智能手表在經導管主動脈瓣置換術后患者中應用三例

鄭蓉蓉 戴晗怡 周道 劉先寶

1 臨床資料

病例1：患者男性，84歲，因“反復胸悶3年余”于2020年12月22日入院。既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病史，規范用藥控制。經胸超聲心動圖（TTE）示重度主動脈瓣狹窄（AS）伴中度關閉不全。術前診斷：重度AS伴中度關閉不全，NYHA心功能分級Ⅲ級。術前美國胸外科醫師協會（STS）評分為4.842%（外科手術中危），經我院心臟團隊綜合評估后行經導管主動脈瓣置換術（TAVR），植入1枚26 mm的Venus-A瓣膜（杭州啟明醫療）。術前心電圖（ECG）示竇性心律。術后4 h和術后第1天的ECG均顯示竇性心律、不完全性左束支阻滯（LBBB，PR間期153～194 ms、QRS波109～112 ms）；術后第2天ECG恢復至基線水平，予出院。住院期間，智能手表心電監測與ECG結果基本一致。術后第3～8天，智能手表心電監測示竇性心律、室性逸博；術后第9天（出院后第7天），智能手表心電監測示2.0 s長RR間期；術后第10天（出院后第8天），智能手表心電監測示室性逸博、室性早搏、高度房室阻滯（HAVB，4.6 s長RR間期），見圖1。心臟瓣膜隨訪專員致電患者及其家屬，患者自訴心悸2 d，未就診，遂通知其急診入院。院內12導聯ECG示HAVB、完全性右束支傳導阻滯（RBBB），遂行永久起搏器植入術（PPMI）。術后患者病情穩定，予出院。

圖1 病例1出院后智能手表監測到的心電圖

病例2：患者男性，76歲，因“反復胸悶、心悸伴呼吸困難1周”于2021年11月6日入院。TTE示主動脈瓣二葉式畸形（1型），重度AS伴中度關閉不全。術前診斷：重度AS伴中度關閉不全，NYHA心功能分級Ⅳ級；陣發性心房顫動。經我院心臟團隊評估后行TAVR，植入1枚29 mm的SAPAIN 3瓣膜（愛德華，美國）。術前ECG示竇性心律、房性早搏。術后即刻、術后4 h、術后12 h ECG較術前無明顯改變（PR間期170 ms、QRS波100～140 ms)，予出院。住院期間，智能手表心電監測與ECG結果基本一致。術后第3～5天（出院后第1～3天），智能手表心電監測示恢復至基線水平；術后第6天（出院后第4天）智能手表心電監測示間歇性完全性RBBB（PR間期160 ms、QRS波100 ms)；術后第7天（出院后第5天），智能手表心電監測示間歇性完全性RBBB、HAVB（5.4 s長RR間期），見圖2。心臟瓣膜隨訪專員立即通知患者及家屬急診入院，患者自訴當日有頭暈。院內12導聯ECG示竇性心律、完全性RBBB、左前分支阻滯，遂行PPMI。術后患者病情穩定，予出院。

圖2 病例2出院后智能手表監測到的心電圖

病例3：患者男性，77歲，因“暈厥3個月”于2023年2月7日入院。既往有慢性腎功能不全病史。TTE示重度AS。術前診斷：重度AS，NYHA心功能分級Ⅲ級；陣發性心房顫動。術前STS評分3.192%（外科手術低危），經我院心臟團隊評估后行TAVR，植入1枚26 mm的VenusA-Plus瓣膜（杭州啟明醫療）。術前ECG示竇性心動過緩、一度房室阻滯（AVB）、完全性LBBB（PR間期238 ms、QRS波161 ms)。術后第1～4天，院內ECG無明顯變化，智能手表心電監測結果與之一致，予出院。術后第6～10天（出院后第2～6天），智能手表心電監測示竇性心動過緩、二度Ⅰ型AVB（PR間期260 ms、QRS波160 ms），見圖3。心臟瓣膜隨訪專員通知患者及家屬急診入院。入院當日12導聯ECG示竇性心動過緩、三度AVB（PR間期331 ms、QRS波175 ms），遂行PPMI。術后患者病情穩定，予出院。

2 討論

TAVR已成為治療癥狀性重度AS患者安全、有效的微創方式，適應證從不能手術或外科手術高危的重度AS逐漸向年輕低危的AS擴展[1-2]，越來越多的患者采用“極簡式”TAVR術式[3-4]。隨著術者經驗積累及器械改進[5]，TAVR圍術期并發癥發生率下降，但新發心臟傳導障礙和心律失常并未減少，如心房顫動、新發LBBB、HAVB和（或）完全性心臟傳導阻滯（complete heart block，CHB）[6]。TAVR術后遲發性心臟傳導阻滯定義為：術后2 d或出院2 d后發生的AVB[7-8]。據報道，TAVR術后30 d的AVB發生率為10%～15%[9]。既往有RBBB或新發AVB的患者發生危及生命的心律失常事件的風險增加[10-11]。

MARE研究證實了TAVR術后動態心電監測的必要性[12]。該研究采用植入型心電監測儀（ICM）Reveal XT對TAVR術后新發持續性LBBB患者進行2年隨訪后發現：16%的患者發生HAVB/CHB，其中66%的HAVB/CHB患者行PPMI；心律失常事件主要發生在TAVR術后4個月內，術后1年僅發生1例[12-13]。RBBB被認為是遲發性HAVB的唯一獨立預測因子（P=0.004）[6]。一項基于CardioSTAT和Zio AT設備（可穿戴式）監測ECG的多中心研究對459例TAVR術后患者進行持續14 d心電監測，發現21例（4.6%）出現遲發性HAVB/CHB，其中81.0%行PPMI；在基線有RBBB及新發心臟傳導障礙的患者中，分別有13.2%和8.5%發生HAVB/CHB[6]。

基于人工智能（AI）的心電監測日益被用于臨床診斷、危險分層和管理[14]。研究發現，基于AI的動態心電監測對心律失常的診斷準確率達到99%以上[15]，對室性心律失常的診斷準確率達到98.8%～99.2%[16]。近年來AI技術被廣泛應用于心血管領域[17]，其中AI-ECG和光電容積脈搏波（PPG）信號分析成為研究熱門，通過采集PPG信號的可穿戴設備常被用于監測和預測心律失常事件[18]。利用高精度PPG傳感器和心律失常檢測算法，在創新研究平臺上啟動大數據分析，智能手表在心律失常管理的應用價值尤為顯著[18]。

由于目前關于TAVR術后患者心臟傳導阻滯的優化管理仍未形成共識，本中心采用華為Watch GT 2 Pro ECG版智能手表（圖4A）用于心電隨訪管理。術前24 h向患者宣教如何使用智能手表心電監測及上傳云平臺；術后1周內，患者每日早晚各進行心電監測1次；術后2～4周，患者每日早晨進行心電監測1次，與智能手表藍牙連接的手機應用軟件（浙二心臟健康）實時顯示持續的單導聯ECG、血氧飽和度、心率（圖4B）。心電核心實驗室專家每日分析出院患者上傳的智能手表心電結果。當患者出現不適癥狀（如頭暈、胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等）時，立即通過智能手表監測心電并上傳，撥打24小時心臟瓣膜隨訪電話以獲得遠程醫療服務，包括焦慮管理[19]、藥物調整、督促再入院等。本團隊前期納入100例應用智能手表的TAVR患者的研究顯示，智能手表遠程監控符合率為98.8%，76.0%的心臟事件被智能手表記錄和確認，6例患者再次入院(其中4例行PPMI），5例患者更改藥物治療方案（β受體阻滯劑、糾正血鉀濃度及胺碘酮治療），30例患者出現短暫性LBBB，16例患者出現持續性LBBB；另外，智能手表記錄的患者每日步數有所增加[20]。

本病例報告中病例1出院后第7～8天，智能手表心電監測發現2.0 s和4.6 s的長RR間期，RR間期呈延長趨勢。病例2出院后第4天智能手表心電監測發現新發間歇性RBBB，出院第5天記錄到HVAB（5.4 s長RR間期）。病例3基線ECG示QRS波≥150 ms，符合HAVB/CHB高風險人群，出院后第2～6天智能手表心電監測示竇性心動過緩、二度Ⅰ型AVB。3例患者出院后智能手表記錄到新發心律失常后，心臟瓣膜隨訪專員均第一時間致電患者，給予遠程醫療服務并督促患者入院。自2020年7月24日至今，本團隊開展的SMART TAVR研究已入組395例應用智能手表進行心電監測的TAVR術后患者，隨訪期間22例（5.6%）患者因被記錄到新發HAVB/CHB而行PPMI，有效避免了猝死等嚴重不良事件的發生。

本病例報告報道了因出院后隨訪期間智能手表發現HAVB/CHB再入院行PPMI的3例TAVR術后患者，顯示智能手表可及時發現TAVR術后患者的遲發性HAVB/CHB，為TAVR術后患者遠程隨訪策略提供了新思路。

本研究經浙江大學醫學院附屬第二醫院人體研究倫理委員會審批通過[批件號：（2016年度）倫審研第（038）號]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突