大健康理念下社區衛生服務中心發展策略研究

蘇 萍,李 力△,王 路,李華翔

(1.中國人民解放軍陸軍特色醫學中心婦產科中心,重慶 400042;2.重慶市渝中區大坪社區衛生服務中心,重慶 400042)

1999年,國務院辦公廳發布《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》指出[1],加快醫療機構改革,積極發展社區衛生服務,已成為一項緊迫的任務,要求各級政府和有關部門要解放思想、更新觀念、抓住機遇、大膽探索、勇于實踐,促進社區衛生服務健康地向前發展。2003年中國醫院協會社區衛生服務分會成立,隨著社區衛生事業的發展,作為二級學術分會已不能滿足社區衛生服務的發展需求,故于2007年中國社區衛生協會成立。黨的十八大以來,以習近平同志為核心的黨中央堅持把人民健康放在優先發展的戰略地位,樹立“大健康”理念,全面推進健康中國建設,在2016年印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中指出,全面貫徹“大健康”理念,以基層為重點,改革創新為動力,預防為主,將健康融入所有政策,實現“共建共享、全民健康”[2]。2022年二十大報告指出,把工作重點放在農村地區和社區,加強重大慢性疾病健康管理及重大疫情防控救治體系和應急能力建設,提高基層健康管理與防病治病能力。因此,本文將著眼“大健康”理念對社區衛生服務的概念與職能、現狀與發展進行梳理和總結,探討其在健康養老中的價值及未來規劃的發展方向,進一步提高社區衛生服務質量、工作效率和科學管理水平,以加強社區衛生服務機構的行業自律與管理,進而更好地保護和增進人民健康。

1 社區衛生服務的基本概念和職能

1.1社區衛生服務的概念 社區衛生服務以基層衛生機構為主體、全科醫師為骨干,合理使用社區醫療資源和適宜技術,以老年人、慢性病患者、殘疾人、婦女、兒童、貧困居民等為服務對象,實行以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范疇、需求為導向,以解決主要社區醫療健康問題、滿足基本衛生服務需求為目的,融預防、醫療、康復、保健、健康管理、計劃免疫等為一體的,有效、經濟、方便、綜合、連續、個體化的基層衛生服務。

1.2社區衛生服務的職能 2006年國家中醫藥管理局《城市社區衛生服務機構管理辦法的通知》指出[3],社區衛生服務機構以轄區內的常住居民、暫住居民及其他有關人員為服務對象,以提供公共衛生服務和基本醫療服務為主。根據文件要求有3個部分的職能。

1.2.1公共衛生服務 按照國家規定社區衛生服務機構有權對轄區居民進行衛生健康信息管理,結合實際情況開展健康教育、慢性病預防控制和精神衛生服務,負責傳染病、地方病、寄生蟲病的預防控制并實施預防接種,進行婦女、兒童及老年保健,為婦女提供初次生育和二孩、三孩的生殖健康技術指導,提供殘疾康復指導和康復訓練,協助處置轄區內突發公共衛生事件,并完成政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務。

1.2.2基本醫療服務 社區衛生服務機構具備一般常見病、多發病及慢性病的診治技能,為社區提供現場應急救護,必要時向上級醫療機構轉診服務,對回轉的患者提供康復醫療服務,為不同需求人群提供家庭醫療服務：家庭出診、家庭護理、家庭病床等,以及政府衛生行政部門批準的其他適宜醫療服務。

1.2.3中醫藥服務 社區衛生服務機構可以根據中醫藥特色和優勢,提供與公共衛生服務和基本醫療服務相關的中醫藥服務。

2 社區衛生服務的現狀及其在健康養老中的價值

2.1社區衛生服務的現狀 以“重慶市某區社區衛生服務中心”為例,中心2019年開設有全科、內外科、婦科、康復科、中醫科、骨科等臨床科室,并配套有超聲科、放射科、檢驗科等輔助診療科室,住院床位26張,除提供基本醫療服務外,按照國家規定對轄區內婦女提供正確的生育健康指導,殘疾人、老年人康復指導和康復訓練,為兒童提供免費、自費預防接種,成年人自費預防接種等公共衛生服務。隨著2019年末新型冠狀(新冠)病毒感染的發生,中心將較多的人力和物力資源投入到感染防控當中,在保障兒童及成人免費、自費預防接種的同時,還為3歲以上兒童及成人提供免費新冠疫苗接種工作。見表1。

表1 2019-2021年重慶市某區社區衛生服務中心接種情況劑次

2.2社區衛生服務在居民健康養老中的價值 全國第7次人口普查結果顯示[4],2020年我國60歲及以上人口占18.70%,約2.64億,其中65歲及以上人口約1.91億,與2010年全國第6次人口普查相比,60歲及65歲以上人口比重上升均超過4.00%。這一數據顯示我國老年人口規模龐大,老齡化進程明顯加快,隨之而來的諸多健康問題,比如失能、失智、慢性病、心理健康等不僅嚴重影響老年人的身體健康和生活質量,還給我國醫療健康體系帶來了嚴峻的考驗。對于大多數老年人而言,更加希望在有溫度且熟悉的社區環境中養老,不僅體驗感更佳,相對費用還更低,因此,大多數經歷人口老齡化的國家將居家養老作為發展的重點。德國是全球最先進入老齡化的國家,以實行家庭養老為主體,鼓勵老年人居家養老,并制定了針對高齡老人、失能老人的長期照護保險,保障在較低的費用支出情況下實現老有所依,這一系列完善的養老體系使居家養老得以長期運行[5-6]。調查顯示美國以全包式養老計劃為主,該模式有助于提高老年人生存質量,增加基層社區醫療服務利用率,降低老年患者住院率,不僅能縮減國家經費支出,還可緩解家庭醫療衛生經濟壓力[7-8]。

多年來,隨著人口老齡化進程不斷加劇,對老齡化規律認識不斷加深,我國老年人口數字龐大,老年人需求多樣化,醫療體系尚在不斷完善與發展中,因此醫養結合是基于此現狀而產生的新模式[9]。自“十三五”時期我國便明確了居家養老在整個體系中的核心地位和價值,以省級為單位陸續制定了各地居家養老服務條例,并將“醫養結合”引入到養老服務體系中[10]。目前,我國醫養結合模式主要有4種：原有醫療機構增設養老服務、原有養老機構增設醫療服務、醫療機構和養老機構相結合、社區居家養老結合[11],在此基礎上,增設互聯網遠程問診及處置模式。其中,醫療機構與養老機構相結合的模式不僅打破了醫養分家的局面,還可將醫養有機結合實現資源優化整合,助力基層首診與上下聯動,有利于推動分級診療制度的發展。互聯網遠程問診處置模式是屬于智慧養老的一種,智慧養老的核心是利用云計算、物聯網、互聯網等先進的信息技術提供遠程服務,讓老年人足不出戶便能享受便捷、高效、智能化的一站式養老服務[12-13],目前我國智慧養老還處于探索階段。見表2。

表2 重慶市某區社區衛生服務中心接診情況

總體來看,近幾年該社區衛生服務中心門診接診的60歲及以上老年患者均超過50%,其中以65歲及以上年齡段為主,說明該中心的患者人口結構以高齡老年人為主體,這與社區衛生服務機構按照國家規定每年為65歲及以上老年人提供免費健康體檢相關。有研究報道,目前我國社區衛生服務的利用率并不高,居民將初級社區衛生機構作為首次診療的意愿還有待提高[14],特別是兒童、青少年、中年群體,說明社區衛生服務存在大量資源可調動。長期以來,國家重點發展基層衛生服務,通過老年人健康管理、老年人免費健康體檢及家庭醫生簽約、預約轉診等措施落實轄區內老年居民的健康管理。社區家庭醫生簽約[15]對提高醫療服務效率和老年人健康水平,降低醫療診治費用,促進醫療資源合理配置具有重要作用,是應對人口老齡化趨勢下老年人健康問題的關鍵舉措[16]。結合該衛生服務中心實際情況,中心設有康復科可接收轄區內上級醫院出院且處于康復療養階段的患者,為其提供便捷的康復指導和康復訓練,另外,中心設有骨傷相關疾病的特色中醫骨科,通過中醫包藥等保守治療方式可有效降低致畸率、致殘率,減少疼痛體驗感,為中老年居民健康生活和出行提供保障。因此,基層醫療機構抓住家庭醫生簽約的契機,進一步擴大患者人口結構,除提供基本醫療服務外,增設健康養老服務,讓老年人在近距離且熟悉的家門口獲得高效的貼心的康養服務,這一舉措不僅能積極應對人口老齡化帶來的養老問題,還可推動“社區首診、上下聯動”的分級診療制度的發展,無論是從微觀視角下提高老年人健康養老還是宏觀角度對醫療制度不斷完善都有著積極作用。“健康中國2030”和“黨的二十大”對愛老、敬老和保障老年人身體、心理健康,提高其生活質量提出了新的要求,也更加明確了社區衛生服務機構的責任。

3 社區衛生服務的發展與規劃

目前,我國社區衛生服務尚處在不斷創建與發展階段,對重大突發公共衛生事件應當提高認識,防控人力資源需要提高專業能力,加強專業知識學習,隨時有應急意識才能充分發揮社區衛生服務的作用。2020年初以來,各級醫療機構經過反復的磨礪,專業防護知識的培訓,管理制度的完善與提升,并在不斷調整的新冠病毒感染防控方案的指導下逐一落實及時優化,在一次次“真槍實彈”的大考中夯實基礎并改進創新,社區衛生服務展現了強大的生命力,是社區居民健康的“守門人”,是突發公共衛生防控的“哨點”。2023年1月8日起我國實行新冠病毒感染“乙類乙管”,這標志著我國疫情防控進入到新的階段,并將防治重點做了調整,從“防感染”轉向“保健康、防重癥”,這意味著對醫療體系提出了新的要求,要求筑牢鞏固基層保健康防線,防止醫療擠兌,堅持“早發現、早干預、早轉診”,預防和控制新冠病毒感染重癥的發生。在未來的時間里,未知的突發公共衛生事件仍有可能隨時發生,因此,以保障人民群眾生命安全和身體健康為出發點,建立更加完善的公共衛生預防體系迫在眉睫。

隨著人民群眾醫療保障服務的提升,夯實社區基本醫療服務基礎,為切實緩解長期以來老百姓“看病難、看病貴”的難題是社區謀發展的重中之重。2015年國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出,以強基層為重點完善分級診療服務體系。國家重點發展基層衛生服務,不斷完善“社區-急救-醫院”連貫的綜合管理體系,更新服務理念完善雙向轉診[17],但在面對急診、危診、慢性病管理等問題時基層社區服務意識尚需加強。文獻[18]報道,建立以120急救為主,基層為輔的多層次急救新模式。基層醫生從社區醫院出發最先抵達急救現場,并實施如心肺復蘇、氣管插管等搶救,再與到達現場的專業救護人員進行銜接,將患者轉運到就近的綜合醫院進行救治,以贏得有效急救時間。渝中區大坪社區衛生服務中心隸屬市級急救中心下級醫院,且具備住院醫師規范化培訓資質,中心具備一定資質的醫師可參加各級急救知識與實戰培訓,提高急救技能,遇疑難急診時可與市急救中心對接,對降低致死、致殘率,減輕社會醫療負擔,保障民眾生命健康有著重大意義。多年來,隨著我國公共衛生事業的不斷發展,兒童衛生服務工作取得了一些進展[19],本中心按照國家規定為兒童提供計劃免疫、兒童保健等服務,可在此基礎上積極向上級各醫院靠攏形成專科聯盟,學習兒科專業技能,并通過健康大講堂、問卷調查等形式關注兒童身體、心理健康,提高患兒就診意愿,提升兒童社區衛生服務體驗感,從尊重和尊嚴、有效溝通和情感支持等多維度、全方位體現以人為本的衛生服務理念[20-21]。此外,中心開設有全科診室,在此基礎上可通過實施常見病、慢性病長期管理增加特色服務,比如：對于高血壓、糖尿病等常見慢性疾病,通過日常血壓、血糖監測,健康知識講座,健康相關疾病預防,緊急情況處理等智慧養老的方式改善老年人健康狀況和生活質量[22],形成特色專科,吸引更多的社區居民將社區衛生服務機構作為首診單位以實現“小病不出社區,大病才上醫院”的目標,推動“社區首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療制度的發展[23-24]。

4 小 結

綜上所述,社區衛生服務以居民生命安全和身體健康為首要任務,是其基本職能的體現,提升社區衛生服務公共衛生水平和基本醫療服務質量,是社區衛生服務的發展方向。人力資源是第一資源,吸引人才且留住人才,在提升醫務人員業務能力的同時,抓住家庭醫生簽約的契機,落實基層首診,加快優質醫療資源下沉,打造社區-急救(慢性病)-醫院雙向聯動的綜合服務體系是激發社區衛生服務的強大動力。未來希望社區衛生服務在地理范疇上所帶來的近距離便捷性和我國基本醫保報銷制度所帶來的經濟性能實現老百姓“在家門口看得起病、看得好病”的夙愿。