安全術野技術的歷史沿革及發展現狀

何旭昶，安文慧，陳洋偉，羅恩

成都中醫藥大學附屬第五人民醫院，四川 成都 611130，1.肝膽胰外科，2.重癥醫學科

自上個世紀8 0 年代腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）開展以來，隨著微創外科、快速康復醫學理念的建立與發展，LC取代開腹手術成為了膽囊良性疾病治療的金標準[1]。但隨著LC的廣泛開展、手術量的增加，外科醫師發現腹腔鏡手術的膽管損傷（iatrogenic bile duct injuries，IBDI）幾率要高于傳統開腹手術。如何降低IBDI的發生率是肝膽外科領域長久的研究議題，而LC更高的IBDI發生率使解決該問題變得更為迫切。關鍵安全術野（critical view of safety，CVS）作為目前國際上公認的LC技術理念，可以為外科醫師提供手術指導及決策，有效降低IBDI的發生[2]。國內相關文獻對CVS的論述較少，也缺乏大規模臨床實踐，本文對CVS技術的歷史沿革和手術理念發展進行綜述，分析該技術對預防IBDI研究的意義，以期給國內膽道外科實踐和理論提供思路。

1 CVS技術到理念的發展

1.1 CVS技術的提出

傳統的壺腹部手術（漏斗技術）方式需要解剖Calot三角，并暴露膽囊管與膽總管的“Y”型匯入部，同時確認膽總管、肝總管走行。對于三角區結締組織較厚、膽囊匯入位較低或萎縮性膽囊炎的患者。由于顯露困難，要確認三管關系可能會讓手術術區更加靠近膽總管及肝總管，電刀等能量器械導致膽管損傷的可能性將明顯升高。此外，三角分離不足便離斷管道結構則容易出現因解剖變異導致的右肝管或右肝動脈損傷。國內外的研究均指出，LC手術IBDI幾率較開腹手術高與能量器械導致的熱傳導損傷有明顯聯系[3-4]。Strasberg等[5]對IBDI病例進行分析，發現為明確三管關系而過度暴露膽囊管是手術后膽管損傷的主要原因，由此于1995年第一次針對LC提出CVS技術。CVS的核心理念為充分解剖膽囊三角內的纖維結締組織、脂肪的同時，在未完全確認管道結構進入膽囊前均不進行離斷操作。進行離斷操作需達到三個條件：（1）完全解剖Calot三角；（2）膽囊下1/3 與肝臟分離；（3）僅可見兩根管道結構進入膽囊。在同時滿足上述三個條件的情況下，即可不需要強行暴露膽管走行進行離斷管道結構的操作，因此減少了由于電刀等能量器械導致的膽管熱損傷的可能[6]。此外，對于解剖變異，如右肝管低位匯入時，CVS不以單一解剖關系進行斷管操作，也能有效避免因誤判導致的右肝管損傷[7]。由于CVS提出時腔鏡技術并未大范圍普及，且試驗論證的成本較高，缺乏客觀試驗證據支持，起初并未得到廣泛認可[8]。

1.2 CVS理念的發展

隨著腔鏡技術的不斷普及和發展，CVS技術已隨著腔技術在全世界范圍內開展而逐漸受到重視，相關研究也陸續開展。日本、意大利的醫學組織均開展了全國性的大范圍研究，期間CVS技術的優勢得到學術界的廣泛認可[9-11]。2010年Strasberg等[12]對CVS技術細節進行了補充，主要概括為以下三點：（1）對膽囊下1/3與肝臟分離的操作進行了詳細說明，強調將膽囊的最低處與膽囊板（為膽囊頸部的肝臟面附著于肝臟的纖維間隙，為腹膜外位結構）分離；（2）對CVS技術在普通和輕度炎癥、嚴重炎癥的手術中的應用進行了分類討論，建議在無法順利完成CVS的情況下應及時停止嘗試，并選擇膽道造影、開腹等其他方式繼續推進手術；（3）推薦拍攝前后三角的照片的方法作為CVS技術的記錄方式。

除了針對困難膽囊手術的CVS實施提出建議外，Strasberg在2010年發表的文章中還強調了CVS的定位是“識別技術”而并非手術技巧。這重新定義了CVS作為技術的應用手段和方向。簡單來說，由于困難膽囊手術的復雜性，強行進行Calot三角的解剖完成CVS的風險較高，甚至會增加IBDI的風險。最為突出的一點是在不離斷管道的情況下，對膽囊床下1/3 進行解剖時膽囊動脈分支及肝臟出血風險較高，術區高位難以控制的出血會嚴重影響術野的清晰度。但如果把CVS作為一個離斷管道結構的“標志”，即使無法直接解剖達到CVS的離斷要求，也可以結合其他輔助技術，如術中膽道造影、熒光顯影或逆行切除的方式達到CVS要求的“僅有兩根管道與膽囊直接連接”的條件，也能降低IBDI的發生率。2017年Strasberg針對上述手術理念進行了延伸和提煉，提出不應將CVS作為孤立的技術手段，而是作為“膽囊切除安全理念（culture of safety in cholecystectomy）”整體架構的一部分，建議術者根據病情綜合考慮，結合現有的多種多樣的輔助技術和解剖入路減少IBDI的發生[8]。

從CVS技術的提出至理念形成的發展過程不難看出，提出者Strasberg等對CVS的持續研究中并未對CVS的技術細節過多進行修改，而是對長期的實際臨床應用進行了總結，結合膽囊板的解剖進行重新定義，進一步明確了手術范圍；在實踐發現CVS在困難膽囊中難以實施時，主張及時停止并靈活采取不同的手術方式繼續推進手術等等，都體現了研究者積極開放的、自我批判的學術態度，長期理論與實踐的結合使得CVS擺脫了單一、孤立的技術定位，而逐漸演變為一種易接受、可操作性強的手術理念。

2 CVS的應用研究現狀

2.1 國外研究現狀

CVS 已被《東京指南2018》推薦為LC 的首選方式[13]。此外，美國胃腸與內鏡外科醫師協會（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）于2018 年于在波士頓發布的預防膽管損傷的多協會共識雖然建議綜合評估選擇合適的方式進行手術，但CVS作為基礎的手術理念仍是指南推薦中的首選[2]。截止目前，已有數個國家和地區使用數據庫對該技術進行了應用統計并得出了較好的研究結果。日本內鏡外科協會的研究報告指出，自2004 年將CVS納入內鏡醫師考核標準后，IBDI發生率呈逐年下降的趨勢（見表1），3年后（2007年）第一次降至0.6%以下，且近期日本內視鏡外科協會第14 次及第15 次的全國腔鏡手術調查顯示，2017—2019年IBDI平均發生率為0.4%，全國范圍內的IBDI呈明顯的下降趨勢[11，14-15]。意大利基于國家數據庫針對30個外科手術中心的調查中顯示，CVS技術的執行與降低IBDI及術后出血的風險相關[9]。荷蘭外科學會對CVS的記錄方式進行研究，證實腹腔錄像和手術截圖記錄可以規范CVS技術的實施，最終認定CVS為最佳的手術推薦方式，并在近期對荷蘭37%的外科醫師進行調研，其中98%的醫師表示在手術中使用CVS[10，16]。上述研究借助國家數據庫或問卷調查等方法的大范圍實踐研究顯示CVS技術在國際上較高的接受度以及在IBDI預防上的優勢。但需要指出的是，上述研究受限于客觀條件，僅能證實CVS與IBDI相關性或者顯示CVS的技術優勢，且研究時間跨度較長，無法回避腔鏡技術本身的發展帶來的干擾，目前仍舊缺乏大型前瞻性研究闡述其降低IBDI的直接作用。

表1 日本內視鏡外科協會統計的IBDI數據[11，14-15]

CVS也有一定爭議，由于要求完全清除Calot三角內的結締組織，因此對于炎癥較重的患者來說，嚴重的充血水腫或纖維化會顯著增加CVS的難度，在視野不佳的情況下進行甚至會增加IBDI的風險。SAGES指南建議對無法完成CVS的病例中轉開腹或借助膽道造影等輔助手段進行。但也有研究指出，即使在解剖結構不清晰的情況下，仍可以通過放緩手術速度、精細解剖來完成CVS，減少對膽管和動脈的損傷[17]。也有研究報道，在無法完成CVS的情況下，部分手段（如逆行膽囊切除）可能會導致嚴重的膽管損傷，這種情況下選擇中轉開腹或者采用常規的漏斗技術（識別膽囊管與膽總管的匯合部）可以減少IBDI的發生，但由于上述研究中樣本數量較少，目前缺乏統一的針對CVS實行失敗時的備選方案。

2.2 國內研究現狀

我國對CVS的研究起步較晚，2015年董家鴻院士提出術中遵循CVS技術的理念是預防IBDI發生的關鍵之一[18]。上海交通大學發布的《國際〈膽囊切除術中預防膽管損傷多協會共識和實踐共識指南（2020）〉解讀》對指南進行了講解，文中除了對解剖辨識技巧、影像學手段、手術操作技巧等方面進行講解外，同時也指出目前國內外科醫師對CVS技術的認知和應用的缺乏[19]。雖然近年來國內也針對CVS的具體應用進行了臨床研究，如針對AI技術聯合CVS，以及聯合ICG導航的CVS應用[20-21]，研究展現了CVS與其他手術導航技術聯合應用的優勢。但上述部分研究較為前沿，我國目前針對IBDI發生率的大數據研究較少，缺乏基礎的流行病學調查，難以明確CVS技術對我國IBDI發生率的影響，也影響了該技術在國內的推廣。因此，CVS技術對國內IBDI研究的意義仍需進一步明確。

3 小結與展望

目前，CVS技術已經被醫學界廣泛接受，由于以減少IBDI發生率作為研究切入點會導致研究成本明顯上升，目前針對技術論證的研究較少。SAGES多協會共識中所探討的議題中，也主要集中在CVS技術的應用，其中針對CVS完成度的評價研究、LC難度分級對CVS的指導價值、CVS視頻培訓的作用等指南做出了推薦，但相對于其他議題這些證據質量較低，需要進一步研究證實，可能會成為后續研究的熱門方向[2]。尤其是在腔鏡技術培訓方面，美國外科委員會、日本內視鏡外科協會要求外科執業醫師需通過考核才能有資格實施腹腔鏡相關手術，借此手段提高手術質量減少因腹腔鏡學習曲線導致的嚴重并發癥。這充分體現了手術培訓的重要性[22-23]。而目前國內在手術培訓方面尚無統一的指導意見，CVS適合作為該領域研究的突破口。

隨著腔鏡技術不斷發展、新的腔鏡技術的出現，如何在發展的過程中避免IBDI是一個長久的議題，雖然并發癥幾率低，但由于我國人口基數大，所帶來的糾紛風險會給醫療系統增加不必要的負擔。規范手術標準并制定嚴格的培訓考核制度是十分有效的辦法。CVS作為無需增加患者額外支出、無需增加專業設備且研究完善、易于推廣的國際公認的技術手段，適合作為預防IBDI領域研究的切入點。