后顱窩腫瘤患兒在全身麻醉術后再次行氣管插管1例

王 祥,何遠志,鐘 良,杜藝敏

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院麻醉科,湖北 武漢 430016;2.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院神經外科,湖北 武漢 430016;3.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部, 湖北 武漢 430000)

與其他外科專業相比,神經外科術后發生呼吸衰竭、肺炎和死亡的發生率增加。小腦幕下神經外科手術是顱內腫瘤切除術患者術后發生呼吸衰竭和死亡的獨立危險因素[1]。麻醉醫師在圍手術期要綜合評估患者的腦功能狀態、手術時長、手術難易程度等,在術中通過精細調控生命體征,合理的輸液、輸血等措施減少圍手術期肺損傷的發生,通過床旁超聲評估重要臟器的功能,以期提高神經外科患者術后拔管撤機的成功率,通過與外科醫生緊密合作,確保患兒圍手術期安全。

1 臨床資料

患兒,女,5歲7個月,體重27 kg。主訴“檢查發現左側小腦異常病灶8 d”。患兒因“不自主眼瞼上翻伴嘴角抽搐”于2022年7月14日在武漢兒童醫院神經外科就診,門診CT提示：左側小腦半球異常結節影,占位性病變(膠質瘤)多考慮,左側延髓及小腦受累。門診醫生建議住院手術治療,現家屬為求進一步治療。門診以“顱內占位性病變”收入神經外科。患兒起病以來,神志清,精神食欲可,無惡心嘔吐,大小便正常,體重近期無明顯變化。入院后查體：體溫36.5 ℃,呼吸22次/分,脈搏88次/分,患兒發育良好,神志清楚,淺表淋巴結無腫大,囟門閉合,雙側呼吸運動對稱,兩肺未聞及干濕性啰音,心前區無隆起或凹陷,心律齊,未聞及心臟雜音,腹部體檢無異常。專科查體：患兒神志清楚,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,眼球運動可,左側鼻唇溝略淺,伸舌略偏向右,頸軟無抵抗,四肢肌力正常,肌張力大致正常,病理反射及腦膜刺激征未引出。輔助檢查發現,腦CT檢查(圖1)結果為左側小腦異常密度灶,建議進一步行MRI平掃+增強檢查以排除血管畸形或顱內占位。隨后行MRI平掃+增強檢查(圖2)結果為左側小腦半球異常結節影,占位性病變(膠質瘤)多考慮,左側延髓及小腦半球受累。胸部X線片未見明顯異常,心電圖為竇性心律,心臟彩色多普勒超聲未見明顯異常。實驗室檢查顯示：血常規提示紅細胞計數4.68×1012L-1,血紅蛋白130 g/L,白細胞計數4.92×109L-1,血小板287×109L-1,肝腎功能電解質檢查結果正常。患兒目前診斷為“(左側小腦及延髓)顱內占位性病變、(左眼)斜視、抽動障礙”。患兒擬于擇期行“腦干病損切除術+小腦病損切除術+硬膜外切開引流術”。

注：左側小腦四腦室旁可見一類圓形稍高密度影,邊緣可見多發點狀高密度影,四腦室形態不規則。

注：左側小腦半球見類圓形長T1稍長T2,高T2FLAIR結節影,大小約13 mm×18 mm。延髓背段增粗,左側小腦半球可見片狀長T1稍長T2,高T2FLAIR結節影。

麻醉及手術過程：患兒入手術室后,常規吸氧,行心電監護,常規麻醉誘導藥物后行氣管插管,麻醉誘導方案為：依托咪酯10 mg,芬太尼0.12 mg,順式阿曲庫銨5 mg靜脈推注,術中持續泵注異丙酚10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)維持麻醉,間斷追加肌肉松弛藥,術中行機械通氣,通氣參數設置：潮氣量為220 mL,呼吸頻率14次/分,氣道壓力不高,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉誘導完成后,在超聲引導下行左側股靜脈穿刺和橈動脈穿刺,術中持續監測動脈血壓,取俯臥位后固定頭架,術中顯微鏡下探查發現顱內腫物位于左側小腦及大腦角處,成功切除占位病變后還納骨瓣,妥善止血后逐層縫合并完成手術。術中生命體征平穩,動脈血氣檢查結果,見表1,術中輸注林格氏液1 000 mL,紅細胞200 mL,失血量為100 mL,尿量1 000 mL。手術時間為220 min,術畢吸引氣道分泌物,患兒意識尚未恢復,自主呼吸恢復,麻醉機提示潮氣量為150 mL,嘗試拔除氣管導管,拔管后患兒出現打鼾,麻醉醫師遂行面罩給氧,調大氧流量,托起下頜,血氧飽和度在90%上下,放置口咽通氣道,繼續觀察患兒蘇醒情況,約5 min后患兒再次出現血氧飽和度下降,給與呋塞米5 mg,地塞米松10 mg靜脈推注,再次面罩給氧輔助呼吸,如此反復持續時間約30 min后,患兒意識仍未完全恢復,但有體動反應,對刺激有反應,血氧飽和度始終在90%左右,患兒術畢無法脫離輔助通氣表現為：移除面罩數分鐘后血氧飽和度會下降至90%以下,需再次面罩給氧后方能恢復90%以上。麻醉醫師與外科醫生商議后,決定再次行氣管插管后送入神經外科ICU。患兒于次日早上交班后拔除氣管導管,術后病理檢查結果顯示：送檢(左側小腦及腦干)組織主要為神經膠質成分,其內散在神經元,膠質細胞具有異型性,未見確切核分裂像,可見微囊及小灶鈣化,結合臨床及影像學資料考慮為(左側小腦及腦干)節細胞膠質瘤。術后隨訪,患兒術后恢復良好,擇期辦理出院。

表1 術中不同時間點血氣分析情況

2 討 論

對接受顱內腫瘤切除術的患者,小腦幕下手術比幕上手術術后發生呼吸衰竭和死亡的風險更高,主要是因為小腦幕下所占有的空間有限,并含有重要的結構包括腦干和顱神經,而這些結構容易受到壓迫。此外,術中俯臥位通氣可能會造成氣道水腫或氣道阻塞而出現呼吸衰竭,在行腦干附近的腫瘤切除術時可能會造成呼吸中樞受損和顱神經的損傷,以上諸多因素表明幕下手術與幕上手術相比,術后出現呼吸衰竭和死亡的風險更高[1]。此外,后顱窩病變患者的呼吸功能障礙主要由腦神經功能不全(三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經、舌下神經)、呼吸中樞受損、氣道梗阻、氣道保護性反射異常和呼吸肌收縮功能乏力等引起。因此麻醉醫師要高度警惕,擬行后顱窩手術的患者在圍手術期發生低氧血癥或呼吸衰竭的風險更大。

不同的研究對拔管失敗的定義差異很大,決定再次插管的時機可能會影響預后,而延遲再插管的時機與較高的死亡率有關。一項國際前瞻性研究發現,神經重癥監護患者可能需要接受長時間的機械通氣,在罹患神經系統疾病的患者中氣管拔管失敗的發生率高達25%[2]。雖然患者可能通過自主呼吸實驗(SBT),但由于神經和氣道損傷,拔管可能會延遲,該研究表明拔管失敗的主要原因是神經功能衰竭、呼吸衰竭和氣道衰竭。國內有學者研究發現,在影響神經外科患者術后氣管拔管的眾多因素中,格拉斯哥評分(GCS)、呼吸淺快指數(RSBI)、機械通氣時間及咳嗽反射是影響非計劃性二次插管的重要因素,部分研究認為氣管拔管時GCS評分應大于或等于8分,然而這個標準目前還沒有統一標準,在SBT中RSBI穩定小于或等于60 bpm/L時,拔管成功率大大提升[3]。一項關于顱腦損傷患者氣管拔管失敗的研究報道[4]發現,此類患者氣管拔管失敗的原因中67%為分泌物過多,14%為喘鳴。這提示,上氣道功能(咳嗽反射、咽反射和吞咽動作)和神經功能狀態是預測拔管失敗的主要因素,也就是說在上呼吸道保護性反射存在的條件下,嚴格掌握拔管指征,恰當地評估患者的咳嗽反射、吞咽、咽反射和神經功能狀態,能提高此類患者氣管拔管的成功率。

近年來床旁超聲(POCUS)在預測全身麻醉術后拔管方面具有指導意義,對于神經外科術后拔管亦有較大參考價值。影響術后拔管撤機的因素分為：氣道和呼吸功能障礙、腦功能障礙、心功能不全、膈肌功能障礙和內分泌、代謝功能異常等[5]。通過超聲觀察上氣道解剖結構,包括會厭、聲帶、甲狀軟骨、環狀軟骨、氣管環等,可以評估患者是否合并困難氣道、確定氣管導管的位置,甚至預測術后拔管喘鳴的發生率,即超聲測量喉氣柱寬度差大于1.6 mm時拔管是安全的[6]。通過心臟體表超聲觀測心臟的瓣膜、心室壁、心腔結構、評估心臟的收縮和舒張功能,可以識別患者是否合并心力衰竭、心包積液等,即通過心臟體表超聲檢查可排除心源性呼吸困難[7]。通過肺部超聲異常征象如B線、碎片征、支氣管充氣征、肺組織肝樣變等,可以辨別(神經源性或心源性)肺水腫、肺炎、胸腔積液等病變,通過肺部超聲評分(LUS),可以對肺內通氣狀態進行半定量評估[8]。此外,通過超聲評估呼吸肌(膈肌、肋間肌、斜角肌)的活動能有效預測術后拔管的成功率,通過超聲測量出吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌移動度,并計算出膈肌厚度變化率(DTF),DTF聯合RSBI綜合評估相對于傳統的RSBI在預測拔管撤機方面成功率更高[9]。膈外呼吸肌的活動性增強可以補償膈肌功能障礙,而在ICU中,斜角肌的參與預示著脫機失敗。

結合該病例,該患兒全身醉麻術后再次行氣管插管的原因可能為以下幾點：(1)該患兒手術部位在后顱窩,位置在小腦、第四腦室旁累及延髓,該部位的病變和手術會影響呼吸腫術,出現術后上呼吸道呼吸困難的風險更大;(2)患兒術中為俯臥位,容易出現顏面部受壓、舌體腫脹、呼吸道水腫等;(3)患兒全身醉麻氣管插管術中可能存在圍手術期肺損傷,包括呼吸機相關性肺損傷、液體超負荷、圍手術期輸血性肺損傷、圍手術期肺水腫等;(4)麻醉藥物代謝不全包括患兒意識恢復欠佳、肌松藥殘余、呼吸肌無力等;(5)其他原因導致上呼吸道梗阻,如氣道分泌物多、拔管后痰堵窒息等。

在本病例中,術中持續動脈血壓監測、體溫監測、麻醉深度監測和神經功能監測、動脈血氣分析監測是有必要的。對于術后呼吸困難的預防和處理需要改進的方面為：(1)加強監測,包括液體管理即合理的輸血輸液,必要時使用脈搏單指示劑持續心排量監測(PICCO)等血流動力學監測進行目標液體導向治療(GDFT),謹防液體超負荷或輸血相關性肺損傷;(2)在俯臥位時進行合理的通氣參數的設置,如使用PCV-VG通氣模式,進行個體化的呼氣末正壓(PEEP)滴定,優化通氣方案減輕呼吸機相關性肺損傷;(3)在拔管時候切勿操之過急,等待全身醉麻藥物代謝完畢,各項生理反射恢復,必要時進行藥物拮抗或輔助呼吸;(4)在懷疑發生肺水腫時,可進行POCUS檢查,評估心、肺、膈的功能,也可進行床旁胸部X線片檢查評估心肺情況;(5)拔管前吸凈上呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢;(6)注意體位保護、體溫監測及神經功能監測。針對術后呼吸困難的處理包括吸氧,使用激素、速尿、氣管擴張劑等對癥處理,必要時使用聲門上通氣工具如面罩、喉罩、口咽通氣道等行輔助通氣或再次氣管插管。通過多學科診療,對神經外科術后患兒出現呼吸困難的情況進行PDCA循環診治,使用POCUS動態評估患者各臟器功能,以確保患兒圍手術期安全。綜上所述,對于神經外科后顱窩術后的患兒,需要綜合評估患兒具體情況,與外科醫生緊密配合,必要時延遲氣管拔管較為妥當。