膽囊平滑肌瘤的影像學表現一例

劉夢秋，劉影

中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院 影像科，安徽 合肥 230001

膽囊良性疾病主要包括膽囊腺瘤、膽囊息肉樣病變、膽囊腺肌癥等[1]。膽囊平滑肌瘤屬膽囊罕見良性病變，國內文獻僅有1例影像個案報道[2]。平滑肌瘤是一種來源于平滑肌組織的良性腫瘤，可發生于任何器官，最常見于子宮，亦可見其他少見部位的報道，如胸膜、膀胱等[3-4]。現回顧性分析1 例膽囊平滑肌瘤患者的臨床及影像學資料，總結相關經驗。

病例

患者女性，25歲，2019年9月因“體檢發現肝門區占位1 d”收住中國科學技術大學附屬第一醫院，查體未見明顯陽性體征。實驗室檢查：AFP正常范圍，腫瘤標志物CEA、CA199均陰性。外院上腹部平掃及增強CT可見：膽囊窩上方見類圓形軟組織腫塊影，與鄰近肝實質分界清晰，大小4.1 cm×3.7 cm，平掃CT值60 Hu，增強掃描動脈期明顯強化，內見不規則低強化區，強化最明顯處CT值138 Hu；靜脈期強化稍減退，CT值119 Hu；延遲期減退不明顯，CT值116 Hu，見圖1。由于膽囊稍受壓，與病灶分界欠清，診斷考慮為胃腸道來源間質瘤可能。上腹部MRI示：膽囊窩處見團塊狀異常信號，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈稍高信號，ADC呈稍低信號，病灶上緣與肝臟分界不清，與十二指腸分界清晰，膽囊受壓，病灶部分突入膽囊腔內，增強掃描動脈期明顯不均勻強化，靜脈及延遲期稍減退，內見斑片狀低信號區，診斷為肝臟來源腺瘤或局灶性增生結節可能，見圖2。

圖1 膽囊平滑肌瘤患者的上腹部平掃及動態增強CT

圖2 膽囊平滑肌瘤患者的MRI圖像

患者行腹腔鏡下腫塊切除+膽囊切除術，術中可見膽囊壁厚0.2 cm，膽囊漿膜下見腫塊，大小4.5 cm×3.8 cm×3.5 cm，向肝臟突出，形態不規則，表面尚光滑。腫塊大體標本：質韌界清，切面呈灰白色，病理診斷為膽囊平滑肌瘤，慢性膽囊炎。免疫組化：Des（+），Caldesmon（+），Ki-67（+，1%），CD34（-），CD117（-），Dog1（-）。

討論

本例患者無明顯臨床癥狀，為體檢發現。術前上腹部CT顯示病灶與胃竇部、十二指腸球部關系密切，診斷為胃腸道來源間質瘤，然而，仔細觀察原始薄層CT圖像，可顯示病灶與胃竇部、十二指腸球部間之間的脂肪間隙依然存在，故而可排除病灶起源于胃腸道。加之，胃腸道間質瘤增強CT呈漸進性強化，但本例動脈期強化明顯，靜脈及延遲期強化程度減退，可與胃腸道間質瘤鑒別。腹部MRI誤診為肝臟來源，誤診原因為未觀察到病灶周圍環形液性信號包繞，該點可作為病灶位于膽囊腔內的關鍵診斷點。該病例的診斷要點主要是定位，而T2WI斜矢狀位圖像是定位的關鍵，可于病灶上下緣見高信號膽汁影，表明病灶位于膽囊腔內。T2WI顯示病灶為等肌層信號，提示為肌源性腫瘤。膽囊平滑肌瘤與膽囊癌的鑒別在于膽囊癌一般發生于中老年女性，可以表現為腔內生長的方式，但膽囊癌起源于膽囊黏膜層，會導致黏膜線的中斷[5]；該病例多期動態增強圖像顯示膽囊黏膜線連續，未見明顯中斷。與膽囊腺瘤的鑒別點在于膽囊腺瘤也可向腔內突出，但最大徑多為1～2 cm，在CT上呈乳頭狀、橢圓形、分葉狀的軟組織結節或腫塊，可單發或多發，增強呈輕度至明顯強化[6]。本文基于以上影像學特點的分析，以期給影像科醫師帶來新的診斷思路，為臨床提供較準確的術前定位。