乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血術后超長住院日患者影響因素分析

陳英姿 李爽爽 畢曉潔 陳超超 鄭雨薇

1 溫州醫科大學附屬臺州醫院病案室,317000 浙江 臺州;2 溫州醫科大學附屬臺州醫院檢驗科,317000 浙江 臺州

乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化晚期出現的并發癥之一。目前內鏡下組織膠注射聯合套扎術被認為治療效果明顯,可以有效降低復發率,提高患者預后[1-4]。有文獻指出,超長住院日常與手術、醫療付費方式、患者疾病嚴重度、轉科次數等因素有關[5]。超長住院日會造成死亡等不良預后,同時也增加了患者的經濟負擔[6-8],目前已受國外專家的廣泛關注,但在國內仍然缺乏足夠的重視,且無明確的定義[9-10]。

提前預防患者術后出現超長住院日,對提高患者就醫體驗、減輕醫療負擔意義重大。但目前關于該類患者在超長住院日方面的研究報道較少。因此,本文通過調查乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者術后的住院時長情況,分析造成該類患者產生超長住院日的風險因素,為降低該病的超長住院日提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性分析方法,收集2013年1月至2022年6月在某院經內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療的乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者共1 524例。排除數據不全(住院費用類別不明確)1例,含有I級嚴重的循環系統疾病192例,血液系統疾病89例,死亡41例,剩余有效病例1 201例。收集患者的性別、年齡、婚姻狀況、住院次數、轉科次數、發病日期、入院日期、出院日期、手術日期、臨床癥狀、基礎疾病、是否醫院感染等基礎信息。

1.2 研究方法

將患者住院時長超過第95百分位數定義為超長住院日[11]。并以此將患者分為常規住院組和超長住院組,分析患者術后產生超長住院日的危險因素。

1.3 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行分析。非正態分布資料采用中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示,兩兩比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗;定性指標用頻數、構成比(%)表示,組間比較采用卡方檢驗;通過多因素logistic回歸分析篩選出發生超長住院日的獨立危險因素,用ROC(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線下面積繪制受試者工作特征曲線,并對聯合檢測進行診斷價值評估。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 住院日的分布特征

本研究共納入乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者1 201例,住院時長呈偏正態分布(正態性檢驗P<0.001),中位數17 d,第95百分位數29 d。男性患者多于女性,男性51～60歲患者占比最大(27.64%),女性61～70歲患者占比最大(9.08%),且年齡越大,住院日平均時長總體越長。見表1。

表1 不同性別患者按年齡分層的住院日情況

患者住院日集中在11～20 d(79.68%),其中住院日≥29 d的超長住院患者63例(5.25%)。見表2。

表2 住院日分布情況

2.2 常規住院組與超長住院組的指標比較

轉科次數、發病到手術時長、并發醫院感染、發熱、失血性休克、呼吸衰竭、呼吸系統感染、腹膜炎在常規住院組與超長住院組比較有統計學意義(P<0.05)。其中超長住院組轉科次數較多;發病到手術時長較長;并發醫院感染、發熱、失血性休克、呼吸衰竭、呼吸系統感染、腹膜炎等癥狀比例較高。見表3。

表3 常規住院組與超長住院組的臨床信息比較

2.3 多因素logistic回歸分析

對組間比較有意義的指標進行賦值(見表4),進行多因素logistic回歸分析。結果顯示,轉科次數增多、發病到手術時長延長、并發失血性休克、并發醫院感染是乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血術后出現超長住院日的獨立危險因素。見表5。

表4 變量賦值表

表5 發生超長住院日的多因素logistic回歸分析

2.4 聯合檢測診斷超長住院日的價值

結果顯示,聯合檢測的曲線下面積為0.877(95%CI:0.817～0.936,P<0.001),轉科次數的曲線下面積為0.706(95%CI:0.627～0.786,P<0.001),發病到手術時長的曲線下面積為0.820(95%CI:0.747～0.893,P<0.001),并發失血性休克的曲線下面積為0.567(95%CI:0.487～0.646,P=0.100),并發醫院感染的曲線下面積為0.561(95%CI:0.483～0.639,P=0.128)。對聯合檢測以最大約登指數(0.684)選取最佳臨界值,即0.050時,靈敏度為0.794,特異度為0.890,該聯合檢測具有一定的臨床價值。且當轉科次數≥2,發病到手術時長≥8 d,并發失血性休克、醫院感染時,出現超長住院日的可能性最大。見圖1。

圖1 不同指標預測超長住院日的ROC曲線分析

3 討論

本研究發現,乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的平均住院日為18.3 d,其中住院日≥29 d的超長住院患者占5.25%,超長住院組平均住院日高達36.7 d。因此,降低乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者超長住院日的發生是降低醫院平均住院日,提高醫院資源利用率的有效方式[12-13]。

本研究發現,當患者轉科次數≥2次,發病到手術時長≥8 d,且并發失血性休克、醫院感染時,出現超長住院日的可能性較大。聯合檢測的曲線下面積為0.877,靈敏度為0.794,特異度為0.890,具有一定的臨床價值。

在本研究中,超長住院組患者平均轉科次數為1.6次,當患者轉科次數≥2次時,發生超長住院日的可能性較大。有文獻報道[14-15],轉科次數增加會導致超長住院日的發生。本研究中患者的轉科主要發生在急診科、消化內科、重癥醫學科。由于患者出現食管胃底靜脈曲張破裂出血時,疾病較危急,且乙肝肝硬化常伴發多個系統的疾病,治療過程復雜,多次轉科可能會進一步導致疾病加重。同時,在轉科過程中也容易因手續繁多、病案交接不及時或轉入科室床位不充足等原因導致不必要的在院時間延長,這與劉文等[16]報道一致。因此,醫院管理者應著重加強各科室的信息及人員交流,縮短轉科對接時間,從而減少患者的無效等待時間。

超長住院組患者發病到手術時長平均達13.9 d,發病到手術時長≥8 d是術后發生超長住院日的影響因素。目前,乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方式不一,較多患者及家屬更傾向于保守治療[16-17]。但當疾病無好轉、出現反復出血等情況后再采用內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療,相比直接治療的患者住院時長更長,因此,在一定程度上降低發病到手術時長能夠降低患者超長住院日的發生。

并發失血性休克及醫院感染會增加患者的治愈難度,是患者發生超長住院日的影響因素。有文獻報道[17],患者病情的嚴重度、預后情況、感染情況會延長住院時長。并發失血性休克是較危重的并發癥,治療難度大,預后較差;且患者出現的醫院感染會直接導致加重患者感染程度。因此,及時采取有效的止血治療,縮短發病到手術時長,杜絕失血性休克及醫院感染的發生是縮短住院日的有效手段。

綜上所述,減少乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者減少轉科次數,縮短發病到手術時長,減少并發失血性休克、醫院感染的發生能夠有效降低患者的住院日,且聯合指標具有一定的臨床價值,可以提前預測患者術后恢復情況,提早干預。但本研究為單中心研究,可能存在統計數據偏倚,有待各實驗室進一步多中心、全面的研究并驗證。