雙針單向雙側連續外翻縫合法在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術中的應用

牛小行，孫愛學，魏曉明

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院 普外科，安徽 合肥 230031

膽總管結石是普外科常見的疾病，發病率為1%～15%[1]。膽總管探查后放置T管一直是首選的治療方法[2]。隨著腹腔鏡技術的不斷進步以及新型縫合材料的出現，腹腔鏡膽總管探查后T管的使用呈現下降趨勢，而一期縫合的應用逐漸增多[3]。但一期縫合術后并發癥是一直困擾臨床醫師的問題，膽漏、膽管狹窄及出血等并發癥較為常見。有研究指出，有效的縫合技術可以預防并發癥[4]。我國的專家共識推薦膽道鏡探查或取石結束后膽總管一期縫合的方式為連續或間斷外翻縫合[5]。本單位針對雙針單向雙側連續外翻縫合方法進行了臨床探索，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院普外科2019年5月至2022年5月期間實施腹腔鏡膽總管探查一期縫合治療的63例患者臨床資料，患者術前超聲檢查、磁共振胰膽管造影（MRCP）和（或）CT確診膽總管結石。納入標準：（1）膽總管最大徑≥8 mm；（2）無遠端膽管梗阻；（3）結石可經膽道鏡取凈；（4）起病1個月內無合并重癥膽源性胰腺炎或急性重度膽管炎；（5）美國麻醉醫師協會麻醉風險（ASA）分級≤3級。排除標準：（1）膽管畸形；（2）合并肝內膽管結石；（3）膽總管囊狀擴張，懷疑為膽管囊腫；（4）凝血功能異常或心肺等重要臟器功能重度不全。

63例患者中，男30例，女33例，中位年齡62歲（21～81 歲）；其中膽囊結石合并膽總管結石52 例，膽總管結石合并殘余膽囊結石6 例，膽囊切除術后膽總管結石5例；其中膽總管單發結石34例（54.0%），多發結石29例（46.0%）；膽總管直徑12（9，15）mm，結石最大徑8（5，12）mm；ASA分級1級27例，2級30例，3級6例。合并癥：高血壓19例，糖尿病11例，慢性阻塞性肺病1例，缺血性心臟病6例，陳舊性腦梗死5 例，膽管炎7 例，胰腺炎3 例；19 例既往有腹部手術史。BMI≥28 kg/m22例，<28 kg/m261例。術前總膽紅素≤20 μmol/L 31例，>20 μmol/L 32例；術前堿性磷酸酶≤240 U/L 51例，>240 U/L 12例。術前行CT和MRCP檢查4例，MRCP檢查45例，CT檢查2例，MRCP和十二指腸鏡檢查12例。

1.2 手術器械

5 mm彈性膽道鏡（日本奧林巴斯），超聲刀（美國強生），一次性使用套管穿刺器（中國浙江微度），腹腔鏡系統（德國Storz），常規腹腔鏡器械，雙針倒刺縫線（線長7 cm×7 cm，中國海南建科）。

1.3 手術方法

全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低左斜位，經臍下10 mm皮膚切口穿刺后，CO2氣體注入氣腹。有腹部手術史的患者，臍下皮膚切口距離手術傷口疤痕>3 cm。使用三個腹腔鏡端口：用于觀察的10 mm臍下孔、劍突下12 mm主要手術操作孔、右上腹5 mm輔助操作孔。有右上腹手術史，腹部粘連致密，影響操作孔建立的患者，左下腹再加一5 mm孔，以助于分離腹腔內粘連，后關閉。膽囊結石患者先切除膽囊，殘余膽囊結石患者首先切除殘余膽囊，暴露膽總管前壁，尖刀片縱向切開1.0～1.5 cm。通過膽道鏡探查后，選擇性使用沖洗和（或）激光碎石術，必要時網籃取出膽總管結石。術中未進行膽道造影，經膽道鏡反復確認無結石殘留，下端乳頭功能開閉良好。采用4-0 倒刺線，自膽管切口頭側頂端處開始縫合，連續外翻縫合（圖1），首針不需打結，縫合針距約3 mm，邊距1 mm，縫合至足側切口的最下端后再縫一針；采用另一根針從膽管壁另一側同法連續縫合至足側，針距同前，進針點為兩針縫合點的中點，邊距較首針縫合邊距稍窄；縫合完成后用0.9% NaCl溶液沖洗腹腔，吸除積液后，用小紗布輕壓膽總管。如有膽汁溢出，可間斷加強縫合，無明顯膽汁溢出及出血后，標本放入標本袋經劍突下穿刺點取出，溫氏孔放置腹腔引流管自右上腹壁輔助操作孔引出并固定，完成手術。

圖1 雙針單向雙側連續外翻縫合法

1.4 觀察指標及術后隨訪

觀察患者術中及術后情況。統計術后相關并發癥如膽漏、結石殘留、膽管狹窄、腸梗阻、結石復發。所有患者出院后門診復查MRCP，結合電話隨訪，隨訪截止時間2022年11月。計數資料采用[例（%）]描述，計量資料屬于非正態分布數據，采用中位數M（P25，P75）描述。

2 結果

所有患者均順利完成腹腔鏡膽總管探查一期縫合術。手術時間120（90，155）min，術中出血量10（5，20）mL。患者術后住院時間7（6，8）d，術后引流管拔除時間3（3，3）d。無結石殘留、腹腔及膽道出血、膽管狹窄、中轉開腹病例。住院期間有2例患者出現并發癥（3.2%），其中膽漏1例，膽漏合并腸梗阻1例；膽漏癥狀均較輕，通過禁食、靜脈輸液、補充水分和電解質、引流膽汁等措施有效改善；膽漏合并腸梗阻者通過膽管引流及時液體補充和糾正電解質紊亂等，癥狀明顯好轉。

出院后，61例患者獲得隨訪，隨訪率96.8%，術后中位隨訪11（6，36）個月，均無結石復發、再入院和死亡病例。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的現狀

腹腔鏡膽總管探查一期縫合是一種用于治療膽總管結石或狹窄的手術方法，相比傳統的開腹手術具有創傷小、恢復快、術后疼痛少等優點。越來越多的研究表明，膽總管探查一期縫合較留置T管在治療肝外膽管結石方面顯示更好的安全性、有效性和微創性[6]。近年來一期縫合得到越來越多的應用并逐漸拓寬指征，部分學者認為非重癥的急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎以及既往有上腹部手術史不應成為一期縫合的禁忌。縫線的合理選擇和有效的縫合方法可減少膽漏及膽管狹窄等并發癥。可吸收螺旋倒刺線具有抗菌、可吸收性及抗張力強度大、無需打結的特點，已普遍用于膽總管探查后一期縫合，尤其是腹腔鏡下的連續縫合[7]。國內學者龍嘉輝等[8]認為，采用雙向倒刺線施行腹腔鏡腎部分切除術，明顯縮短縫合時間和熱缺血時間。

3.2 縫合方式

可吸收螺旋倒刺線特別適用于三孔法腹腔鏡膽總管探查一期縫合術：（1）術者不必持續牽拉縫線保持張力，便于雙手縫合操作；（2）由于張力均勻分布于縫線的多個倒刺上，使得縫線對創緣的拉力更大、更牢固，創緣對合滿意；（3）雙向倒刺線縫線帶雙針，倒刺在縫線中央變換方向，縫線可單向收緊，第一針出針拉至縫線中央，從一側縫完后換另一針縫另一側，線尾用可吸收夾拉緊固定，充分發揮倒刺線免打結的特點，節約手術時間，同時避免縫線回縮反復牽拉造成膽管壁切割，使針眼變大（這在膽管炎、管壁較薄時更為明顯），從而減少膽漏。

目前也有學者推薦連續鎖邊縫合[9]。雙針單向雙側連續外翻縫合法以連續縫合為基礎，從膽管左右兩側分別進針，與返回式全層連續外翻縫合法有異曲同工之處，其優勢在于：（1）不需要助手牽拉縫線，比較適合在三孔法膽總管探查一期縫合術中使用；（2）可吸收線對鉗夾比較敏感容易斷裂，雙針又多一針保險，如果一側縫合過程中出現斷線，另一側可作為補救措施縫到足側后再返回到斷線處；（3）無需打結，兩側縫合后利用倒刺對創緣的拉力自然收緊。在縫合過程中需要注意：（1）從膽管右側縫合需反手縫合，未熟練掌握鏡下縫合技術者不建議使用；（2）鏡下縫合學習曲線較長；（3）避免縫合后暴力退線，帶有倒刺的線會損傷膽管壁；（4）縫合的目的是對合，拉線力度適中，避免對膽管壁造成切割。

3.3 雙針單向雙側連續外翻縫合法的應用效果

研究顯示，本組患者發生膽漏2 例（3.2%），其中1 例術中見膽總管結石位于乳頭嵌頓，液電碎石乳頭水腫，術后第1 天即出現膽漏，引流量20 mL，后逐漸較少，持續3 d，復查彩超確認無積液后拔除引流管，考慮乳頭水腫膽道內壓力增高，縫合處膽漏；另1 例術后第1、2、3 天引流量分別為420 mL、400 mL、450 mL，并出現惡心嘔吐，嘔吐物為膽汁樣液體，腹部CT提示高位小腸梗阻，第4 天ERCP證實膽總管漏，考慮腹部多次手術后粘連引起膽道內壓力增高，膽管縫合處不能閉合所致。筆者經驗，如雙側連續縫合后依然有膽汁溢出，不建議在膽管壁上過寬邊距縫合，確保結石取凈后妥善留置引流管，多能通過通暢引流治愈，過多的縫合可能導致膽管相對狹窄。盡管本組納入的病例中也有合并輕型膽管炎、胰腺炎、糖尿病及上腹部手術史者，術中無膽管狹窄病例出現，但臨床操作中還需謹慎對待。另外，本研究只針對腹腔鏡膽總管探查一期縫合術中的雙針單向雙側連續外翻縫合法進行了單中心回顧性分析，未比較與其他縫合方法的效果差異，且本研究病例數少、隨訪時間短，后續還需大樣本、多中心隨機對照研究進一步論證。