腎移植患者“一病一品”護理方案的構建與研究

傅亞君,周極新,鄧 娜,王 霞

(南昌大學第二附屬醫院：1.器官移植科;2.呼吸與危重癥監護室,江西 南昌 330006)

隨著我國移植技術的不斷發展,現腎移植已作為終末期腎病最理想的治療方案[1]。腎移植讓患者擺脫了透析治療帶來的麻煩和痛苦,有效的延長了患者的壽命。據統計,我國每年腎移植手術超1萬例,腎移植數實際累計已超過10萬次例,僅次于美國,居世界第2位[2-3]。但腎移植術后需要長期服用免疫抑制劑和糖皮質激素,非常容易引起排斥反應和肺部感染等并發癥,并且腎移植患者的遵醫行為和自我管理能力與其生存時間和生活質量有密切聯系[4-6]。“一病一品”是指在循證醫學證據支持的基礎上,針對某種疾病制定的具有專科特色的護理方案,讓患者獲得高質量的專科護理服務[7-8]。目前國內外腎移植患者應用“一病一品”方案的報道非常少,也無統一規范。因此,本研究擬構建腎移植患者的“一病一品”護理方案,并探討該方案的應用效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月南昌大學第二附屬醫院移植科收治的82例腎移植患者,按照隨機分配原則分為對照組和觀察組,各41例。對照組患者中男29例,女12例;年齡28～57歲,平均(43.34±7.36);文化程度：小學5例,中學19例,大學17例;透析時間6～43個月,平均(27.56±6.21)個月;體重指數16.6～25.8 kg/m2,平均(22.04±2.36)kg/m2。觀察組患者中男26例,女15例;年齡26～59歲,平均(41.57±7.08)歲;文化程度：小學8例,中學22例,大學11例;透析時間9～52個月,平均(29.49±7.01)個月;體重指數17.2～26.3 kg/m2,平均(21.76±2.04)kg/m2。2組患者的性別、年齡、文化程度、透析時間、體重指數等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.2納入及排除標準 納入標準：(1)年齡在18歲以上的腎移植患者;(2)患者知情同意參與本研究;(3)具有正常的的理解和表達能力。排除標準：(1)心、腦、肝等器官嚴重功能障礙;(2)生命體征不穩定;(3)重度營養不良;(4)排斥反應嚴重影響治療。剔除標準：(1)中途退出研究;(2)研究期間出院、轉院、死亡。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組進行腎移植患者常規護理。在患者入院后進行健康宣教,對患者進行疾病指導,介紹患者腎移植圍手術期間的注意事項;向患者發放健康知識手冊,包括腎移植術的具體流程、注意事項、不良反應及應對措施等;遵醫囑完成相關治療,并進行心理指導;指導患者定期復查等。

1.2.2觀察組 采用“一病一品”方案進行護理,具體方案如下：(1)成立“一病一品”專科護理小組。小組分為三級管理體系：護士長為一級管理,高年資護士為二級管理,責任護士為三級管理,實行一級到三級逐步管理,所有成員工作經驗均在5年以上。(2)項目組織培訓。護士長定期組織成員統一培訓,介紹開展 “一病一品”項目的背景、實施方案、觀察指標、效果評價方法等,并對相關知識進行考核,考核合格者方能參與項目的實施。一、二級管理不定期對項目進行質控檢查,對存在或潛在的問題進行質控分析,并及時整改。(3)構建“一病一品”護理方案。方案共由4步組成,分別為入院時、住院中、出院時和出院后。①入院時熱心接：責任護士主動迎接,向患者介紹工作人員(責任護士、管床醫生、護士長和科主任)、病房環境、規章制度、便民設施等;進行入院評估,包括護理評估、病區日常生活自理評定、跌倒/墜床、壓力性損傷等。②住院中耐心講：向患者耐心講解腎移植疾病相關知識、腎移植手術流程;術前對患者進行宣教,告知并指導患者如何預防術后并發癥,樹立手術成功的信心;術后交代患者相關注意事項,指導患者早期康復鍛煉,鼓勵患者多喝水、多排尿,預防并發癥。細心觀：細心觀察患者心理狀態,及時發現患者不良情緒;細心觀察患者的生命體征,尿量,檢查、檢驗結果和治療情況,及時發現患者存在或潛在的問題。誠心幫：幫助患者進行早期康復鍛煉,并且進行鼓勵,指導腎移植術后自我管理的技巧。③出院時溫心送：對患者進行出院指導,告知出院五要素：風險因素;出院帶藥;何為緊急情況;發生緊急情況時的救治方法;出院教育與隨訪。交待自我觀察與應對措施,溫馨送離患者。④出院后愛心訪：建立隨訪登記表,將患者拉入腎友群,并且通過微信或電話不斷為患者答疑解惑,對出現的問題給予相應的指導,指導定期復查。分析對比2組患者術后1個月遵醫行為、自我管理能力、生活質量評分、護理滿意度和并發癥的發生率。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1遵醫行為 采用腎移植術后遵醫行為調查問卷[9]。從用藥情況、生活習慣、飲食習慣、自我管理等方面綜合評價。總分100分,不遵醫為≤60分,部分遵醫61～85分,完全遵醫為86～10分,遵醫率=(部分遵醫率+完全遵醫率)例數/總例數×100%。

1.2.3.2自我管理能力 采用花靜等[10]編制的腎移植自我管理行為分量表,量表項目包括認知癥狀管理、運動鍛煉與和醫護人員交流3個維度,15條目,“完全不符合”到“完全符合”分別計1～5分,總分為各項得分之和除以15,評分越高表示患者的自我管理能力越強。

1.2.3.3生活質量評分 采用腎移植受者生活質量評估自測量表[11],包括軀體健康、心理/精神、社會/經濟、家庭等4個維度,每個維度分值0～30分,得分越高,生活質量越好。

1.2.3.4護理滿意度 采用范莉莉等編制的護理滿意度調查表[12],包括護理質量、關懷程度、治療效果等方面。評分范圍0～100分,非常滿意為≥90分;基本滿意為61～89分;不滿意為≤60分。滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

1.2.3.5并發癥發生率 分析比較2組患者急性排斥反應、肺部感染和血糖異常發生率。

2 結 果

2.12組患者遵醫行為比較 觀察組遵醫行為高于對照組,差異有統計學意義(χ2=6.01,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者遵醫行為比較[n(%)]

2.22組患者干預前后自我管理能力評分比較 2組患者干預前自我管理能力比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組干預后自我管理能力高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后自我管理能力評分比較分)

2.32組患者干預前后生活質量評分比較 2組干預前生活質量評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組干預后生活質量評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后生活質量評分比較分)

2.42組患者護理滿意度比較 觀察組護理滿意度高于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.10,P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理滿意度比較[n(%)]

2.52組患者并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組,差異無統計學意義(χ2=4.661,P>0.05)。見表5。

表5 2組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

目前,腎移植已被認為是治療腎功能不全至尿毒癥期的最有效的方法之一,能夠改善患者的生活質量,延長其生存時間[13-15]。但腎移植術后需長期服用免疫抑制劑和糖皮質激素,而多數患者的遵醫行為較差,并且自我管理能力也并不理想,很有可能引起患者腎功能再次喪失需要進行血液透析,對患者的生命安全造成了巨大的危害[16-17]。

3.1“一病一品”護理方案能提高腎移植患者的遵醫行為和自我管理能力 遵醫行為和自我管理能力對腎移植術后患者尤為重要,這是因為腎移植術后患者需要長期服用免疫抑制劑和糖皮質激素,一旦停藥或者不規律服藥將會導致患者出現嚴重的移植物排斥反應,縮短移植腎壽命。遵醫行為是腎移植患者自我管理能力的前提,同時腎移植患者自我管理是移植物功能長存和患者生命長存的關鍵,自我管理差的患者其生活質量也低,且移植腎失功率更高[18]。英國腎臟協會發表的《腎移植患者術后護理指南》[19]中也指出,腎移植患者術后的自我管理尤為重要,其主要包括服藥、飲食和隨訪等方面。然而,相關研究顯示腎移植患者遵醫行為和自我管理能力并不理想[20],主要與患者年齡、移植術后時間和得到的支持等因素有關[21]。而年齡和腎移植術后時間等客觀因素不可控制,因此從患者得到的支持方面去著手能起到更好地效果,也與本研究方案較為相符。本研究中觀察組患者通過“一病一品”護理方案干預后的遵醫行為和自我管理能力較對照組明顯提高(P<0.05),與楊巧蘭等[22]的結果一致。分析其原因,一方面“一病一品”專科護理小組在患者住院期間進行全面的評估,根據患者生理、心理特點,結合健康教育手冊、PPT、視頻等多種方式進行有針對性的健康指導,包括腎移植疾病相關知識、日常生活與鍛煉、飲食的注意事項、出院“五要素”、自我檢測以及復查時間等,再加上“一病一品”專科護理小組進行的個性化指導,讓腎移植術后患者能夠熟練的掌握飲食、日常的鍛煉及治療等,進而促進患者健康行為養成,提升遵醫行為。另一方面“一病一品”專科護理小組的電話、微信隨訪及心理疏導能夠及時的發現腎移植術后患者的心理問題并給予及時的解決,促進腎移植術后患者使用積極的應對方式面對疾病及生活,保持積極良好的心理狀態,從而提高自我管理水平。此外,專科護理小組所建的腎友群能夠增加與腎移植術后患者的良性互動,醫護人員通過提供自我管理支持,進一步提供患者的自我管理水平。

3.2“一病一品”護理方案能提高腎移植患者的生活質量 隨著醫學模式和健康觀念的轉變,慢性病患者的生活質量引起國內外學者的普遍關注,成為衡量人們健康狀況和疾病恢復效果的重要指標。腎臟病患者在早期往往采用保守治療,而疾病一旦進展到第5期,即尿毒癥期,則需要接受腎臟替代或移植治療來維持生命,不能夠正常參加工作,維持有意義的社會、家庭角色,再加上高額的醫療費用,面對生理、心理和經濟的三重壓力,患者的生活質量下降[23]。本研究結果顯示,觀察組干預后生活質量評分及各維度得分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);同時,干預組干預后生活質量優于干預前,并且在軀體健康、心理/精神、社會/經濟、家庭等得分均有明顯提高,差異均有統計學意義(P<0.05)。因此,可得出“一病一品”護理方案能提高腎移植患者的生活質量的結論,這與張洪等[24]對糖尿病足患者實施護士主導的“一病一品”護理模式能夠明顯提高糖尿病足患者的生活質量一致。分析其原因,一方面,腎移植患者“一病一品”護理干預方案以患者為中心,研究組成員院外按時隨訪,實施監督指導,接收患者院外過程中反饋的問題并給予解答,對提高腎移植術后患者的生活質量具有促進作用。另一方面,本研究以微信及電話隨訪為主要方式對出院后的腎移植術后患者開展延續護理服務,使出院后的腎移植術后患者的治療和護理得到延續,并且使患者與“一病一品”專科護理小組建立長期的聯系與合作,“一病一品”專科護理小組的反復有針對性、個性化及階段性的健康教育不僅提高了腎移植患者對疾病知識的掌握程度,而且提高了腎移植患者的自我效能感,從而更好地促進腎移植患者自我管理及生活質量。

3.3“一病一品”護理方案能提高腎移植患者護理滿意度 相較于傳統每月電話隨訪,本研究通過建立腎移植患友群,持續為患者答疑解惑,并且建立護理隨訪門診,為患者進行延續性護理。通過多樣化且專業化的護理方式,讓患者得到了高質量的護理。本研究結果顯示,觀察組護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。雖然本研究中并發癥比較,差異無統計學意義,但是觀察組并發癥的發生率明顯低于對照組,且P值也趨近于0.05,考慮主要與本研究中的樣本量較小有關,需通過大樣本量及多中心的研究進一步驗證。

綜上所述,與腎移植常規護理比較,腎移植“一病一品”護理方案不僅能夠提高患者的遵醫行為和自我管理能力,還能提高患者的生活質量和護理滿意度。腎移植術后的管理是一個長期的過程,而該研究僅對腎移植患者進行較短時間的評估對比,未來可進一步探究該方案對腎移植患者的長期影響。