ERCP術后患者并發胰腺炎的危險因素回歸方程構建

王淑娟，陳軍，張國峰，李慧波，王曉銳，閆海燕

山西省汾陽醫院 普外三病區，山西 呂梁 032200

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）屬于微創手術的一種，目前已廣泛用于胰膽管疾病的診斷與治療，但操作難度大、風險高，操作過程中對胰膽管系統造成多種損傷，腸道細菌進入胰腺也可導致胰腺炎[1]。ERCP術后胰腺炎作為ERCP術后最常見的并發癥之一，其在診斷性及治療性ERCP中均有發生，胰腺炎在高危人群中的發生率高達30%～40%[2]，且胰腺炎嚴重影響患者病情恢復，容易引起胰腺壞死及全身多器官衰竭，嚴重者可致死[3]。因此，識別ERCP術后患者發生胰腺炎的危險因素有重要的臨床意義，可據此制定相應的臨床預防措施，避免不必要的操作[4]。鼻膽管引流保證膽汁能流出，可預防和治療膽汁淤積所致肝膽胰系統器官損傷，可能在ERCP術后患者并發胰腺炎中有預防作用；但置管引流也可能導致病原菌進入，其臨床意義尚未完全明確。基于此，本研究對ERCP術后患者進行回顧性研究，旨在構建ERCP術后患者并發胰腺炎的危險因素回歸方程，并分析其預測價值。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2020 年1 月 至2022 年12 月 收 治 的1 026 例ERCP術后患者臨床資料進行回顧性研究。納入標準：（1）符合《ERCP診治指南（2018版）》[5]中ERCP診治標準，包括診斷不明的膽管結石或硬化性膽管炎、膽管腫瘤、肝外膽道梗阻或胰腺腫瘤、梗阻性黃疸；（2）均由同一ERCP操作小組進行操作；（3）術前無胰腺炎；（4）神經、精神系統正常；（5）對造影劑耐受。排除標準：（1）合并免疫缺陷性疾病；（2）合并甲狀腺疾病；（3）酒精、藥物成癮史；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并凝血功能障礙；（6）妊娠期女性。本研究獲山西省汾陽醫院醫學倫理研究委員會批準（批號：2021108）。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具（1）根據電子病歷系統收集研究對象的臨床資料，包括性別（男，女）、年齡（<60歲，≥60 歲）、入院后身體質量指數（BMI，<24 kg/m2，≥24 kg/m2）、麻醉方式（全麻，局麻）、鼻膽管引流（有，無）、胰管插管（有，無）、膽囊切除史（有，無）、造影劑注射頻次（<2次，≥2次）、ERCP類型（診斷性、治療性）、既往胰腺炎史（有、無）、括約肌功能障礙（有，無）；（2）根據《中國急性胰腺炎多學科診治共識意見》[6]判斷ERCP術后胰腺炎發生情況，根據臨床癥狀、實驗室指標及影像學檢測確診，血淀粉酶水平超過正常值3 倍或以上（ERCP術后4～9 d內），住院時間延長，甚至引起出血性胰腺炎、胰腺壞死或假性囊腫形成，需經皮引流手術。

1.2.2 質量控制 對兩名資料收集員進行統一培訓，通過電子病歷系統收集患者臨床資料，進行有效性和完整性篩查后錄入系統，數據結果雙人錄入、交換核對。

1.3 統計學分析

使用SPSS 21.0統計軟件進行分析。其中計數資料以[例（%）]表示，以χ2檢驗進行比較。將單因素分析具有統計學意義的指標作為自變量，ERCP術后患者并發胰腺炎情況作為因變量，采用多因素Logistic回歸進行ERCP術后患者并發胰腺炎的影響因素分析；繪制ROC曲線，分析危險因素回歸方程對ERCP術后患者并發胰腺炎發生的預測價值。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ERCP術后患者并發胰腺炎的單因素分析

本研究納入ERCP術后患者1 026例，其中并發胰腺炎105 例，胰腺炎發生率為10.23%。與無胰腺炎組（n=921）比較，胰腺炎組（n=105）無鼻膽管引流、有胰管插管、造影劑注射頻次≥2次、既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙的比例更高（P<0.05）。見表1。

表1 ERCP術后胰腺炎的單因素分析[例（%）]

2.2 ERCP術后患者并發胰腺炎的多因素分析

將單因素分析具有統計學意義的指標作為自變量，ERCP術后患者并發胰腺炎情況作為因變量，變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，胰管插管、造影劑注射頻次≥2次、既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙為ERCP術后患者并發胰腺炎的危險因素（OR值分別為3.334、8.560、3.818、2.449，P<0.05）。見表3。

表2 變量賦值表

表3 ERCP術后并發胰腺炎的多因素Logistic回歸分析

2.3 ERCP術后患者并發胰腺炎的危險因素回歸方程構建

根據上述結果，ERCP術后并發胰腺炎的危險因素列線圖見圖1。本研究構建ERCP術后患者并發胰腺炎的危險因素回歸方程：Logit（P）=-4.588+1.204×胰管插管+2.147×造影劑注射頻次+1.340×既往存在胰腺炎史+0.596×括約肌功能障礙。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，顯示危險因素回歸方程擬合效果較好，χ2=6.100，自由度DF=5，P=0.297。以ERCP術后發生胰腺炎為陽性，未發生胰腺炎為陰性，按照危險因素回歸方程繪制ERCP術后并發胰腺炎的ROC曲線，結果顯示，當Logit（P）>8.58 時，曲線下面積（AUC）為0.842，95%CI為0.807-0.877，P<0.001，診斷靈敏度0.76，特異度0.77（圖2）。

圖1 ERCP術后患者并發胰腺炎的危險因素列線圖

圖2 ERCP術后并發胰腺炎的ROC曲線

單因素分析表明，ERCP為診斷型時，與無胰腺炎組（n=184）比較，胰腺炎組（n=27）中有胰管插管、造影劑注射頻次≥2次、既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙的比例更高（P<0.05）。ERCP為治療型時，與無胰腺炎組（n=737）比較，胰腺炎組（n=78）中全麻、有胰管插管、造影劑注射頻次≥2次、既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙的比例更高（P<0.05）。見表4。

表4 按ERCP類型分層后術后胰腺炎的單因素分析[例（%）]

多因素分析表明，ERCP為診斷型時，造影劑注射頻次≥2次、既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙為ERCP術后并發胰腺炎的危險因素。見表5。ERCP為治療型時，胰管插管、造影劑注射頻次≥2次、既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙為ERCP術后患者并發胰腺炎的危險因素。見表6。

表5 ERCP為診斷型時術后患者并發胰腺炎的多因素Logistic回歸分析

表6 ERCP為治療型時術后患者并發胰腺炎的多因素Logistic回歸分析

ERCP為診斷型時的列線圖見圖3。有胰管插管，得分約52.5分；造影劑注射頻次≥2次，得分100分；有胰腺史，得分65 分；括約肌功能障礙，得分為59分；總得分為276.5 分，發生胰腺炎的概率為0.88。AUC為0.851（0.783-0.919），靈敏度為0.741，特異度為0.804。擬合優度檢驗顯示χ2=1.295，自由度=5，P=0.935。模型擬合較好。見圖4。

圖3 ERCP為診斷型術后患者并發胰腺炎的危險因素列線圖

圖4 ERCP為診斷型術后患者并發胰腺炎的ROC曲線

ERCP為治療型時的列線圖見圖5。有胰管插管，得分約56.5 分；造影劑注射頻次≥2 次，得分100分；有胰腺史，得分62.5分；括約肌功能障礙，得分為36.9分；總得分為255.9分，發生胰腺炎的概率為0.70。AUC為0.838（0.796-0.880），靈敏度為0.923，特異度為0.600。擬合優度檢驗顯示χ2=6.799，自由度=6，P=0.340，模型擬合較好。見圖6。

圖5 ERCP為治療型術后患者并發胰腺炎的危險因素列線圖

圖6 ERCP為治療型術后患者并發胰腺炎的ROC曲線

3 討論

ERCP是指將內鏡插入十二指腸降部，找到胰膽管開口的乳頭，再經活檢孔插入相關器械，注入造影劑后進行診治操作，可對肝臟、膽囊、胰腺疾病進行診斷治療，使該類疾病的治療效果得到了確切的保證[7]。但ERCP術后患者容易并發胰腺炎，且胰腺炎病情嚴重者可能在短時間內變為重癥胰腺炎或全身性炎癥，甚至導致死亡。本研究納入ERCP術后患者1 026例，其中并發胰腺炎105例，胰腺炎發生率為10.23%，這提示ERCP術后并發胰腺炎的風險較高，與既往研究結果類似[8-9]。因此在實施ERCP時，應重視術后胰腺炎的預防工作，最大程度地降低該并發癥的發生。探究ERCP術后患者胰腺炎發生的危險因素成為臨床實踐與研究的熱點。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結果顯示，胰管插管、造影劑注射頻次≥2次、既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙為ERCP術后胰腺炎發生的危險因素。分析其原因，可能是胰管插管可明顯加重胰管括約肌損傷，機體會將內鏡判斷為異物，促進胰酶釋放，胰酶被激活引發胰腺炎[10]。李星志等[11]研究顯示，ERCP術后胰腺炎發病的危險因素為胰液濃縮及滲漏，與本研究結果相互印證。造影劑注射頻次≥2次的患者肝臟、膽囊、胰腺系統結構更難觀察，造影劑具有一定的刺激性，且一旦胰管內造影劑注入時速度過快，可導致胰管內壓力增高，進而損傷胰腺細胞，胰酶外流，使得胰腺組織發生自我消化，引發胰腺炎[12]。蔡正華等[13]研究顯示，胰膽管系統存在損傷可影響胰腺分泌功能，進而增加術后胰腺炎發生風險。既往存在胰腺炎史的患者胰膽管系統有潛在的損傷因素，如組織微炎癥環境、代謝性損傷等，ERCP術后患者手術操作及造影劑注入，誘導潛在損傷發作，增加胰腺炎風險[14]。括約肌功能障礙不僅會導致胰膽管內鏡插入受阻，同時還會造成胰腺內各類蛋白酶的流出障礙，最終形成胰腺炎[15]。王道斌等[16]研究指出，胰十二指腸切除術后急性胰腺炎發生的危險因素為主胰管直徑小、胰腺質地軟，均可導致括約肌功能障礙，進而誘導急性胰腺炎，與本研究結果類似。

本研究構建了ERCP術后患者并發胰腺炎的危險因素回歸方程：Logit（P）=-4.588+1.204×胰管插管+2.147×造影劑注射頻次+1.340×既往存在胰腺炎史+0.596×括約肌功能障礙，ERCP術后并發胰腺炎的ROC曲線AUC為0.842，診斷敏感度為0.76、特異度為0.77，提示構建的方程對ERCP術后胰腺炎具有良好的預測價值。手術開始前需對內鏡和術中其他侵入性操作器材進行嚴格消毒，控制胰管插管；插入胰膽管鏡后尋找乳頭，選擇造影導管，再通過導絲插入方向，嚴格遵循ERCP操作規范，控制造影劑注射頻次；對既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙的患者還可提供胰腺炎預防類藥物，包括消炎痛栓、硝酸甘油。術中放置鼻膽管也可避免術后應激下引起的膽汁分泌阻塞，減輕括約肌的壓力，以有效預防術后胰腺炎的發生，引流過程中應使用0.9%NaCl溶液對引流管進行沖洗，確保引流暢通。

綜上，ERCP術后并發胰腺炎的風險較高，其發生與胰管插管、造影劑注射頻次≥2次、既往存在胰腺炎史、括約肌功能障礙等因素密切相關。需要指出的是，本研究為單中心回顧性研究，影響ERCP術后胰腺炎發生的確切因素仍有待臨床進一步行多中心研究予以驗證。