腹膜透析患者拔管原因及危險因素分析

陳 雁,王 玲,劉興紅,侯世會,隗楷楨,萬靜芳,楊 杰

(陸軍特色醫學中心腎內科,重慶400042)

目前,全世界約有380萬人依靠透析治療終末期腎臟疾病[1]。腹膜透析(PD)由于其保護殘余腎功能、增加患者自主權、降低治療成本等優點已成為許多國家和地區終末期腎臟疾病患者腎臟替代治療的優先選擇[2-7]。死亡、腎移植和轉血液透析(HD)是導致患者退出PD的外在表現,退出PD的原因多種多樣,包括患者或護士因素、醫療保健系統固有的因素等。為提高PD患者技術生存率、降低退出率,本研究回顧性分析了患者拔除PD導管的原因,并探討了其危險因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2007年1月1日至2020年12月31日本中心收治的PD患者682例作為研究對象。將拔除PD導管退出患者設為拔管組(224例),記錄其拔管時間及其原因,其余維持PD患者設為在透組(458例)。患者入選情況見圖1。本研究獲陸軍特色醫學中心醫學倫理委員會審批[醫研倫理(2021)第131號]。

圖1 患者入選情況

1.1.2納入標準 (1)維持性PD患者;(2)年齡、性別不限。

1.1.3排除標準 (1)資料不完整、不明原因失訪;(2)死亡;(3)腎移植;(4)治愈;(5)透齡小于3個月。

1.2方法 應用專業的EDC軟件收集患者一般資料,包括人口學資料(性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、身高、體重等),臨床資料(原發病、合并癥、尿量等)和實驗室資料[血肌酐、透析前腎小球濾過率估計值(根據MDRD公式計算)、血尿素、血尿酸、血紅蛋白、血清清蛋白、血磷、甲狀旁腺激素等]。記錄拔管組患者退出時間和退出原因,分析在透組患者拔管的原因及危險因素

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、受教育程度、原發病、血磷、堿性磷酸酶、血清清蛋白比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2拔管原因 拔管前3位原因分別為PD相關性腹膜炎[細菌性腹膜炎和真菌性腹膜炎,占59.82%(134/224)]、患者要求轉血液透析[占26.34%(59/224)]、胸腹瘺[占4.46%(10/224)]。見表2。

表2 拔管原因(n=224)

2.3拔管危險因素 低清蛋白血癥、低學歷、男性是PD拔管的危險因素。見表3。

表3 拔管危險因素

3 討 論

PD作為一種以家庭為基礎的透析治療方式,具有許多先天優勢,包括操作相對簡單、對醫療資源要求低、無需血管通路、對血流動力學影響小、無需全身抗凝、血源性感染風險較低、患者生活質量較高等。技術生存率一定程度上反映了PD中心的治療質量,雖然近年來PD患者技術生存率有所提高[8],但本中心仍有許多患者拔管退出。PD轉為血液透析是患者拔管的外在表現[9]。本研究結果顯示,患者拔管退出PD的重要原因是透析相關性腹膜炎、患者要求轉血液透析、胸腹瘺等。為提高PD患者技術生存率,探討PD拔管的原因和危險因素具有重要的意義。

PD相關性腹膜炎是PD最嚴重的并發癥,也是導致患者拔管的主要原因[10]。當腹腔發生炎性反應時腹膜超濾功能減弱,反復發生的腹膜炎引起的腹膜纖維化對腹膜超濾功能及溶質清除功能的影響更大[11],尤其是難治性及真菌性腹膜炎,常需通過拔管才能終止炎癥。

拔管的另一個原因是患者要求轉血液透析。本研究224例患者中59 例患者要求轉血液透析。可能的原因包括患者自身或家屬無法繼續進行PD操作、患者主觀上對PD治療失去信心要求終止 PD等。有研究表明,由于缺乏護士、患者喪失信心這種非醫療原因造成的PD患者拔管比例較高[12]。

部分PD患者會出現胸腔積液、胸腹瘺等胸部并發癥,也是引起患者拔管的重要原因。胸腹瘺會影響患者透析效果及呼吸循環功能,甚至危及生命,如治療無效有必要及時終止PD[13-15]。

本研究結果顯示,低清蛋白血癥是拔管的獨立危險因素。血清清蛋白具有重要的生理功能,包括結合多種化合物及提供大量血漿抗氧化活性[16-17],有助于PD患者維持容量平衡,保護殘余腎功能[17]。低清蛋白血癥是患者營養不良的指標之一,與營養狀況正常的患者比較,營養不良與腹膜炎的嚴重程度、發作次數顯著相關[17-18]。PD患者普遍存在低蛋白血癥,其主要原因包括PD所致的蛋白丟失、食欲不振導致蛋白攝入不足等,且炎癥和營養不良會通過抑制合成速率降低血清蛋白水平[19-20]。低清蛋白血癥還與免疫功能下降有關,也是引起PD相關性腹膜炎的危險因素之一[21]。透析前低清蛋白狀態與PD相關性腹膜炎的發生密切相關[22],低清蛋白血癥可作為腹膜炎的預警信號。NOPPAKUN 等[23]和HU等[24]研究也證實了這個結果。有研究也表明,低清蛋白血癥是PD相關性腹膜炎預后不良的獨立危險因素[25]。所以,改善患者低清蛋白狀態和營養狀態有助于患者維持PD,提高PD患者技術生存率。

低學歷會增加患者拔管退出PD的風險,可能是由于低學歷患者對疾病重視不足、認識不充分、PD操作不規范、且可能存在反復使用PD消毒耗材等原因。一項觀察性研究發現,在PD開始6個月后大約50%的患者自行修改了操作流程,未能正確遵循手衛生規程或遵循無菌觀念[26]。較低的教育水平與較高的腹膜炎發病率有關[27-28],對這類患者透析前培訓、教育,以及透析后再培訓均至關重要[29-30]。

關于性別對拔管的影響目前仍存在爭議。有研究表明,性別與PD技術失敗無關[31],也有研究結論相反[6,32]。本研究結果顯示,男性拔管率更高,原因可能是女性與男性比較,操作更仔細標準、依從性更好、PD相關性腹膜炎發生率更低[32],也可能與體重及男性更依賴別人照顧有關[33]。然而本研究仍然存在一些局限性：(1)本研究為單中心研究;(2)本研究為回顧性分析,未完全識別各種混雜因素;(3)本研究沒有包括影響 PD患者拔管的其他可能因素,如經濟狀況、就業狀況和醫療依從性等。故仍需進行更多大型的前瞻性研究。

綜上所述,PD相關性腹膜炎、患者要求轉血液透析、胸腹瘺,低清蛋白血癥、低學歷、男性是PD患者拔管的危險因素。改善患者的營養和炎癥狀態、加強宣傳教育、透析前培訓、隨訪、透析后再培訓均可能降低PD患者拔管率,提高技術生存率,改善其預后。