ICU兒童譫妄研究的共詞聚類分析*

何 珊,何冠鳳,左澤蘭

(重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 401140)

譫妄是一種以急性、發作性大腦功能障礙為特點的臨床綜合征,表現為精神狀態的變化或波動、注意力不集中、思維混亂或意識水平改變[1]。兒童譫妄多發生在兒童重癥監護病房(PICU)。重癥監護病房(ICU)兒童譫妄可分為躁動型、安靜型和混合型3個亞型[2]。譫妄可能延長患兒機械通氣時間、增加PICU停留時間及總住院時間,導致非計劃性拔管、墜床和醫療費用增多等不良后果,且與醫院內病死率密切相關,甚至影響患兒認知功能及出院后生活質量[3-7],給家庭和醫療機構帶來一定負擔。重視譫妄管理對兒童康復和成長具有重要意義。目前,國內關于ICU兒童譫妄的相關研究較國外偏少、起步較晚。鑒于此,本研究采用文獻計量學方法對國外ICU兒童譫妄研究成果進行了總結、分析,旨在為今后我國危重癥兒童譫妄研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 將美國國立圖書館PubMed數據庫和Web of science核心合集中有關ICU兒童譫妄的文獻作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)與ICU兒童譫妄相關的文獻;(2)英文文獻;(3)可獲取全文的文獻。

1.1.3排除標準 (1)重復發表的文獻;(2)新聞報道、書評、會議論文或摘要、通知及資訊;(3)與檢索詞無關的文獻;(4)成人ICU譫妄、兒童麻醉蘇醒期譫妄相關的文獻。

1.2方法

1.2.1文獻檢索 以PubMed和Web of science核心合集作為文獻數據庫來源,以“delirium、confusion、pediatric、children、adolescent、infant、critical care、critically ill”等為檢索詞,采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索,檢索時間為建庫至2021年5月24日。

1.2.2文獻篩選與分析 (1)PubMed共獲取465篇文獻,Web of science共獲取154篇文獻,剔除重復文獻后共獲得486篇文獻。通過閱讀題目、摘要或全文后最終納入220篇文獻。為保證文獻質量,由2名研究人員共同完成檢索和文獻篩選。(2)將納入的文獻題目導入中國醫科大學醫學信息學系崔雷等[8]開發的Bicomb2.0軟件,按“主要主題詞+副主題詞”提取關鍵字段。(3)統計全部關鍵字段出現頻次及累計百分比,提取累計百分比閾值約50%(頻次閾值為4)的詞作為高頻主題詞,由此生成詞篇矩陣。(4)將詞篇矩陣導入gCLUTO 1.0,對高頻主題詞采取雙向聚類分析,聚類方法選擇重復二分法,將結果以兩部分呈現,一部分為可視化矩陣中形成的主題詞聚類樹狀圖;另一部分為高斯曲線擬合而成的可視化山丘圖,二者相互對應。山丘的高度與類內相似性成比例,體積與包含的對象數量成比例,顏色與類內標準差成比例,但只有峰頂的顏色具有意義,紅色表示低類內標準差,即類內研究主題相似度高,藍色代表高類內標準差,即研究主題相似度低,綠色代表類內標準差適中。

2 結 果

2.1基本信息

2.1.1年代分布 有關ICU兒童譫妄的文獻自2010年起,總體呈上升趨勢,2015、2016年有稍回落現象。發文量最多的是2020年(33篇),其次是2018年(32篇)。

2.1.2期刊分布 220篇文獻發表在93種期刊上,載文量在2篇及以上的期刊30種,共載文157篇,載文量僅1篇的期刊63種。載文量排名第1位的期刊為Pediatr Crit Care Med(影響因子2.854),共發表40篇,占18.18%(40/220);排名第2位的期刊為Crit Care Med(影響因子7.414 ),共發表25篇,占11.36%(25/220);排名第3位的期刊為Intensive Care Med(影響因子17.680),共發表8篇,占3.64%(8/220)。

2.1.3作者分布 220篇文獻共816名作者,發文3篇及以上的作者70名。發文量最多的作者是Chani Traube(38篇),其次是Gabrielle Silver(26篇)和Jan N.M.Schieveld(19篇)。

2.2高頻主題詞 共獲得高頻主題詞24個。見表1。

表1 高頻主題詞

2.3高頻主題詞聚類 ICU兒童譫妄研究的高頻主題詞分為5類,獲得的聚類主題詞樹狀圖見圖1。可視化山丘圖顯示5座山峰基本獨立,聚類效果較清楚。見圖2。聚類0、1、3山丘峰頂呈紅色,表明主題詞內部高度相似,聚類4峰頂呈綠色,表明主題詞相似度適中,聚類2峰頂為黃色,說明研究主題詞內部相似度較低。結合專業知識可總結ICU兒童譫妄的研究熱點為鎮靜藥物的治療用途(聚類0)、譫妄的藥物治療(聚類1)、譫妄的診斷篩查與護理(聚類2)、譫妄的病因及預防(聚類3)、譫妄的流行病學(聚類4)。

圖1 ICU兒童譫妄高頻主題詞聚類樹狀圖

圖2 ICU兒童譫妄高頻主題詞可視化山丘圖

3 討 論

3.1關注兒童譫妄發生率,推廣常規篩查 譫妄在PICU的發生率較高。據統計,其發生率波動在4.5%～47.0%之間[6,9-12],研究結果因篩查的目標人群、年齡階段、譫妄評估方法等不同而存在差異。其中一項涵蓋25家PICU的多中心研究結果為25%[13]。5歲以下ICU兒童譫妄發生率為27%[7]。但由于常規篩查未普及推廣應用,其發生率可能被低估。2014年一項關于PICU譫妄評估實踐的多中心調查發現,僅2%的單位常規進行了兒童譫妄篩查[14]。針對13個國家173名CICU醫護人員的調查結果顯示,只有25%的受訪者表示其單位會時常篩查譫妄[15]。我國西南地區PICU集束化管理實踐的調查結果顯示,80.4%的醫護人員表示從未進行過譫妄篩查[16]。因此,開展ICU兒童譫妄大規模篩查對了解其發生率大有裨益,針對各個亞型譫妄發生率的調查也應進一步完善,促進針對性預防和護理干預。

3.2重視鎮靜藥物的使用,建立規范用藥 鎮痛、鎮靜治療是保證機械通氣患兒安全和舒適的基本方法,但鎮靜藥物的不合理使用可能是誘發譫妄的危險因素[17]。

3.2.1苯二氮類藥物 已有研究證實,苯二氮類藥物與ICU兒童譫妄發生率和持續時間獨立相關,且具有劑量-反應效應,即藥物使用的累積劑量增加,譫妄發生風險隨之增高[3,18]。SMITH等[19]通過前瞻性研究發現,苯二氮類藥物會延長譫妄總持續時間,降低PICU患兒出院的可能性。雖然機械通氣患兒接受持續鎮靜治療至關重要,但通過限制苯二氮類藥物用量可減少ICU兒童譫妄醫源性因素的暴露[18-19],減輕患兒負擔并改善其臨床結局。

3.2.2右美托咪定 右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑,具有抗焦慮、鎮靜、器官功能保護及輕微鎮痛作用[20]。被推薦用于預防和治療成人術后譫妄或ICU老年譫妄[21-22]。右美托咪定用于危重癥兒童鎮靜是安全、可行且有效的[23-24],對兒童譫妄也具有潛在治療作用。AYDOGAN等[25]發現,相比咪達唑侖,右美托咪定更能減少青少年脊柱側凸術后芬太尼用量、改善疼痛評分并降低譫妄發生率。一項meta分析結果顯示,右美托咪定在一定程度上能改善先天性心臟病術后患兒的預后,與可能其降低術后應激反應、減少譫妄發生風險相關[26]。右美托咪定對抗兒童譫妄顯現出一定優勢,但仍需開展高質量、大樣本的多中心隨機對照研究進一步探索和證實其作用。

3.3識別危險因素,早期進行預防 目前已發現了諸多危險因素與兒童譫妄發生相關：(1)兒童自身易感因素主要有低齡(<2歲)、發育遲緩、基線認知功能障礙、疾病診斷和嚴重程度及既往昏迷史等[3,6,13]。(2)醫源性因素主要在使用藥物方面,如苯二氮類藥物、抗膽堿能藥物、阿片類藥物、血管活性藥物和抗癲癇藥物[18,27-29]。治療因素如機械通氣、身體約束、缺少活動和有創管道等[30]。(3)病室噪音超標、自然光照缺乏及頻繁更換醫護人員等PICU特殊環境也與譫妄發生有關[31]。早期識別兒童譫妄危險因素有助于早期干預,針對可改變的危險因素早期預防兒童譫妄,對改善危重癥兒童不良結局至關重要：(1)在早期舒適鎮痛的基礎上實行最小化鎮靜和最大化人文關懷,減少醫源性譫妄發生[20]。(2)非藥物管理措施必不可少,實施集束化干預策略具有重要意義。SIMONE等[32]在Plan-Do-Study-Act循環模式的指導下制定譫妄、鎮靜、早期活動臨床干預方案,實施集束化管理,結果顯示,該質量改進項目可有效改善PICU譫妄篩查和治療,有助于減少譫妄的發生。通過降低噪音、減少夜晚光線刺激、使用眼罩或耳塞、集中護理等措施優化PICU環境,維持正常晝夜節律,減少睡眠中斷可降低譫妄發生風險[33-34]。父母提供患兒院前認知與行為水平,鼓勵家庭參與(如放置患兒熟悉的照片和玩具,增加交流等)可為其創造熟悉的環境,緩解焦慮情緒[30]。有學者制定了譫妄預防工具包(包括提供玩具、書籍、音樂、空白日記本等),可促進家庭成員與危重癥兒童接觸互動,其實用性得到兒童的家屬一致認可,但該工具包對預防譫妄發生是否具有促進作用尚未得到證實[35]。ICU兒童譫妄的預防和控制需多學科共同協作,未來應進一步探索更多的干預措施,可考慮結合成人相關研究成果和經驗,實施分層細化策略,構建并形成適于ICU兒童的特色化、個性化有效干預方案,并將其用于臨床實踐。

3.4強調常規診斷篩查,規范管理流程 診斷ICU兒童譫妄的“金標準”是《精神障礙診斷與統計手冊》(更新至第五版),由專業的精神科醫生從注意力、認知、定向力等方面進行診斷[2]。目前,主要的床旁篩查工具有兒童ICU譫妄評估量表、康奈爾兒童譫妄評估量表(CAPD)、學齡前兒童ICU譫妄評估量表及索菲亞兒童戒斷-譫妄觀察量表[36]。2016年歐洲兒科和新生兒重癥監護協會共識聲明推薦將CAPD作為危重癥兒童譫妄評估工具,并建議每8～12小時(至少每班)評估記錄1次[37]。CAPD已在日本、丹麥、意大利、葡萄牙等國家進行跨文化調試和臨床驗證[38-41],我國于2019年引入并漢化,可用于ICU兒童譫妄評估[42]。由于譫妄表現具有一定波動性,CAPD評估需持續、動態觀察患兒狀態,根據其整體行為表現按頻次進行評分。在PICU特殊環境中,護士是患兒的主要照顧者,對其病情變化和行為狀態最為了解,故在危重癥患兒譫妄篩查中具有重要作用。有研究發現,PICU醫護人員對兒童譫妄的危險因素、評估篩查及預防治療等存在知識差距[43-44]。因此,亟待開展ICU兒童譫妄的針對性教育培訓,以多層次、全方位提高護士對兒童譫妄篩查的認知、態度和實踐。使用經驗證的標準化評估量表改善實踐行為可在一定程度上促進兒童譫妄大規模篩查,有利于早發現、早干預,減少其不良影響。

綜上所述,我國ICU兒童譫妄研究尚處于起步階段,研究內容局限于觀察性研究及綜述類,缺少高質量實證研究。但隨著CAPD的漢化和初步應用,國內學者對兒童譫妄的關注度逐漸提高。因此,可結合當前研究熱點,借鑒國外及成人譫妄研究思路,拓展我國兒童譫妄研究內容,在聯系我國臨床實踐情況的基礎上,通過多層面教育干預以提高醫護人員認知,運用有效評估工具推廣兒童譫妄篩查,幫助確定相關危險因素,促進早期干預,為今后明確兒童譫妄預防及治療的最佳實踐、形成標準化管理流程奠定基礎。本研究基于文獻計量學方法,通過共詞聚類分析原理、結合具體文獻歸納了ICU兒童譫妄研究熱點,為開展后續研究提供了一定線索和啟示。但本研究僅選取了PubMed和Web of Science核心合集2個數據庫作為文獻來源,且主要依據研究者的專業知識進行聚類結果詮釋,可能存在一定局限性。因此,待今后研究內容更豐富后可采取多數據庫聯合檢索,以擴展文獻覆蓋面,通過計算主題詞黏合力及共被引分析等方法,結合專家咨詢意見,更全面、客觀地分析此領域研究熱點。