此外有研究顯示,兒童期性虐待和多重創傷受害與老年疾病風險增加有關[18-19],因此童年期軀體傷害與性虐待與PLWHA的關聯值得進一步探索分析。

3.2 童年期情感虐待與軀體虐待是PLWHA抑郁癥狀的危險因素

PLWHA抑郁癥狀與情感虐待、軀體虐待密切相關。童年創傷是抑郁癥發病的重要社會環境因素[16],本研究發現在童年創傷亞型中情感虐待對于抑郁癥發病風險的影響最為嚴重,其次為軀體虐待,這與大多數研究結果一致[19]。有研究發現童年創傷能夠與多種候選基因多態性和基因甲基化相互作用,其中NR3C2基因與童年創傷共同作用促使個體海馬和杏仁核結構和功能異常,從而導致個體產生負性記憶偏差,增加抑郁癥患病風險[20]。

3.3 PLWHA自殺風險與童年期情感虐待、軀體虐待關聯性極強

本次研究結果顯示在470例PLWHA中19.1%有自殺風險,有自殺風險的PLWHA中經歷童年期創傷占比74.4%,顯著高于非自殺風險的PLWHA,這與國內外的其他研究結果一致[15,21]。童年創傷會觸發、加重、維持和增加精神疾病的復發,通過童年創傷各類亞型可以預測成人的精神病理學的發展。結果表明,PLWHA自殺風險與情感虐待、軀體虐待的關聯性最強。童年創傷中的情感虐待是自殺意念最重要的預測因素,情感虐待越嚴重其自殺意念加重可能性越高。此外,對抑郁癥患者的研究也表明,在控制了抑郁癥嚴重程度的影響之后,早期情感忽視的經歷仍然與自殺傾向有關,這可能增加患者的自殺風險[22]。本研究發現家庭關系可能是PLWHA童年創傷與焦慮、抑郁及自殺傾向的重要混雜因素,仍需要進一步研究探討。因此,對于有兒童期虐待經歷的PLWHA,在臨床實踐中除常規藥物治療外,應尤其注意經歷情感虐待與軀體虐待的患者,應針對不同的心理問題進行心理咨詢、干預和支持,修復兒童期的心理創傷,促進早期恢復。

本研究為橫斷面調查,采用方便樣本,研究對象均來自陜西省傳染病醫院,且陜西省PLWHA人數低于全國水平,因此研究結果的解釋與推廣存在一定局限性。在后續的研究中,將進一步擴大樣本,拓展調查維度,探索童年創傷與PLWHA心理健康狀態的深層關系。

總之,兒童期創傷經歷的PLWHA更容易發展為焦慮抑郁及產生自殺傾向,情感虐待與軀體虐待與PLWHA自殺風險的關聯性最強。應特別關注PLWHA的心理健康狀況,提供必要的心理咨詢,盡早設計相應心理干預措施,預防自殺和其他不良事件的發生。