基于“甘能緩”理論探討甘草在經方中的作用

王惠敏 吳曉霞 馮梅 柏冬

“甘緩”概念最早提出于《內經》,強調“以甘補之,以甘泄之,以甘緩之”“肝苦急,急食甘以緩之”“脾欲緩,急食甘以緩之”等理論,明確甘味藥具有治療一些以急迫為主要表現的病癥的作用;而《傷寒論》對“甘緩”的應用主要表現在藥物與劑型的選用上。首先,在藥物選擇方面表現為“甘則緩之”,即常用于緩急治療的藥物均具甘味,如甘草、大棗、蜂蜜等;其次,在劑型選擇方面表現為“丸者緩也”,即常用于緩急治療的主要劑型是“丸”,如麻子仁丸等。綜合體現了“立法以圖緩、劑型以謀緩”兩個方面[1-2];同樣,溫病學派葉天士也推崇“緩治”思想,不僅涉及到“甘緩”,另外還包括“緩攻”,其言“治虛亦主甘緩”“久損重虛,用甘緩方法”“甘緩以制其急”。

甘以緩之,其代表藥物有甘草、大棗、飴糖、粳米等,而至甘至純的特性更是賦予了甘草“甘緩”的特性。《藥性賦》提到“解百毒而有效,協諸藥而無爭,以其甘能緩急,故有國老之稱”[3];張景岳在《本草正》中論述到“味至甘,得中和之性,有調補之功,故毒藥得之解其毒,剛藥得之和其性,表藥得之助其外,下藥得之緩其速”。以上可以看出甘草治療作用甚廣,不僅能緩急止痛,更能緩藥、解毒,發揮調和百藥的功效[4]。

1 甘能緩的理論詮釋

1.1 以甘味配伍調五臟之生克制化

五臟苦欲補瀉“五味”理論由《黃帝內經》提出,以藥物之五味入臟,可調臟腑之虛實、苦欲,恢復臟腑間的生克制化,并防治病邪的傳變,使其達到一個相對平衡的狀態[5-6]。

1.1.1 肝脾兩臟,相乘傳變 甘味屬陽,對應五行屬土,五臟屬脾。《素問·藏氣法時論篇》指出“肝苦急,急食甘以緩之”;《素問釋義》中注云:“木性柔奕,有余則急,故以甘緩之,且調中以實脾也。”指出肝氣有余則乘脾,使脾失健運,則以甘緩急、實脾治肝實之癥[7],以“抑木扶土”為治療方法。

1.1.2 肺脾兩臟,母子相及 繆希雍指出“肺苦氣上逆,嗽乃肺病,甘以緩之,故治咳嗽”。中醫認為“脾主升,肺主降”,肺和脾的關系主要表現在氣的生成及津液的輸布兩方面。若肺失肅降、肺氣上逆,導致胸膈氣機不利,進而影響中焦脾胃主運化、升清降濁的功能,表現為“子強而母不弱”;或者由于脾氣太過虛弱,運化、升清無力,從而使肺失宣降,子臟傳及母臟,表現為“子不強而母太弱”。以“培土生金”為治療方法。

1.1.3 脾腎兩臟,相乘傳變 《輔行訣臟腑用藥法要》提出“腎德在堅,以甘瀉之”,指出甘味藥亦具有瀉腎的作用。運用溫脾陽或溫腎健脾藥治療水濕內停為病的方法,所遵循得是五臟補瀉:甘—瀉原則,以利水滲濕為其主要功效。以“培土制水”為治療方法。

1.2 以甘味配伍制六氣之邪

六氣,即風、熱、濕、火、燥, 寒六種不同特征的氣候。六氣的淫勝、反勝、相勝、相復之變導致與本氣淫勝相應的臟腑發病及相應五行的氣化失常[8]。

《素問·至真要大論篇》提到“風淫于內,治以辛涼,佐以苦,以辛散之,以甘緩之”,是其討論天地之氣的淫勝、邪氣反勝、六氣勝復為病及其重要的治則治法之一[9]。意為風邪由外而內侵襲人體,而風為木之氣,辛為金之味,金能勝木,故以辛為治之,同時以苦味藥佐以辛味藥,為防止辛涼發散太過,耗傷正氣,故佐以苦味,以火制金,防其太過。甘味藥有緩急補中、調和諸藥的功效,以甘味藥緩和辛味藥發散之性,防其發散太過,耗傷正氣,并能延長辛味藥效的作用時間。由上可知,研究“五味合化”對六淫病的治療原則、制方規律是增強臨床診證立方用藥的根本[7, 10]。

1.3 以甘味配伍制主藥之偏

徐靈胎[11]指出:“凡藥之用,或取其氣,或取其味,……調和臟腑,深求其理,可自得之。”通過五行制化原理,以五味配伍為原則,使其藥性相互制約,防止主藥之偏性,以減少副作用。

《溫病條辨》中描述“熱淫于內,治以咸寒,佐以甘苦法”[12]。《類經·運氣類篇》中組方論述“風司于地,清反勝之,治以酸溫,佐以甘苦,以辛平之”[13],此按五行理論施以性味之佐制,而使方之整體性味不致過偏,達到“陰陽平和”的狀態。

綜上所述,中醫的治療強調整體觀念、辨證論治,從動態的角度把握機體陰陽五行運動平衡機制,通過藥味間的相互配伍,來糾正機體陰陽臟腑五行氣血間的失衡,達到機體自身的平衡。

以再生粗骨料取代率(r)、歷經受熱溫度(Te)、套箍指數(ξ)為變化參數，設計6個高溫后方鋼管再生混凝土柱試件和1個常溫試件進行低周反復荷載試驗，設計參數詳見表1。所有試件的軸壓比n取0.3， n=N/fcAc， 其中fc為混凝土軸心抗壓強度，Ac為核心混凝土面積；套箍指標ξ=Asfy/(Acfc)，其中As為鋼管截面面積，fy為鋼管屈服強度。考慮試驗升溫裝置、試件制作方便等因素影響，試件高度取為1060mm，鋼管底部焊接40mm厚端板(與固定鋼梁通過高強螺栓連接)，在每側加焊100mm等邊三角形加勁肋，試驗段實際長度為860mm，圖1所示為試件外型尺寸。

2 緩病之急

甘緩者,緩何者也?緩急是也。緩急,是緩病之急,緩何病之急?炙甘草之甘緩,一是緩多藥之性,更在緩眾病之急[14]。

2.1 緩臟腑之急

緩心之急,《神農本草經》中提到甘草“主五臟六腑寒熱邪氣”,不僅能緩眾病之急,更能緩心之急。心主血脈,藏神,為君主之官。當心不藏神,使心神無所依,不僅心神躁動,也會出現心中動悸。如“心動悸、脈結代”的代表方劑“炙甘草湯”,仲景獨任炙甘草名湯者,取其“甘緩”之意,以緩心神之急,而止“心動悸”,以急治其標。而后更有《傷寒類要》中單用甘草止悸的記載。另外,甘草緩心急的另一功用多表現在“緩急安神”方面,心氣受七情所致易心神渙散,出現夜不能寐、失眠多夢、易悲傷啼哭等癥狀,而甘草可以起到甘緩養心、安神定志的作用。如臟躁代表方劑“甘麥大棗湯”,方中甘草緩心神之急,合小麥、大棗以補益心脾,共奏養心安神、和中緩急的作用[15]。

緩肝之急,《素問·藏氣法時論篇》提到“肝苦急,急食甘以緩之”,肝升太過或者肝血不足是“肝苦急”的主要病機。肝體陰而用陽,性喜條達惡抑郁,當肝體用失衡,影響肝之生發、條達、藏血、主筋等生理功能,出現“肝苦急”的病理狀態。“急食甘以緩之”,運用五味與五臟的關系闡釋甘味藥物善于緩急,又以溫養臟腑為其所長,正所謂甘溫藥物善于扶土制木[16]。如芍藥甘草湯,治腿腳攣急,或腹中疼痛,二者用量宜相等,甘草“甘緩”攣急以充補肝體,使其滋養陰液,兩藥合用“酸甘化陰”,共奏斂陰養血、緩急止痛之效。可以看出,甘草對肝臟的治療作用體現在藥性平緩方面,起到柔肝、緩肝的作用。

緩脾之急,《素問·藏氣法時論篇》曰:“脾欲緩,急食甘以緩之。”脾以敦厚親和為德,故欲緩。甘有和緩之性,順應脾性之緩,有緩脾之功。如甘草瀉心湯,為治療寒熱錯雜之痞癥,可辛開苦降、寒熱平調[17-18]。方中以炙甘草為君,意在益虛補中;干姜、半夏散寒消痞,降逆止嘔;黃芩、黃連瀉中焦熱壅;大棗甘溫,意在助甘草補益脾胃、緩中焦之急迫。諸藥合用,起到寒熱并用、消補兼施、辛開苦降的作用[19]。值得注意的是,“甘草瀉心湯”在古籍記載中略有差異,《傷寒論》與《金匱要略》中所記載的藥物組成不完全相同:前者為炙甘草,是否載有人參尚待考察,以脾胃虛弱、痞利俱盛為主;后者為生甘草,方中有人參,以中焦濕熱內蘊成毒,重用生甘草瀉熱解毒為主。二者雖異,但均可用于中焦虛實寒熱錯雜、升降失調導致的多種病證。這也說明了甘草不論生用還是炙用,其緩和急迫的性質有共性之處[20-21]。

緩肺之急,《本草經疏》言:“肺苦氣上逆,嗽乃肺病,甘以緩之,故治咳嗽。”甘草,主五臟六腑,可祛痰止咳,兼平喘之功。如炙甘草湯,多用于心系疾病,但在《外臺秘要》中提到“治肺痿涎唾多,心中溫溫液液者”[22]、《千金翼方》云“治虛勞不足,汗出而悶,……危急者十一日死”[23],兩方均是描述的炙甘草湯。因其益氣滋陰、通陽復脈之功,在治療虛勞肺痿方面具有確切療效[24]。方中炙甘草,補中益氣,麥冬、生地、阿膠滋陰養血,補養肺臟,黨參、大棗甘溫補脾、滋陰養血;桂枝、生姜溫補陽氣,配合清酒激發陽氣溫養血脈。全方共奏益氣滋陰、大補心肺之氣血陰陽之功效[25-26]。

緩腎之急,一方面,腎藏精,主水主納氣,腎氣上升與心氣下降,方得心腎相交,使心火不亢,腎水不寒。如封髓丹有降心火、益腎水的功效,證屬心腎不交,方中甘草本身不入腎經,但甘草之甘,緩腎急而生元氣,亦甘補之意也,故可緩心腎之急,各歸原位,終得心腎相交[27];另一方面,“甘能瀉腎”,即甘味藥有利水滲濕的功效[28]。如《輔行訣臟腑用藥法要》提出“腎德在堅,以甘瀉之”,指出甘味藥亦具有瀉腎的作用[29]。如小瀉腎湯治療腎實證,該方甘味藥之甘草配伍所遵循得是五臟補瀉:甘—瀉原則,而方中其他甘味藥如茯苓為君,也在該方中遵循甘—瀉原則,以利水滲濕為其主要功效。可見,此方中甘味藥旨在瀉腎。

緩胃腸之急,《本草述鉤元》中謂甘草“其功有緩,而緩之中,其功又有瀉,就緩瀉之中,其功更有補也”[30]。甘草可緩解胃腸平滑肌痙攣,達到酸甘化陰,舒經止痛之功。方如芍藥甘草湯,兩者合用可用于胃腸、四肢肌肉痙攣疼痛等。

綜上所述,甘草能緩五臟之急,故《本經》有“主五臟六腑寒熱邪氣”的說法。雖應用廣泛,但仍需辨證為前提,才能調和諸藥。

2.2 宜緩不宜急治的病癥

緩清胃熱,《本草衍義補遺》中描述甘草:“味甘,大緩諸火。”[32]甘草,為眾藥之王,經方少有不用者,可緩諸火。如調胃承氣湯,為緩下之劑,治療陽明腑實之輕癥。本方甘草是其一大特點。尤在涇有云“加甘草之甘緩,則其力尤緩,……甘草能緩和大黃、芒硝,取和胃調氣……故曰調胃”[33-34]。同樣《絳雪園古方選注》也說到:“調胃承氣者,以甘草緩硝黃留中泄熱,故曰調胃……泄盡胃中無形結熱而陰氣亦得上承。故亦曰承氣。”[35]簡而言之,調胃承氣湯之“調胃”,意在甘草,起到保護胃氣與緩瀉胃熱兩種意義。

緩下便秘,陽明實證的治療,不但有胃熱當緩瀉者,亦有便秘宜緩通者。柯琴[36]云“此方專為燥屎而設”“調胃承氣,是和劑而非下劑也”。方中甘草能緩和苦寒藥之苦寒,瀉下藥之峻猛,溫里藥之燥烈。大黃苦寒、芒硝咸寒,瀉下力甚易傷中,甘草能緩和瀉下之勢,使其瀉火解毒、降逆止嘔而不傷胃氣。以調暢氣機同時兼顧胃中津液,祛邪不傷正,標本兼治[34,37]。

緩祛風濕,濕為陰邪,其性重濁、黏滯、趨下,病程具有纏綿性,治之不易,更不宜急圖。如《傷寒論》中提到:“風濕相搏,掣痛不得伸,……甘草附子湯主之。”[38]風寒濕邪侵犯機體不宜速攻,應辨其病位、病性及邪正關系。方中重用甘草緩和諸藥,用其甘緩之性,使猛烈之性的桂、附緩緩發揮其作用,徹底清除注留關節之風濕寒邪[39]。猶如《古方選注》曰“甘草附子湯,……獨以甘草冠其名者,病深關節,義在緩而行之,徐徐解救也”。所以,風濕之治宜緩,這無論是對病邪性質而言,還是對病位而言,均符合中醫辨證論治的治療觀念[40]。

緩逐水邪,邪在高位治宜緩,尤其是胸膈、臟腑、經絡等停痰停水之邪,法當攻逐,而攻逐痰飲,又須甘遂、大戟、芫花、大黃等藥力峻猛之屬,瀉水迅疾,這與高位之邪極不適宜,勢必致藥過病所、邪留不盡之弊。為解決這種高位之邪與峻猛之藥的矛盾,就必須緩急。此所謂緩急,乃緩藥力之急,使諸藥下瀉之力緩和,如此高位之水方得以盡除[41]。另外,在水邪病癥中甘草“甘緩”的藥性也有所禁忌,若出現少陰病腎陽虧虛(真武湯)、陰虛水熱互結(豬苓湯)及上燥下寒水停之證(瓜蔞瞿麥丸)以上三方均不用甘草,一者甘草緩和藥性不利于去邪,二者病變累及于腎者,多不用補土克水之甘草[42],正如《靈樞·五味》篇云:“腎病禁甘。”[43]但若病情輕淺,亦或者正氣虛弱,則應適當斟酌使用之,或可以緩解藥物峻猛之力,故臨床用藥當辨證施治[41,44]。

3 緩藥

甘草“緩藥”特性主要體現在配伍以后對其他藥物藥性、藥效等方面的影響。正如《本草正》提到:“甘草,味至甘,得中和之性,有調補之功,故毒藥得之解其毒,剛藥得之和其性,表藥得之助其外,下藥得之緩其速。”[45]本文根據相關文獻、古籍整理、匯總如下[2,15,35,46-50]。見表1。

表1 甘草發揮“緩藥”特性的具體體現

4 解毒

甘草“解毒”作用,首載于《神農本草經》:“金創尰,解毒。”甄權[51]寫道甘草具有“治七十二種乳石毒,解一千二百般草木毒”之功,而張山雷[52]在《本草正義》中寫出了甘草“解毒”的緣由所在:“解毒者,甘為土之正味,凡毒得土則化,故大甘之味可以解毒。”可見,甘草不僅可以解毒,且解毒與其甘緩之性有關。本文結合文獻[4,15,46-47,49,53]及歷代醫家文案[54-59]進行整理、匯總,以利于總結、學習。見表2。

表2 甘草解毒性質的具體體現

5 不同時期炮制方法對甘草甘緩作用的影響

在歷史時期中,甘草的炮制方法經歷了從漢代的曬干,到南北朝的火烤或炒干,在唐宋時期出現了蜜炙甘草,并沿用至今,成為主流的炮制方法。生甘草,性涼,長于清熱解毒,緩急止痛,可以緩和藥力迅猛之弊;炒甘草,味甘性燥。炒制后,去其涼性,善補中焦脾土,且甘緩而不滯[60];蜜炙甘草甘味大于炒甘草,性溫不燥,緩和之性進一步增強[61]。目前臨床主要使用生甘草片和蜜甘草片,藥性和功能明確不同,應根據臨床病證的特點選擇適應的飲片品種[62-63]。另有“甘能令人滿”之說,甘草蜜炙后其甘味增強,容易滋膩礙胃,臨床使用中應當加以注意。見表3。

6 甘草甘緩的慎用之癥

甘草,雖應用范圍甚廣, 但應注意中滿因于邪滯者不宜用之。《素問·奇病論篇》中提到:“甘者令人中滿。”甘草味過于甘,若多服單服,則中氣喘滿,令人嘔吐。雖然有濕勝中滿、水腫等不宜用甘草的論述,但《金匱要略》中治濕病的諸方及治痰飲病的苓桂術甘湯、甘草麻黃湯等方中均有甘草,可見仲景治水濕等不忌甘草,部分醫家同樣也認同治水不必禁用甘草之說[44,69]。其次,也應該認識到甘草其性緩,有壅氣之弊,因此氣滯、血瘀、痰聚、水停、濕熱、寒凝、宿食等邪實結聚重癥,以及陰虛內熱、熱入營血、腎病禁甘等情況不宜使用,如抵擋湯、五苓散等。但也不能一概而論,若病情輕淺,亦或者正氣虛弱,則應適當斟酌使用之[42,47]。再者,病急、需急補急攻者不宜使用,病勢急迫尚可急攻之時,可去性緩之甘草,以求速效。但若在陽氣將絕、不能峻補而又需急補的情況下就需要加入甘草,以起峻藥緩攻之效。又如大承氣湯證,其較之調胃承氣湯證而言,燥熱結實更重,若不急下則會耗竭真陰,故去甘草之留滯[70]。這些不用甘草的情況恰好也解釋了甘草有“甘緩”功效的作用。

7 總結

本研究結合中醫理論和古代醫案對甘草“甘緩”進行了闡述,甘草“甘緩”的特性可以總結為緩病之急、緩藥、解毒三種作用,“緩病之急”體現為甘草自身甘緩的功效,“緩藥”體現于與其他藥物的配伍過程中,而“解毒”在兩者中兼而有之。首先,從緩臟腑之急、不宜急治的病癥,如水邪、濕邪等病位在上的病邪,甘草“甘緩”的功效展現出獨特的優勢;其次,甘草能緩和組方中藥物之間的峻烈之性、延長藥物的作用時間使藥力持久以及調節藥物之間的寒熱之性,為我們臨床治療疑難雜病、頑固病等合理使用甘味藥提供了思路;最后,從解熱毒、藥毒及其他毒性方面對“解諸藥之毒”的具體展現。同時,不同的炮制對甘草發揮甘緩的作用也有所不同,如醋制后增強收斂下氣之性,而酒制后補益之效緩緩釋出等,這也是對促進“甘緩”作用的不同表達方式。另外,陰虛內熱、熱入營血以及病急、需急補急攻者等不宜使用,避免甘緩的性質加重病情。綜上,甘草在組方中不僅作用廣泛,且具有獨到之處,全方配伍共奏調和之效。