血清PGE-2、B/A預測急性非靜脈曲張性上消化道出血患者預后的價值

陳德瓊,王 萍

(1.江漢大學醫學院,湖北 武漢 430056;2.武漢市中心醫院消化內科,湖北 武漢 430014)

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血,常見于成年人,按出血病因分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血[1]。據統計,急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)每年發病率為(19.4～57)/10萬[2]。而且由于ANVUGIB患者具有起病急、病情發展快、短期內血液流失量大等特點,病死率可達10%左右[3]。如患者合并嚴重基礎疾病,病死率可能還會有所提升。目前,有學者認為,ANVUGIB患者應該在就診后的24 h內立即進行內鏡檢查,但臨床實際情況多數在患者病情穩定后再開展內鏡檢查,使一些針對ANVUGIB患者病情預后的早期預警評分系統無法順利使用[4]。然而現有研究發現,血清前列腺素E-2(PGE-2)、血尿素氮與清蛋白(B/A)比值在類似腸系炎癥患者病情變化中占據著重要地位[5-6]。然而,關于二者對ANVUGIB患者預后的診斷效能卻鮮有研究。因此,本研究回顧性分析了2018年1月至2022年1月武漢市中心醫院消化內科收治的150例ANVUGIB患者的臨床資料,旨在今后能早期識別預后不良的影響因素,及時對高危患者進行治療和干預,扭轉其可能出現預后不良的局面,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2018年1月至2022年1月武漢市中心醫院消化內科收治的150例ANVUGIB患者的臨床資料,其中男100例,女50例;年齡19～93歲,平均(73.24±12.52)歲。根據ANVUGIB患者首次發生出血事件后30 d是否出現死亡分為死亡組(17例)和存活組(133例)。本研究經武漢市中心醫院倫理委員會審批(審批號：WHZXKYL2023-010)。

1.1.2納入標準 (1)符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》中關于ANVUGIB的診斷標準;(2)年齡大于或等于18歲;(3)病歷資料無缺失。

1.1.3排除標準 (1)出血原因為靜脈曲張破裂所致;(2)下消化道出血;(3)血液系統疾病導致的出血;(4)不愿參與本研究實驗室指標檢查者。

1.2方法 從醫院的病歷系統中查詢并記錄ANVUGIB患者臨床資料,包括年齡、性別、既往上消化道出血史、平均動脈壓、脈率、血紅蛋白、清蛋白、血尿素氮、B/A比值、血糖、出血原因、出血次數、Rockall分數、血清PGE-2、血乳酸等。

2 結 果

2.1預后情況 150例患者中30 d后死亡17例(11.33%),存活133例。

2.2單因素分析 B/A比值、Rockall分數、出血次數、血清PGE-2、血乳酸均為ANVUGIB患者死亡的相關因素,差異均有統計學意義(P<0.05);2組患者年齡、性別、既往上消化道出血史、平均動脈壓、脈率、血紅蛋白、清蛋白、血尿素氮、血糖、出血次數比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 單因素分析

2.2多因素logistic回歸模型分析 B/A比值、血清PGE-2均為ANVUGIB患者死亡的影響因素,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3血清PGE-2、B/A比值對ANVUGIB患者預后的診斷效能 血清PGE-2、B/A比值預測ANVUGIB患者預后的AUC分別為0.877、0.887,截斷值分別為192.308 pg/mL、18.960 mg/g,靈敏度分別為88.2%、94.1%,特異度分別為87.2%、81.2%;血清PGE-2、B/A比值聯合預測ANVUGIB患者預后的AUC為0.966,截斷值為0.113,靈敏度為94.1%,特異度為89.5%。見表3、圖1。

圖1 血清PGE-2、B/A比值對ANVUGIB患者預后診斷效能的ROC曲線

表3 血清PGE-2、B/A比值對ANVUGIB患者預后的診斷效能

3 討 論

雖然近年來我國醫療水平不斷進步,但ANVUGIB發病率和病死率依然變化微小,一直以來均是消化科醫師重點關注的急危重癥之一。目前,多國學者均建議對ANVUGIB患者應使用早期預警評分系統進行快速評估、分層救治,以期能顯著降低ANVUGIB患者的病死率和再出血率[8-10]。但由于評分系統需配合患者內鏡檢查結果才能發揮最佳的預后評估效果。然而患者的內鏡檢查在病情最為嚴重時無法開展,因此,評分系統的臨床使用受限較大。翻閱大量文獻發現,部分病情進展較為類似的疾病已可通過實驗室指標進行早期預后的預警評估,如血清PGE、血尿素氮、清蛋白等[11-13]。鑒于此,本研究通過開展回顧性分析,前瞻性探討了可能與ANVUGIB患者預后有關的敏感指標,以期能通過對有效實驗室指標的監測,早期預測患者的臨床結局走向,為患者的生命安全提供更多的保障。

本研究結果顯示,死亡組患者PGE-2水平明顯低于生存組,與楊威等[14]研究結果一致。分析其原因在于PGE-2是前列腺素之一,主要在胃腸道黏膜內合成,可增加胃腸道內碳酸氫鹽的含量,提升胃腸黏膜內血流的流動性,并上調血管內皮生長因子的表達水平,進而促進上皮細胞的再生,對胃腸黏膜發揮保護作用[15]。因此,ANVUGIB患者由于胃腸黏膜固有的保護屏障受損嚴重,其PGE-2的合成也減慢,導致機體內PGE-2的含量減少,無法輔助胃腸黏膜應對外界的酸性物質,不僅使胃腸黏膜內的血流、細胞再生速度均減慢,還會影響細胞的自我修復,嚴重時會誘發胃腸血液循環障礙和血管內凝血障礙等不良事件,增加患者死亡的可能性。

本研究結果顯示,死亡組患者B/A比值明顯高于存活組,與趙香梅等[16]研究結果一致。分析其原因在于血清清蛋白因其能改善動脈低壓反應性、促進生理穩態、維持正常膠體滲透壓、減少缺血-再灌注損傷等作用,一旦機體內的其水平低于正常值,說明患者的營養狀態已不容樂觀,并且有可能伴隨脫水的癥狀,對患者的遠期預后而言極為不利[17]。而且當患者上消化道大量出血時腸道會吸收大量的蛋白質消化產物,導致血尿素氮因不能被及時排出體外而大量積聚[18]。另外,血尿氮素是格拉斯哥-布拉奇福德出血評分中的一個變量,清蛋白是AIMS65評分中的一個變量,二者雖未存在于同一評分系統中,但這2種評分系統均是臨床常用的評估胃腸道出血的評分系統,可見這2種指標在評估胃腸道出血類疾病中的重要價值[9]。本研究選用血尿素氮與清蛋白的作為觀測指標,既同時展示了這2種指標在ANVUGIB患者預后中的發揮的重要作用,又平衡了二者在ANVUGIB中所占的比重。因此,B/A比值的升高預示著ANVUGIB患者病情的惡化。

基于上述理論,本研究結果顯示,血清PGE-2、B/A比值預測ANVUGIB患者預后的AUC分別為0.877、0.887,AUC均大于0.8,說明二者單獨預測的效能均較好。然而將二者聯合后發現其AUC升高至0.966,遠高于二者單獨預測的效能,說明聯合后預測效能會進一步提升。其原因可能在于血清PGE-2、B/A比值可從患者細胞受損情況、營養情況、血流情況等多方面綜合考慮,增加了預測的特異性,進而提升了預測的準確度。

綜上所述,血清PGE-2、B/A比值是影響ANVUGIB患者預后的危險因素,在臨床診斷時需特別關注,并根據血清PGE-2、B/A比值變化,盡早為患者提供正確、有效的治療和干預。以便在短期內穩定患者病情的同時保障患者長期生存的利益。另外,本研究存在一些不足之處,如只是單中心、小樣本的回顧性分析,缺乏多中心、大樣本數據,而且缺乏與AIMS65評分、格拉斯哥-布拉奇福德出血評分、早期預警評分的聯用。對此將在今后不斷擴大樣本、增加對更多有效指標的探討,以使研究結果更具有科學意義。