胰十二指腸切除術后晚期重度出血的診治和預防體會

李留崢，趙海榮，吳彤，敖強，高學昌，龔國茶，俸家偉，張明超，徐雷升

云南省臨滄市人民醫院 肝膽外科，云南 臨滄 677000

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的經典術式，盡管隨著外科技術的進步使得圍手術期病死率顯著下降，但是PD 術后并發癥的風險依然存在，常見的并發癥包括出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染以及胃腸吻合口瘺等[1-2]，而PD 術后出血（post pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是最嚴重的術后并發癥之一，發生率為3.0%～17.0%，病死率19.0%～50.0%[3-4]，目前對PPH仍然缺乏有效的預防手段和治療方法[5]。尤其是晚期（術后24 h后）重度PPH，因病情變化進展快，容易導致休克，一旦確診需要果斷即刻采取有效干預措施，搶救生命。本文回顧性分析了晚期重度PPH患者的診斷及治療方法，旨在為此類患者的治療提供循證醫學證據，為臨床醫師選擇合適的治療方式提供一定的參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2022年12月臨滄市人民醫院，共施行PD手術212 例，發生晚期重度PPH 12例（5.7%）患者的臨床資料，其中男9例，女3例，年齡23～78歲，平均（59.4±10.1）歲。合并糖尿病6例、高血壓7例、胰腺炎2例、低蛋白血癥4例。5例術前總膽紅素≥171 μmol/L，行術前PTCD減黃4例。病程1～5個月。術后病理學診斷：胰腺導管腺癌6例，慢性胰腺炎2例，十二指腸乳頭癌2例，壺腹部、膽總管惡性腫瘤各1 例。本研究經醫院倫理管理委員會批準（倫急審2017016），患者及家屬在行治療術前均同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷及臨床表現

PPH的診斷根據國際胰腺外科學組（ISGPS）對胰十二指腸術后出血制定的標準及中華醫學會外科學分會胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）[6-7]，晚期重度PPH是指發生在PD術后24h，出血量大，血紅蛋白下降≥30 g/L，對患者的生命體征影響明顯，出現心率增快、血壓降低和少尿等臨床變化，須輸注>3 U的濃縮紅細胞或進行侵入性治療。術后胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃腸吻合口瘺的診斷，參照ISGPS對術后胰瘺的最新定義[8]、國際肝臟外科學組（ISGLS）的診斷標準，以及2017年中華醫學會胰腺外科學組專家共識指導意見[7]，結合患者的臨床表現及輔助檢查確診。

臨床表現：本組12例PPH主要表現為PD術后2～12 d突發急劇加重的嘔血或腹腔引流管大量出血等，血紅蛋白下降≥30 g/L，輸注>3 U的濃縮紅細胞，生命體征不穩定。本組均行急診血氣分析、血常規等檢查，6例行床旁腹部B超檢查，4例行腹部CT檢查，2例因血壓急劇下降，未作其他影像學檢查急診剖腹探查。12例均劃分為晚期重度PPH，其中6例消化道出血，6例腹腔出血。

1.3 治療方法

快速加壓輸血補液的同時，分別進行如下治療：（1）胃鏡檢查治療：進鏡后清除胃內新鮮出血及血塊，反復沖洗，繼續進鏡達吻合口，循吻合口查找搏動性動脈出血點，應用Coagrasper電凝鉗夾住出血部位，給予電凝止血或鈦夾夾閉出血動脈端及胃黏膜組織，可靠止血。（2）介入治療：以Seldinger技術穿刺右股動脈，以肝管依次行腹腔干動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈造影，觀察延遲期門靜脈主干及其分支血管顯影情況。發現出血征象或高度可疑出血時，微導管超選擇插管至靶血管再次造影，明確診斷予以彈簧圈栓塞（圖1）。若肝動脈出血，無腹腔感染且肝動脈相對平直時，行覆膜支架植入術。如未發現明確的責任血管，則采取經驗性栓塞或轉行外科手術。（3）手術探查：開腹后根據腹腔粘連情況，快速清除血凝塊，沿血流的疏松通道間隙手指輕柔分離，重點檢查各吻合口及裸化血管，確定出血點，5-0 Prolene縫線可靠縫扎。發現胰腸吻合瘺口小，可原位修補同時加以胰管內引流或外引流；若胰腸吻合瘺口大、破裂甚至脫離，需要消化道重建；同時存在嚴重的胰瘺、感染及血管腐蝕或血管瘤形成時，可行全胰腺切除術聯合血管切除重建和腹腔灌洗引流。詳見表1。

表1 PPH患者治療情況

圖1 介入治療栓塞胃左動脈

2 結果

2.1 治療情況

8.3 %（1/12）接受內鏡檢查鈦夾夾閉出血動脈，止血成功；50.0%（6/12）行DSA造影后，其中5例接受單純介入治療（3例成功，2例無效轉開腹手術），1例未發現出血責任血管，行開腹探查手術；41.70%（5/12）因血流動力學不穩定未做放射介入治療，接受開腹手術探查。12 例中，91.7%（11/12）成功止血，8.3%（1/12）介入治療后5 d發生胃腸吻合口瘺出血再次介入失敗死亡。單純介入治療止血率60.0%（3/5），外科手術（包括介入治療后轉外科手術及直接手術探查）止血率100.0%（8/8）。11例患者治愈出院。

2.2 隨訪情況

11例患者術后通過電話詢問和門診復查獲得隨訪，隨訪時間為3～42個月，中位隨訪時間17.3個月，隨訪截止日期為2023年3月31日。至隨訪截止日期，所有病例治療后均未發生再次出血。7 例惡性腫瘤患者接受紫杉醇及吉西他濱化療8～12周期，3例同時行靶向及免疫治療。11例中因腫瘤復發或腹腔多發轉移死亡2例，中途失訪2例，腫瘤復發帶瘤生存3例，無瘤生存4例（良性2例），中位生存期為18.4個月（11.6～42.0個月）；0.5、1、2、3年生存率分別為100.0%、90.9%、81.8%、72.7%。

3 討論

晚期PPH發生的病因復雜，有不同的病理機制，與胰瘺、膽瘺和腹腔感染等并發癥密切相關。因上述并發癥導致血管侵蝕的患者往往有更高的術后重度出血、再出血和死亡的發生率[9]，尤其是臨床上已確定的顯著胰瘺成為晚期重度PPH的首要因素[10-12]。同時，梗阻性黃疸導致肝臟合成及凝血機制障礙等，也是晚期PPH的主要危險因素之一[13]。ISGPS關于PPH的治療指南認為，晚期重度PPH會導致患者嚴重的損傷，具有潛在的生命威脅，需要立即明確診斷并給予有效干預措施。

3.1 晚期重度PPH的診斷

晚期重度PPH的診斷，結合本組資料，筆者體會：（1）B超檢查簡便、快捷，應作為首選。本組6例均通過床旁B超及時確診；（2）內鏡檢查適宜高度懷疑胃腸吻合口出血的患者，治療方便、確切、可靠；（3）CT血管成像檢查，可早期識別胰腸吻合口缺陷、吻合口周圍氣泡和腹膜后積液，本組4例腹部CT明確診斷；（4）數字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）主要適用于活動性動脈出血，尤其對假性動脈瘤的患者有明顯優勢，本組6 例行DSA檢查；（5）剖腹探查，對于其他檢查均不能確診的重度出血，能明確出血部位的同時縫扎止血。本組2例出血兇猛，休克急劇加重，未做其他檢查，開通綠色通道，緊急剖腹探查止血，搶救成功。

3.2 晚期重度PPH的治療

晚期重度PPH病情危急，主診醫師必須及時發現和治療出血源，采取有效處理措施。其治療需要專業的手術團隊通力協作，包括經驗豐富的護理人員，依托強大的消化內科和介入放射科MDT治療等多學科協調合作。同時對PPH進行標準化管理可最大限度地降低病死率[14-15]。

PPH的主要責任血管為腹腔干及其所屬分支，經導管動脈栓塞（TAE）能及時控制出血，創傷小，成功率高，患者避免接受二次手術的打擊，已成為處理晚期PPH的主導治療手段[16-17]。其技術包括：血管內彈簧圈栓塞、覆膜支架置入、責任血管內局部給藥、球囊阻斷等[18]。本組介入治療6例，3例血管造影發現胃左動脈及胃十二指腸動脈出血，以微導管超選擇插管至靶血管，采用彈簧圈栓塞責任血管，止血成功。但1例介入栓塞胃左動脈出血后5 d發生胃腸吻合口瘺，再次介入無效，因病情惡化家屬拒絕手術死亡。另3 例血管造影證實胰腸吻合口或術區出血，未做腔內治療，中轉開腹手術修補吻合口及縫扎止血，均痊愈。對于胃腸吻合口及應激性潰瘍出血，內鏡技術能在直視下發現確切的出血狀況，及時電灼或者套扎出血點，效果可靠。但對胰腸及膽腸吻合口出血的治療卻受限。本組1 例為胃腸吻合口血管腐蝕出血，內鏡下鈦夾夾閉血管殘端，止血成功。

開腹手術治療仍然應保留為處理晚期重度PPH的緊急和最終選擇[9，19]。尤其對出血兇猛、血流動力學不穩定、休克加重或介入止血失敗的PPH患者，應果斷及時再次開腹探查止血，防止失血性休克導致多器官功能衰竭甚至死亡。對晚期重度PPH的手術治療，如何確切止血并有效處理胰瘺與腹腔感染等問題，結合文獻[10，20]，筆者總結有如下體會。（1）沉著冷靜，逐步清除腹腔積血，由易到難，外圍向血凝塊封閉區域探查，吸凈積血后反復沖洗清除術區壞死組織，一般來講，出血部位及流出道間隙疏松，手指邊分離邊沖洗均可找到出血點。對位置深在，粘連緊密的部位，不應強行分離以免造成副損傷，可選擇5-0 Prolene血管線一并縫合出血組織，術區出血可疑區域也予以縫扎。假性動脈瘤及出血血管因炎癥侵蝕時間較長，修補縫合難度較大，可視情況行血管縫扎。本組手術8例，3例發現確切責任血管活動性出血妥善縫扎，2例腹腔大量積血，但并未找到責任血管，吻合口亦未發現脫落，將術區可疑出血部位縫合，術后未再出血。（2）確保出血點妥善縫扎止血，同時處理消化道瘺、腹腔感染，可靠修補胰腸/膽腸吻合口。晚期重度PPH患者因胰液侵蝕和腹腔感染，組織炎癥反應重，較大的破潰吻合口修補實際上很難完成。建立充分的胰液及腹腔引流通道能有效避免胰液與膽汁或消化液的接觸，達到胰膽分離的作用，減少胰液對吻合口的腐蝕性，利于吻合口愈合并降低再出血的風險。本組3 例胰腸吻合口出血，均采用Prolene線縫合出血點及加固吻合口，并行胰液外引流，腹腔放置2 根以上雙套管持續沖洗，同時留置鼻飼管加強腸內營養支持及亞胺培南等強力抗生素治療。本組8 例直接剖腹探查及介入治療無效后轉外科手術患者，均止血成功，痊愈出院。

3.3 晚期重度PPH的預防

防止晚期重度PPH的發生，結合文獻[4，21]，筆者體會總結如下。（1）重視圍手術期管理，包括術前評估、肝臟儲備功能保護、營養支持、并存疾病的治療、精確的手術規劃、能量平臺的正確使用、哨兵出血的監測等。（2）強調規范、精細的手術操作。肝動脈骨骼化易損傷血管外膜，操作應盡量使用血管專科器械，動作輕柔、精準，減少對保留血管及胰腺殘端的不規范鉗夾，避免假性動脈瘤形成而引起晚期出血。有學者[4，22]采用網膜瓣或鐮狀韌帶包裹肝動脈和GDA殘端，顯著降低PPH發生率。（3）確保完整切除SMA鞘右側鉤突及淋巴組織，5-0 Prolene線逐一縫合修補SMA/SMV破口，確切止血，最大限度減少鉤突組織殘留發生胰瘺。（4）慎重選擇可靠的消化道重建方式，不隨意模仿跟風。尤其胰腸吻合方法較多，應盡量采用本中心已經多年成熟推廣應用，術者有豐富處置經驗的吻合方式，注重精細操作，提高縫合質量才是減少胰瘺發生的關鍵。（5）妥善放置腹腔引流管，于胰腸、膽腸吻合口后低位留置2 根雙套管持續負壓沖洗引流，最大化減少消化液對吻合口及裸化血管的侵蝕。腹腔引流不暢時，及時在B超/CT影像引導下穿刺置管引流，避免消化液積聚及膿腫形成。（6）專業仔細的術后護理及觀察，及時發現哨兵出血及大出血征兆。合并胰瘺的患者術后1 周是出血的高發時間窗，需要嚴密監測血常規、血流動力學的變化，保持腹腔引流通暢，早期發現并預判PPH的發生，可為搶救生命贏得先機。本組8 例由護理人員及時發現引流管活動性大出血，血壓急劇下降作出初步診斷。