急性胰腺炎合并急性腎損傷的風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的建立及臨床意義

朱尚，陳瑤，孫文斌，梅海峰，朱志云

南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床比較常見的一種消化道疾病，是指一種由多種病因?qū)е乱认俳M織出血、水腫、甚至壞死的炎癥反應(yīng)[1-2]。AP患者的預(yù)后與并發(fā)癥及器官衰竭有關(guān)，AP的并發(fā)癥主要包括敗血癥、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）及急性呼吸窘迫綜合征等，其中AKI是比較常見的并發(fā)癥[3-4]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]報道，AP患者的AKI發(fā)生率為14%～43%。AP患者發(fā)生AKI時，肌酐升高、腎小球濾過率下降，機(jī)體的代謝產(chǎn)物難以及時排出體外，引起水代謝失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，導(dǎo)致AP患者的病死率增加[6-7]。及時發(fā)現(xiàn)和治療AP患者的AKI，能夠降低患者的病死率，目前尚未發(fā)現(xiàn)藥物能夠逆轉(zhuǎn)AKI，雖然血液透析的發(fā)展使得AKI的治療有了很大的進(jìn)步，但是高昂的治療費用加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的可能會影響患者的壽命[8]。因此，及早識別AP合并AKI的危險因素具有重要意義。基于此，本研究構(gòu)建AP合并AKI的的列線圖模型，以期為AP合并AKI的預(yù)防與治療提供理論支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018 年1 月至2022 年5 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院450例AP患者作為研究對象。根據(jù)是否合并AKI，分為AKI組和無AKI組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合AP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）發(fā)病至入院時間<72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后48 h內(nèi)死亡；（2）AP發(fā)病前已經(jīng)存在AKI；（3）精神疾病或表達(dá)障礙；（4）接受過腎移植；（5）合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤；（6）處于哺乳期或妊娠期的女性。家屬或患者均已知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AKI的判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）48 h內(nèi)腎功能突然減退；（2）尿量≤0.5 mL/（kg·h）至少持續(xù)6 h；（3）血清肌酐水平增加≥26.5 μmol/L。AP嚴(yán)重程度，輕度：無器官功能障礙和局部并發(fā)癥；中度：出現(xiàn)一過性（≤48 h）器官功能能障礙和（或）局部并發(fā)癥；重度：出現(xiàn)持續(xù)性（>48 h）器官功能能障礙和（或）局部并發(fā)癥。高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。低蛋白血癥：白蛋白<35 g/L或總蛋白<60 g/L。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。吸煙史：連續(xù)或累積吸煙≥6 個月。飲酒史：每周酒精攝入量男性>280 g，女性>140 g。肥胖：身體質(zhì)量指數(shù)≥28.0 kg/m2。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

整理入組患者的病例資料，包括年齡、性別、AP嚴(yán)重程度、文化程度、高血壓、低蛋白血癥、糖尿病、吸煙史、飲酒史、居住地、婚姻狀態(tài)、肥胖及機(jī)械通氣等資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料對比選擇χ2檢驗，單因素和多因素Logistic回歸分析篩選AP合并AKI的危險因素。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用R（R4.2.1）軟件建立AP合并AKI的列線圖模型。運用Bootstrap法對AP合并AKI的列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，計算C指數(shù)（C-index）。采用受試者工作特征（ROC）曲線、校正曲線和決策曲線評估AP合并AKI的列線圖模型的預(yù)測性能。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料分析

450 例AP患者中有62 例患者發(fā)生AKI，AKI的發(fā)生率為13.78%（62/450），AKI組和無AKI組年齡、文化程度、高血壓、吸煙史、飲酒史及居住地等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而性別、急性胰腺炎嚴(yán)重程度、低蛋白血癥、糖尿病、肥胖及機(jī)械通氣等資料差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料（例）

2.2 AP合并AKI的危險因素

單因素Logistic回歸分析顯示，性別、AP嚴(yán)重程度、低蛋白血癥、糖尿病、飲酒史、肥胖及機(jī)械通氣具有統(tǒng)計學(xué)意義。然后將具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，男性、重度急性胰腺炎（SAP）、低蛋白血癥、糖尿病、肥胖及機(jī)械通氣等是AP合并AKI的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 AP合并AKI的單因素和多因素Logistic回歸分析

2.3 AP合并AKI的列線圖模型

以性別、AP嚴(yán)重程度、低蛋白血癥、糖尿病、肥胖及機(jī)械通氣等項目作為自變量，構(gòu)建了AP合并AKI的列線圖模型（圖1），總分為80～350分，對應(yīng)AP合并AKI的概率是0.1～0.8。模型的C指數(shù)是0.753（95%CI0.715-0.791），校正曲線顯示預(yù)測值和實際值的一致性良好（圖2）。模型的ROC曲線下面積是0.745（95%CI0.710-0.780），見圖3。決策曲線顯示閾值概率是4%～73%時，列線圖預(yù)測AP合并AKI的凈獲益值較高（圖4）。由此可知此列線圖對AP合并AKI的臨床預(yù)測效用良好。

圖1 AP合并AKI的列線圖模型

圖2 AP合并AKI列線圖模型的校正曲線

圖3 AP合并AKI列線圖模型的ROC曲線

圖4 AP合并AKI列線圖模型的決策曲線

3 討論

本研究Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性、SAP、低蛋白血癥、糖尿病、肥胖及機(jī)械通氣等是AP合并AKI的危險因素。（1）AKI的發(fā)生與性別有關(guān)，男性更容易發(fā)生AKI，與鄢文佳等[11]研究結(jié)果一致，可能是由于現(xiàn)代男性生活壓力較大，工作太多勞累，應(yīng)酬比較多，飲食不節(jié)，一些刺激的食物會影響男性的腎功能。因此，對于男性患者，臨床當(dāng)合理的安排飲食，對患者的作息進(jìn)行合理的安排，以盡可能減少AKI的發(fā)生。（2）SAP患者容易發(fā)生AKI，其原因可能是SAP患者細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)大量滲出，引起應(yīng)激反應(yīng)而使腎小管細(xì)胞凋亡，腎小管上皮細(xì)胞喪失屏障作用及內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而增加了AKI的發(fā)生風(fēng)險[12]。因此，對于SAP患者，臨床當(dāng)積極控制炎癥，加強(qiáng)患者的生命體征監(jiān)測，以減少AKI的發(fā)生。（3）朱賀等[13]發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥會增加老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后AKI的發(fā)生風(fēng)險，本研究中低蛋白血癥會增加AP患者AKI的發(fā)生風(fēng)險，雖然研究人群不同，但是與之有共通之處。低蛋白血癥使得液體在第三間隙積聚，造成有效循環(huán)血量不足，引起腎靜脈血栓或腎間質(zhì)水腫，進(jìn)而使得AKI的發(fā)生風(fēng)險增加。因此，對于有低蛋白血癥的患者，臨床當(dāng)適當(dāng)給予營養(yǎng)支持，提升患者機(jī)體白蛋白水平，以減少AKI的發(fā)生。（4）糖尿病容易引發(fā)AKI。糖尿病患者血糖處于高水平，高水平的血糖能夠使得甚至血流動力學(xué)發(fā)生改變，使得腎臟血流微循環(huán)出現(xiàn)障礙，造成腎臟缺血，使得腎臟細(xì)胞損傷[14]。因此，對于有糖尿病的患者，臨床當(dāng)加強(qiáng)患者的血糖控制，使患者的血糖維持一個比較穩(wěn)定的狀態(tài)，以盡可能減少AKI的發(fā)生。（5）肥胖容易引發(fā)AKI。可能是由于肥胖者體內(nèi)低脂聯(lián)素、高瘦素等激素會加重炎癥反應(yīng)，使得小管間質(zhì)萎縮、腎小球硬化，進(jìn)而導(dǎo)致AKI[15]。因此，對于肥胖患者，臨床對患者的飲食進(jìn)行合理的安排，要求患者嚴(yán)格控制自己的體重，以盡可能減少AKI的發(fā)生。（6）機(jī)械通氣的患者容易出現(xiàn)AKI。機(jī)械通氣的患者肺部受損，而肺部受損時會引發(fā)大量炎癥因子釋放，使得全身臟器出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，腎臟血流動力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而增加AKI的發(fā)生風(fēng)險[16]。因此，對于機(jī)械通氣的患者，臨床可適當(dāng)控制機(jī)械通氣時間，積極控制炎癥，加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，以減少AKI的發(fā)生。

目前臨床上有關(guān)AKI的研究大多都是集中在危險因素等方面的報道，進(jìn)一步構(gòu)建AP合并AKI的預(yù)測模型的研究更是尚未見到。一些學(xué)者[17]認(rèn)為，列線圖能夠?qū)Σ涣际录陌l(fā)生幾率進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測。本研究采用Logistic回歸分析了AP合并AKI的危險因素，并在Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上初步嘗試構(gòu)建了AP合并AKI的列線圖模型。列線圖模型把復(fù)雜的回歸方程變成了簡單易懂的可視化圖形，臨床能夠通過圖形直接計算出某個變量的取值，從而得出不良事件的發(fā)生概率[18]。本研究中AP合并AKI的列線圖模型的C指數(shù)是0.753（95%CI0.715-0.791），校正曲線顯示預(yù)測值和實際值的一致性良好，模型的ROC曲線下面積是0.745（95%CI0.710-0.780），說明AP合并AKI的列線圖模型的精準(zhǔn)度和預(yù)測效能良好；決策曲線顯示閾值概率是4%～73%時，列線圖預(yù)測AP合并AKI的凈收益值較高，說明AP合并AKI的列線圖模型的臨床預(yù)測效用良好。

綜上所述，男性、SAP、低蛋白血癥、糖尿病、肥胖及機(jī)械通氣等是AP合并AKI的危險因素，本研究建立的AP合并AKI的列線圖模型準(zhǔn)確性較好，有利于AP合并AKI的防治工作。另外，本研究屬于回顧性分析，納入的影響因素有限，結(jié)果或許存在一定偏倚，因此，關(guān)于AP合并AKI的危險因素可能需要在今后進(jìn)行更多的試驗加以驗證。