遠程血壓監控對高血壓患者血壓管理影響的meta分析*

林春霞,鄭麗維,方曉鴻,饒玉蓮,汪永杰,鄒連玉

(福建中醫藥大學護理學院,福建 福州 350122)

高血壓是心血管疾病最常見獨立危險因素[1]。血壓控制率指在所有高血壓患者中血壓得到有效控制的比例[2],即收縮壓(SBP)<140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒張壓(DBP)<90 mm Hg。我國血壓控制率僅為16.8%,遠低于美國、加拿大等發達國家的控制情況[3],將血壓控制在基本目標水平以下是我國高血壓患者管理的重點及難點。目前,遠程血壓監控等通過電子通信技術實現異地監測管理為高血壓患者的護理提供了新思路[4]。遠程血壓監控是由醫護為主導,應用物聯網、APP、短信等移動技術對高血壓患者進行異地血壓監測和控制的一種新型血壓管理方案[4]。近年來,國內外研究表明,遠程監控能較好地控制血壓[5],但其是否增加患者治療負擔且現有的研究存在樣本量較小、觀察時間較短等問題,遠程血壓監控對高血壓患者的療效缺乏臨床循證依據。因此,本研究采用系統評價方法分析了遠程血壓監控對高血壓患者血壓管理的效果,以期為高血壓患者遠程管理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 將Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase 、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方醫學網等數據庫中關于遠程血壓監控對高血壓患者干預效果的隨機對照試驗(RCT)作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)研究類型為遠程血壓監控干預高血壓患者的RCT;(2)研究對象年齡大于或等于18歲,符合各國高血壓診斷標準,診斷標準級別不限,無性別、種族限制,無語言溝通障礙,可自行服藥,生活能力自理;(3)干預措施為干預組采用基于電子通信技術的遠程設備進行血壓監測,如物聯網、手機APP、PDA、微信、短信、應用程序、可穿戴設備等,對照組采用門診常規或社區常規護理,主要包括飲食、藥物、生活方式健康指導等;(4)結局指標為SBP、DBP、用藥依從性、治療總費用等。

1.1.3排除標準 (1)重復發表文獻;(2)原始無法獲取或無法將數據標準化,數據報告不完整且聯系作者未果的文獻;(3)結局指標不是血壓數值的文獻;(4)綜述、會議摘要、新聞、個案報道等非RCT類文獻;(5)未公開出版、發行的文獻。

1.2方法

1.2.1檢索方法 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase 、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方醫學網等數據庫中關于遠程血壓監控干預高血壓患者的RCT,時限為建庫至2021年11月30日,語言為中、英文。采用主題詞結合自由詞檢索,英文檢索詞為(remote-blood-pressure-monitoring OR telehealth OR mhealth OR mobile health)AND(Hypertension OR Essential Hypertension)。中文檢索詞為(“遠程監控”OR“移動健康”OR“物聯網”)AND(“高血壓”OR“原發性高血壓”)。

1.2.2文獻篩選與資料提取 由2名研究者按納人及排除標準獨立篩選文獻、提取數據,如遇分歧進行討論解決,必要時與第3名研究者裁決。提取內容為第一作者姓名、發表年份、樣本量、患者平均年齡、干預措施、干預時間、結局評測指標等。

1.2.3文獻質量評價 由2名學習過《循證護理》的研究生采用Cochrane風險偏倚評價工具[6]對納入研究進行方法質量學評價,評價后交叉核對,若意見不一致則進行討論或由第3名研究者裁決,評價內容包括隨機序列產生、分配隱藏、是否采用盲法、結果數據完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚。所有評價指標均滿足為A級,代表偏倚可能性最小;部分滿足為B級,代表偏倚可能性中度;完全不滿足為C級,代表偏倚可能性高。

2 結 果

2.1基本情況 共獲得1 670篇文獻,去除重復文獻,綜述、方案、會議報告等不相關文獻,不符合研究內容等文獻最終納入文獻18篇[7-24],其中英文4篇,中文14篇。文獻檢索流程見圖1。18篇文獻共6 648例患者,納入研究干預時間為2～12個月,干預組由具備護師資格的護士對患者進行異地血壓監測,包括使用物聯網平臺、APP、PDA、微信短信提醒患者用藥及藥物劑量調整指導;對照組進行門診/社區血壓常規管理。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻方法學質量評價 18篇文獻質量等級均為B級。見表1。其中10篇文獻[7-9,12,14,18-20,22-23]采用了隨機數字表法,1篇文獻[11]采取了隨機信封法,其余均未說明隨機的方法;1篇文獻[11]放到密封、不透光信封中行分配隱藏,其余均未描述;2篇文獻[22,24]未對受試者、干預者采用盲法,由于遠程血壓監控干預措施的特殊性受試者采用電子血壓測量自動上傳測量結果,干預者(護士)采用電子檔案記錄診療過程,對結果的影響較小,其余研究認定為低偏倚;6篇文獻[7,13,15,16,22-23]報道了病例丟失及原因;1篇文獻[22]進行了意向性分析。2組患者基線資料均具有可比性。

2.3遠程血壓監控對高血壓患者血壓的影響 18項RCT中評價了遠程監控對高血壓患者血壓的影響14項[7-8,10-14,16-20,22-23]。各研究間存在統計學異質性(SBP：I2=87%,P<0.000 1;DBP：I2=92%,P<0.000 1),選擇隨機效應模型進行meta分析。敏感性分析未發現異質性來源,根據納入文獻基本特征,以患者年齡(≥65歲、<65歲)、干預時間(6、12個月)進行亞組分析。

2.3.1年齡與SBP 4項RCT[8,14,18,22]評價了年齡大于或等于65歲高血壓患者SBP,共1 326例患者。遠程血壓監控可有效降低年齡大于或等于65歲高血壓患者SBP (MD=-4.93,95%CI：-6.61～-3.26,P<0.000 1)。10項RCT[7,10-13,16-17,19,20,23]評價了年齡小于65歲高血壓患者SBP,共4 348例患者。遠程血壓監控可有效降低年齡小于65歲高血壓患者SBP (MD=-6.83,95%CI：-9.17～-4.49,P<0.000 1)。亞組分析各研究間無統計學異質性(I2=40.3%,P=0.200 0),選擇固定效應模型進行meta分析。遠程血壓監控可有效降低高血壓患者SBP (MD=-6.12,95%CI：-7.90～-4.35),P<0.000 1)。

2.3.2年齡與DBP 4項RCT[8,14,18,22]評價了年齡大于或等于65歲高血壓患者DBP,共1 326例患者。遠程血壓監控對于年齡大于或等于65歲高血壓患者DBP無明顯效果(MD=-2.45,95%CI：-6.01～1.11,P=0.180 0)。10項RCT[7,10-13,16-17,19,20,23]評價了年齡小于65歲高血壓患者DBP,共4 348例患者。遠程血壓監控可有效改善年齡小于65歲高血壓患者DBP(MD=-3.58,95%CI：-5.48～-1.67,P=0.000 2)。亞組分析各研究間無統計學異質性(I2=0,P=0.590 0),選擇固定效應模型進行meta分析。遠程血壓監控可有效改善高血壓患者DBP(MD=-3.22,95%CI：-4.80～-1.65,P<0.000 1)。

2.3.3干預時間與SBP 8項RCT[7-8,11,13,14,16-18]評價了干預6個月高血壓患者SBP,共1 544例患者。干預組患者SBP下降幅度明顯優于對照組(MD=-6.61,95%CI：-8.31,-4.92,P<0.000 1)。3項RCT[12,19,22]評價了干預12個月高血壓患者SBP,共902例患者。干預組患者SBP下降幅度明顯優于對照組(MD=-6.74,95%CI：-12.68～-0.80,P=0.030 0)。亞組分析各研究間無統計學異質性(I2=64%,P=0.002),選擇固定效應模型進行meta分析。遠程血壓監控可有效降低高血壓患者SBP(MD=-6.67,95%CI：-8.45～-4.89,P<0.000 1)。

2.3.4干預時間與DBP 8項RCT[7-8,11,13-14,16-18]評價了干預6個月高血壓患者DBP,共1 544例患者。干預組患者DBP下降幅度明顯優于對照組(MD=-4.15,95%CI：-5.94～-2.37,P<0.000 1)。3項RCT[12,19,22]評價了干預12個月高血壓患者DBP,共902例患者。干預組患者DBP下降幅度與對照組比較,差異無統計學意義(MD=-3.28,95%CI：-10.25～-3.96,P=0.370 0)。亞組分析各研究間無統計學異質性(I2=0,P=0.820 0),選擇固定效應模型進行meta分析。遠程血壓監控可有效降低高血壓患者DBP(MD=-3.95,95%CI：-5.97～-1.92,P=0.000 1)。

2.4遠程血壓監控對高血壓患者用藥依從性的影響

2.4.1遠程血壓監控對高血壓患者用藥依從性得分的影響 3項RCT[16,19-20]評價了遠程血壓監控對高血壓患者用藥依從性得分的影響,共405例患者。各研究間無統計學異質性(I2=28%,P=0.250 0),選擇固定效應模型進行meta分析。遠程血壓監控可有效提高高血壓患者用藥依從性得分(MD=0.58,95%CI：0.39～0.76,P<0.000 1)。

2.4.2遠程血壓監控對高血壓患者用藥依從率的影響 6項RCT[9,11,13-14,18,21]評價了遠程血壓監控對高血壓患者藥依從率的影響。各研究間存在統計學異質性(I2=87%,P<0.000 1),選擇隨機效應模型進行meta分析。干預組患者用藥依從率明顯高于對照組(RR=1.35,95%CI：1.27～1.44,P=0.0008)。進行敏感性分析后剔除文獻[18],各研究間無統計學異質性(I2=0,P=0.500 0),選擇固定效應模型進行meta分析。遠程血壓監控可提高高血壓患者用藥依從率(RR=1.22,95%CI：1.14～1.31,P<0.000 1)。

2.5遠程血壓監控對高血壓患者治療總費用的影響 3項RCT[15,22,24]評價了遠程血壓監控對高血壓患者治療總費用的影響,共1 143例患者。各研究間存在統計學異質性(I2=95%P<0.000 1),選擇隨機效應模型進行meta分析。遠程血壓監控與常規護理治療費用比較,差異無統計學意義(SMD=0.54,95%CI：-0.02～1.10,P=0.060 0)。

3 討 論

3.1遠程血壓監控可有效提高高血壓患者血壓控制效果 高血壓是一種需長期治療的慢性心血管疾病.有研究表明,2012-2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為 27.9%,人群高血壓患病率呈逐年上升趨勢[3]。隨著高血壓社區管理模式的建立,高血壓患者治療率得到提升。高血壓患者在門診隨訪和社區管理下導致醫護人員與患者之間缺乏持續有效的互動,我國社區高血壓綜合防治體系仍存在一些問題,如管理缺乏連續性[25]。而遠程技術可突破傳統護理時間、空間的限制,醫護人員可實現隨時查看觀察患者血壓變化趨勢,能排除“白大衣高血壓”,發現“隱蔽性高血壓”,進而調整高血壓患者的干預措施[23]。本研究結果顯示,與常規護理管理比較,遠程血壓監控可有效改善高血壓患者SBP,差異有統計學意義(P<0.05)。遠程血壓監控可實現醫療異地指導、在線咨詢等,醫護人員可通過遠程設備掌握患者血壓波動情況,對患者進行及時、正確的健康教育,幫助減輕患者居家時血壓波動的焦慮[26],安撫其情緒。本研究結果顯示,≥65歲干預組患者DBP與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05),但總的效應結果表明,遠程血壓監控可降低高血壓患者DBP(MD=-3.11,95%CI：-4.56～-1.66,P<0.000 1)。本研究納入文獻中的患者為中老年人,不同于一般成人,老年人處于動脈硬化加重、血管彈性降低等特有的生理或病理狀態[27],大動脈僵硬度增加、彈性回縮能力下降,使脈搏波產生的反射波在收縮期提前到達心臟提前,出現收縮期延遲壓力波峰,引起DBP降低[28]。且老年高血壓患者的治療以SBP達標為主,在有效降低SBP基礎上盡量不影響或少影響DBP,對不同年齡類別患者,降壓目標值隨年齡增加而放寬[27],故可能對老年高血壓患者DBP調控強度有所降低。遠程血壓監控6、12個月干預時間均能有效降低高血壓患者血壓,干預12個月患者SBP下降幅度更大,可能原因是隨著遠程監控干預時間的延長,在護士的引導下患者的血壓監測行為、用藥行為及生活方式形成了相對固定的模式,自我效能得到了提升,從而能有效控制血壓。

3.2遠程血壓監控可有效提高高血壓患者用藥依從性 依從性是指患者行為與臨床醫囑的一致程度[29]。本研究結果顯示,干預組患者用藥依從性得分、用藥依從率均明顯高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。遠程血壓監控為護士實現遠程護理、遠程高血壓健康教育等提供了技術支持。常規管理模式下護患溝通、健康教育和用藥提醒是間斷的,患者的用藥依從性多依賴其自覺性。高血壓常見于中老年,老年高血壓患者由于認知能力下降,記憶力減退等易漏服、錯服藥物,用藥依從性較低。護士利用以人工智能、電子數據和互聯網為支撐的遠程監控可在實現遠程高血壓健康教育基礎上幫助患者提高規律服藥重要性的認知,提醒患者用藥,減少患者漏服藥物的現象,提高用藥依從率。

3.3與常規護理比較,遠程血壓監控不會增加患者治療總費用 治療費用越低患者藥物治療依從性越好。MADSEN等[24]研究表明,遠程監測比常規監測成本更高,但本研究結果顯示,干預組患者治療總費用與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。可能的原因：(1)血壓越高需聯合用藥的種類更多,增加了藥物數量及療程,增加了藥物費用。遠程血壓監控可通過改善患者血壓,提高血壓控制率,減少患者藥物治療和會診費用;(2)護士可實時查看患者血壓情況,根據患者每天血壓預測可能發生的變化并及時調整護理措施,減少并發癥的發生,降低治療費用;(3)遠程干預可在不增加醫療總費用的情況下實施,并可降低醫療總費用[30]。遠程監控雖增加了遠程管理監測設備費用、設備使用培訓和維護費用、網絡流量費用,但高血壓是一種慢性疾病,需長期監測和治療,遠程監控帶來的治療效益、預防心血管疾病發生率的成本節約可與其額外費用相抵。

3.4本研究局限性 (1)本研究僅納入了公開發表的中、英文文獻,未檢索其他語種文獻,可能造成選擇偏倚;(2)本研究未探討遠程血壓監控對高血壓患者并發癥發生率的影響,因而不能評價遠程血壓監控對高血壓患者的綜合效益;(3)遠程血壓監控在執行過程中由于血壓計型號的不同、遠程設備及平臺不同、干預內容多元化是本研究異質性較大的原因。

綜上所述,本研究納入的18篇文獻均為RCT,文獻質量較好,meta分析結果具有一定的參考價值。與常規護理比較,遠程血壓監控可利用信息平臺對高血壓患者進行遠程血壓監控,指導患者養成正確健康的生活習慣,適時采取干預措施,可有效控制患者血壓,提高用藥依從性,進而加強患者血壓管理,且不增加患者治療總費用。目前,關于遠程血壓監控對高血壓患者干預效果的高質量文獻較少見,未來需進行干預時間更長、樣本更大、更高質量的臨床研究進一步驗證遠程血壓監控的效果。