內鏡下抗反流黏膜切除術對胃食管反流病療效及安全性的Meta 分析

自翔宇，張躍文，曹淵卿，劉紅羽

（昆明市延安醫院普外一科，云南 昆明 650000）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種臨床常見疾病，根據2020 年中國醫師協會消化醫師分會胃食管反流病專業委員會的共識[1]，其包括典型癥狀（燒心和反流）、不典型癥狀（胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、上腹脹及噯氣等）及食管外癥狀（咽喉不適、咽喉異物感、聲嘶、咳嗽或哮喘等），目前治療方式主要通過內科保守治療及外科手術干預。近年來，通過內鏡進行射頻消融術、胃底折疊術、賁門縮窄術、抗反流黏膜切除術等治療方式涌現，為胃食管反流病的治療手段帶來更多選擇。內鏡下對胃食管反流病的治療主要是以縮窄賁門為原理，具有手術時間短、出血量少等優點，但對較嚴重的胃食管反流病療效有限，有研究表明內鏡下射頻消融術對胃食管反流病具有較好的療效[1，2]。目前國內外通過內鏡下抗反流黏膜切除術（anti-reflux mucosal resection，ARMS）對胃食管反流病的治療仍在探索中，因此，本研究通過檢索國內外內鏡下抗反流黏膜切除術對胃食管反流病療效及安全性相關研究進行Meta 分析，旨在為胃食管反流病的內鏡治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①文獻研究類型：所有文獻必須為國內外發表的涉及內鏡下抗反流黏膜切除術（ARMS）對胃食管反流病的中英文文獻，并經相關醫學倫理委員會批準后開展；②研究對象：所有患者皆符合胃食管反流病的診斷標準，并簽署知情同意書；③干預措施：內鏡下抗反流黏膜切除術（ARMS）。

1.1.2 排除標準 ①研究中存在嚴重器官疾病患者的文獻；②研究中存在患有惡性腫瘤患者的文獻；③研究中有認知功能障礙患者的文獻；④研究中有不積極參與治療患者的文獻；⑤綜述、系統評價、資料不全或無法獲取完整資料的研究文獻；⑥病例報告、綜述、系統評價、動物實驗或臨床前研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索中文數據庫（CBM、VIP、CNKI、萬方），英文數據庫（EMbase、PubMed、Cochrane及Web of Science）。中文檢索詞為為“胃食管反流病”“內鏡下抗反流黏膜切除術”，英文檢索詞為“gastroesophageal reflux disease”“anti-reflux mucosectomy”。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者嚴格按照納入及排除標準獨立追溯篩選文獻（篩選要求嚴格按照文獻納入及排除標準執行）、提取原始數據，并交叉核對，如遇分歧，則交由第3 位研究者裁決，缺少的資料盡量與作者聯系予以補充。首先通過閱讀文獻標題和摘要初步排除不相關的文獻，然后通過納入標準和排除標準進一步篩選，資料提取的內容主要包括：療效指標：①GERD-Q 評分；②DeMeester 評分；③酸反流時間百分比；④手術指標；⑤手術時間；⑥安全性指標；⑦并發癥（出血、進食梗阻、穿孔）發生率。

1.4 文獻方法學質量評價 文獻質量評價依據紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），該量表有3 個欄目，分別為：研究人群選擇（selection）、組間可比性（comparability）、結果（outcome），滿分為9 顆星，1～3 顆星為低質量文獻，4～6 顆星為中質量文獻，7～9 顆星為高質量文獻，由2 名研究人員對本研究從選擇偏倚、性能偏倚、檢出偏倚、失訪偏倚、報告偏倚等方面進行文獻質量評價。

1.5 統計學方法 采用RevMan Manager 5.3 軟件及Stata 軟件對研究數據進行分析處理生成森林圖。計量資料用標準化均數差（SMD）及其95%CI為療效分析統計量。采用I2檢驗及Q檢驗對文獻進行異質性分析，I2＜50%，且Q檢驗的P＞0.1，結果提示本研究選擇的文獻之間的異質性無統計學意義，選擇固定效應進行Meta 分析；I2＞50%，且Q檢驗的P＜0.1，結果提示本研究選擇的文獻之間的異質性有統計學意義，為了保證研究的準確性和穩定性，進行敏感性分析，進一步尋找異質性來源，在排除異質性來源后選擇固定效應進行合并分析；若仍無法消除異質性，但具有臨床一致性，選擇隨機效應模型進行合并分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。當納入研究文獻總例數大于100 例時，通過繪制漏斗圖判斷是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 共檢索到文獻404 篇，根據納入和排除標準篩選后最終得到17 篇文獻[3-19]（其中英文文獻9 篇，中文文獻8 篇），共計472 例患者，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本情況及文獻質量評價 納入文獻一般情況及文獻質量評價結果見表1，通過NOS 量表對文獻進行質量評價，其中中質量文獻15 篇，高質量文獻2 篇。

表1 文獻基本情況及NOS 文獻質量評價表

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 療效的Meta 分析 共有12 篇文獻報道了GERD-Q 評分，異質性檢驗顯示各研究之間存在異質性（I2=93%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示ARMS 治療后GERD-Q 評分優于治療前（SMD=2.76，95%CI=2.01～3.52，P＜0.000 01），見圖2。共有9 篇文獻報道了DeMeester 評分，異質性檢驗顯示各研究之間存在異質性（I2=96%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示ARMS 治療后DeMeester 評分優于治療前（SMD=3.73，95%CI=2.30～5.16，P＜0.000 01），見圖3。共有6篇文獻報道了酸反流時間百分比，異質性檢驗顯示各研究之間存在異質性（I2=97%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示ARMS 治療后酸反流時間百分比優于治療前（SMD=3.95，95%CI=1.94～5.96，P=0.000 1），見圖4。

圖2 GERD-Q 評分森林圖

圖3 DeMeester 評分森林圖

圖4 酸反流時間百分比森林圖

2.3.2 手術時間的Meta 分析 共有9 篇文獻報道了手術時間，異質性檢驗顯示各研究之間存在異質性（I2=99%，P=0.000），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示ARMS 治療的手術時間較短（ES=39.44，95%CI=29.52～49.37，P＜0.000 01），見圖5。

圖5 ARMS 手術時間森林圖

2.3.3 并發癥發生率的Meta 分析 共有9 篇文獻報道了并發癥發生率，異質性檢驗顯示各研究之間不存在異質性（I2=45.76%，P=0.03），故采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示ARMS 治療后的并發癥發生率較低（ES=0.08，95%CI=0.04～0.14，P＜0.000 01），見圖6。

圖6 ARMS 術后并發癥發生率森林圖

2.3.4 發表偏倚分析 對GERD-Q 評分、DeMeester評分、酸反流時間百分比這3 項結局指標進行發表偏倚檢測，漏斗圖未發現較大的發表偏倚情況，見圖7～圖9。

圖7 GERD-Q 評分漏斗圖

圖8 DeMeester 評分漏斗圖

3 討論

繼日本學者Satodate H 等[20]于2003 年首次報道了使用內鏡治療胃食管反流病，在2013 年我國令狐恩強教授[21]也首次報道了國內GERD 的內鏡治療。內鏡下黏膜切除術（AMRS）是以瘢痕形成為原理，通過瘢痕形成縮窄賁門從而達到治療胃食管反流病的目的。從本Meta 分析的結果中，ARMS 對胃食管反流患者酸反流時間占比的改善方面：2018年，國際反流監測里昂標準酸反流時間占比標準為6%。鄭研艷[9]與Sumi K 等[16]研究顯示術前酸反流時間占比較高，分別為（19.65±0.81）%和（20.8±24.3）%，ARMS 術后酸反流時間占比仍高于6%，分別為（7.99±1.02）%和（6.9±10.4）%，而Kessler WR等[3]、Yoo IK 等[13]、李亞其等[14]、陳磊等[18]、張妮娜等[20]研究中術前酸反流時間占比小于10%，術后酸反流時間占比均小于6%。結合本Meta 分析結果顯示ARMS 治療后酸反流時間百分比優于治療前（SMD=3.95，95%CI=1.94～5.96，P=0.0001），說明ARMS 對胃食管反流病有較好療效，但24 h 酸反流持續時間較長的患者療效一般，而對酸反流時間占比小于10%的患者有顯著療效。根據術后GERD-Q評分及DeMeester 評分的Meta 分析結果，治療后GERD-Q 評分優于治療前（SMD=3.09，95%CI=2.26～3.92，P＜0.000 01），治療后DeMeester 評分優于治療前（SMD=3.73，95%CI=2.30～5.16，P＜0.000 01），也同樣說明ARMS 對胃食管反流病有較好的療效。但以上結論還需要多中心、多病例的研究進行分析以證實。

從ARMS 的手術時間及術后并發癥發生率上看，本研究顯示ARMS 手術時間為39.445 min，相較于我院開展的17 例內鏡下射頻消融術手術時間（37±10）min，兩種術式手術時間無明顯差異。本研究顯示ARMS 術后并發癥（出血、進食梗阻、穿孔）發生率為0.08%，其中最多報道的并發癥為進食梗阻，優于內鏡下射頻消融術，但兩項研究納入人數差異較大（418：2468 例）[22]，同時各個研究隊伍手術能力及技巧存在差異，因此只能說明內鏡下抗反流黏膜切除術治療胃食管反流病的安全性較好，并不能可靠比較以上兩種術式的安全性。

目前內鏡下治療胃食管反流病的術式較多，但內鏡下治療GERD 都會對食管黏膜造成不同程度損傷，中國醫師協會消化醫師分會胃食管反流病專業委員會認為內鏡治療后仍需短期使用抑酸藥物[推薦級別：（A＋）60%，（A）36%，（A-）4%；證據等級：中等質量][1]。從術式上講，抗反流手術并沒有一個固定的選擇，筆者認為，應該根據患者癥狀、醫生術式熟練度等為患者進行規范化、個體化手術。

綜上所述，本研究結果說明內鏡下抗反流黏膜切除術對胃食管反流病有較好療效，但本研究納入樣本量較少，還需多中心、多病例的高質量研究進行驗證。