1例食管異物致主動脈食管瘺患者的診治與護理

李肖肖，白秋萍

（中國醫科大學附屬第一醫院 1. 胸外科； 2. 放射線科，沈陽 110001）

食管異物是胸外科常見的急癥，大多數和進食有關，由食物未充分咀嚼引起，發生后患者即刻感到咽痛或胸骨后疼痛，出現吞咽不適，也可以無癥狀，多發生在老年人和進食時注意力不集中者［1］。異物經常位于食管入口處或食管中段，少見于食管下段，大多數食管異物可早期經內鏡取出，若未能及時取出，可能發生并發癥，嚴重時危及生命［2］。食管異物導致主動脈食管瘺臨床少見，預后較差。圍術期對主動脈食管瘺患者及時給予有效的治療和護理措施，避免發生更嚴重并發癥，既能縮短患者的住院時間，也能改善患者的預后，最大程度達到預期治療效果。本文總結和分析了我科收治的1例因食管異物導致食管穿孔并引發主動脈食管瘺患者的診治過程、護理措施和護理理念。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因誤吞鴨鎖骨致食管破裂穿孔，于2020年5月7日于當地醫院經胃鏡取出 （圖1）。12 d后因出現前胸及后背痛、黑便等癥狀于我院急診就診。5月19日行肺部增強CT掃描，提示食管破裂、降主動脈假性動脈瘤形成、縱隔感染。以“主動脈食管瘺”為診斷收入我科，行抗炎、補液等對癥支持治療，同時禁食水，給予胃腸減壓。入重癥監護病房后患者出現大嘔血，嘔出鮮血2 000 mL，生命體征不穩定，有失血性休克表現。因患者病情危重，經多學科會診后擬定手術方案。

圖1 術前胃鏡檢查所見

5月22日先由血管外科醫生行胸主動脈破裂TEVAR術 （圖2），再由胸外科醫生行單孔胸腔鏡縱隔膿腫清除和胸腔沖洗引流術，手術順利。經重癥監護病房治療后返回我科繼續治療，期間于介入科留置空腸營養管，于我科在右肘部行中心靜脈營養置管，給予腸內和腸外營養支持治療。通過腸內營養治療和腸外營養治療，患者的營養狀態逐漸改善，體能逐漸增強。

圖2 胸主動脈破裂TEVAR術中所見

6月1日患者再次出現嘔血，復查肺部CT，提示食管氣管瘺 （圖3）。經多次院內和院際會診，于6月24日行食管覆膜支架置入術。術后1周，患者開始進行全流食。患者病情平穩，于7月3日出院，轉至當地醫院繼續康復治療。出院后1個月，患者于我院胸外科門診復查，情況良好。

圖3 肺部CT提示食管氣管瘺

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 術前病情變化的監測和護理：

2.1.1.1 呼吸的監測和護理 常規給予患者中流量吸氧，嚴密觀察患者病情變化，一旦患者出現胸悶氣短、嘴唇發紺、血氧飽和度突然下降，立即給予呼吸球囊加壓給氧，改善患者缺氧情況。當患者血氧飽和度維持在95%～100%［3］時，改為面罩吸氧。在吸氧保持血氧飽和度的同時，注意呼吸道的通暢，可將患者頭偏向一側，防止胃內容物反流引起誤吸，導致窒息。

2.1.1.2 出血的監測和護理 食管異物多數可在內鏡下取出，常見的術后并發癥為出血和穿孔。因此，在取出食管異物后應著重觀察患者是否有嘔血和便血的情況，可通過胃腸減壓盒中引流液的顏色和量以及大便性狀初步判斷。

2.1.1.3 皮下氣腫的監測和護理 觀察患者頸部和面頰部有無皮下氣腫表現，有無吞咽困難等癥狀，可通過觀察局部有無隆起及觸診有無握雪感，初步判斷皮下氣腫的發生。

2.1.1.4 感染和血糖的監測和護理 如患者體溫突然升高，疼痛進一步加重，提示可能存在感染，應遵醫囑復查相關檢查，給予抗感染治療。應特別注意禁食水期間低血糖綜合征的發生，若患者出現心慌、出冷汗、頭暈、乏力等癥狀，應及時監測血糖，防止低血糖綜合征導致患者昏迷，甚至死亡［4］。

2.1.2 術前健康教育：

2.1.2.1 患者術前教育 （1） 術前常規囑患者取平臥位，少言語；（2） 囑患者術后禁食水，靜脈營養，維持水、電解質平衡，定期監測血生化、離子等變化；（3）囑患者禁止自行調節靜脈輸液速度；（4） 吸氧期間，囑患者禁止自行調節氧流量或自行關閉氧氣；（5） 注意病房的防火、防熱。

2.1.2.2 家屬術前教育 禁止在室內吸煙，患者被動吸煙會加重病情；患者病情有變化時，需立即通知醫生。

2.2 術后護理

2.2.1 排痰：術后充分排痰是胸外科手術后患者康復的重要影響因素之一，排痰的頻率對患者術后生活質量有很大影響［5-6］。術后痰液黏稠度和呼吸道纖毛清除效率是影響排痰率的兩大重要因素［7-8］，術后降低痰液黏稠度、提高呼吸道纖毛清除效率能夠促進患者康復。提高胸外科術后患者排痰率的方法中，最主要的是胸部叩擊療法和霧化治療。胸部叩擊療法是通過節律性振動使機械振動通過胸壁傳導，從而促進纖毛擺動，加強咳嗽，使排痰率顯著提高［9］；不斷的叩擊可以促進肺部血液循環，加快淋巴液回流，稀釋肺部的痰液［10］，使痰液更易咳出。霧化吸入的原理是氧氣的高速氣流讓霧化劑被氣化，從而使漿細胞不斷分泌，呼吸道內平滑肌舒張，從而改善通氣，促進痰液排出。

2.2.2 氣道護理：如需使用呼吸機輔助通氣，呼吸機的正確使用尤為重要。應根據患者的血氣分析結果、呼吸頻率等情況調節呼吸機參數，保證呼吸機管道溫度和濕度適宜。密切觀察患者的呼吸情況，必要時經氣道進行吸痰［11］。使用呼吸機輔助通氣時，呼吸道長時間吸入未濕化的氧氣會導致呼吸道變得干燥，既增加患者主觀不適感，也會讓痰液變得黏稠不利于排出。因此，可在患者床邊放置加濕器，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，從而促進痰液排出［12］。

2.2.3 胸腔引流管護理：

2.2.3.1 檢查引流裝置氣密性 在進行引流管護理時，首先要檢查引流裝置氣密性。患者采取半臥位，鼓勵患者進行深呼吸，形成反射性咳嗽。水封瓶內水柱波動及有氣泡溢出，說明引流裝置氣密性良好。

2.2.3.2 妥善固定引流管 引流管需固定在床緣上，并留有一定的長度，以保證患者翻身時不過度牽拉引流管，導致引流管脫出；在更換引流瓶或搬動患者時，應使引流管相對固定，且保持胸腔負壓穩定，可用膠布將引流管近端再次固定于皮膚，并用血管鉗進行夾閉。

2.2.3.3 保持引流通暢 將引流瓶置于低位，距胸腔閉式引流管口水平60～100 cm。準確記錄引流液的顏色和量。注意引流管內水柱的波動情況，切勿折疊、扭轉。可用手反復握壓引流管，防止胸腔內引流管側孔被血凝塊堵塞。

2.2.3.4 及時處理引流管脫落 引流管接口處發生脫落時，立即雙鉗夾閉引流管，迅速更換引流裝置；引流管自引流口脫落時，立即捏壓傷口，消毒傷口，用凡士林紗布封堵。

2.2.3.5 拔管指征 待患者炎癥指標下降至正常高值，且在試飲水后無主訴不適時，結合患者床頭胸片，可考慮拔管。拔管后24 h內需注意患者有無面色蒼白、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀，注意引流管口是否有漏氣、滲液等現象。

2.2.4 空腸營養護理：主動脈食管瘺本質是一種感染，是由于胃腸道的細菌遷移到主動脈上，或者術前已存在的感染導致的假性動脈瘤。營養不良無論是對感染還是瘺口修復都有負面影響，因此需保證患者充分攝入每日所需營養。本例患者采取腸內營養支持治療，于介入引導下置入空腸營養管。

2.2.4.1 空腸營養管的護理 首先將置入空腸營養管的目的詳細告知患者；標記空腸營養管置入深度，妥善固定空腸營養管，防止管路移位、脫出；每天更換鼻腸管固定處膠布，并用溫水清潔鼻腔。

2.2.4.2 空腸管飼營養的護理 空腸管飼營養時，通常使用專用的紫色輸注泵管 管飼過程中患者可隨意變換體位，無需保持半坐臥位或半臥位；也可在管飼過程中將床頭適當抬高30°～40°，指導患者采取半臥位，管飼完成后30 min 內保持半臥位休息。為促進胃腸蠕動，管飼速度要適中，不應超過100～125 mL/h；根據患者情況酌情使用加熱器，使輸注溫度保持在 38～40 ℃；營養液現配現用。滴注過程中，需用30～50 mL溫水或者鹽水沖洗鼻空腸管，每4 h 1次，出現沖洗無效或者阻塞的情況時，需反復沖洗，以保持管道通暢，實施過程中注意勿將空氣注入，以免造成腹脹。

2.2.4.3 注意空腸營養不良反應 給予生理鹽水口腔護理，2次/d，漱口液漱口按需即可。管飼期間密切觀察患者有無嗆咳、誤吸、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發熱等癥狀，認真評估輸注營養狀況，準確記錄出入量。經過上述護理，患者在鼻飼營養過程中仍出現先腹脹后腹瀉的癥狀時，在給予對癥處理的同時，還要計算患者每日總攝入量是否達到標準，未達到標準時需要通知醫生給予經腸外營養供給。應特別注意特殊病情的變化，因患者存在主動脈食管瘺，后繼發食管氣管瘺，所以治療方案隨時改變。因此，密切監測患者的生化指標和體質量改變，適當調整營養液的成分和輸注量。

2.2.5 中心靜脈置管護理：中心靜脈置管成功后，需用敷貼或膠布將引流管固定在皮膚上，防止扭曲或打折，保持引流管通暢。護理單上詳細記錄導管留置時間和導管置入深度。每次換藥后注明換藥日期，一般每隔1周更換 1 次。通過觀察導管暴露部分的長度確定導管置入的深度。評估導管是否脫出，在護理記錄中如實記錄。嚴格掌握輸液速度和順序，一般應達到80滴/min，如滴速小于50滴/min，提示導管堵塞。可行回抽試驗判斷導管是否堵塞，每天輸液前用注射器將血液抽出并用2～4 mL生理鹽水沖洗，輸液結束后用生理鹽水5～10 mL正壓封管。檢查穿刺交接處有無滲出和污染，確認導管連接裝置是否松動、打折、脫落、回血和牽拉。若導管已脫出血管，應立即拔出導管，嚴禁將導管重新插入體內。

2.3 出院指導

囑患者保持好心情；休息和飲食要規律；保持排氣排便通暢；如出現呼吸困難、疼痛難忍、便血等癥狀，需要返院就診。出院后飲食需由軟食逐步過渡到正常飲食，避免進食質硬食物；改變飲食習慣，不宜過快過急，要仔細咀嚼，避免誤咽，進食過程中千萬不要大聲說笑；規律作息，養成良好的工作習慣，不要含鐵釘、大頭針等物品進行工作；一旦發生食管異物，不要強行吞咽異物，以免加重對食管黏膜的損傷，應及時就醫，采取科學、有效的治療方式。

綜上所述，本例患者先后行胸主動脈破裂TEVAR術、單孔胸腔鏡縱隔膿腫清除+胸腔沖洗引流術、食管覆膜支架置入術，均為微創手術。對此類食管異物致主動脈食管瘺患者的護理關鍵點在于加強氣道管理，鼓勵患者積極咳痰，重視空腸營養管和中心靜脈置管的護理。同時，要加強與患者溝通，重視術后護理指導，以促進患者圍術期康復。