帶線鉚釘治療髕骨骨折的療效與經濟負擔分析

李英祥，馮小兵，趙新動，夏 歡，吳常杰

（1.新疆生產建設兵團第六師奇臺醫院骨科，新疆 昌吉 831800；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院核醫學科，新疆 烏魯木齊 830011）

髕骨是人體最大的籽骨，對維持膝關節正常的活動功能具有重要的意義。由于其表面缺乏足夠的皮下脂肪保護層，因此在外力的沖擊下髕骨很容易形成創傷性骨折，給患者及其家庭造成較大的經濟負擔。髕骨骨折后的功能修復一直是近幾年來研究的熱點[1-3]。目前，克氏針復位術針對髕骨骨折損傷，已經廣泛應用于臨床，并能夠有效恢復患者膝關節功能，減少并發癥的發生。隨著內固定技術的進步，鉚釘術在傳統術式的基礎上進一步改良了固定的強度和穩定性，能夠對髕骨骨折斷端進行持續加壓，療效受到越來越多患者的肯定[4]。因此，本課題組分別應用克氏針和鉚釘復位術治療髕骨骨折，對兩種不同術式對于減少并發癥、改善預后及經濟負擔等方面的差異進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018 年1 月-2021 年6 月新疆生產建設兵團第六師奇臺醫院髕骨骨折患者68 例，其中男41 例，女27 例，年齡36～73 歲，平均年齡（47.70±14.17）歲，均為首診的外傷導致的橫斷型髕骨骨折，采用隨機數字表法分為克氏針組和鉚釘組，均為34 例。兩組年齡、性別、BMI、損傷距手術時間、損傷部位、損傷原因（摔傷）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，所有納入患者均簽署相關知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

注：*表示兩組間計數資料比較應用χ2 檢驗

1.2 納入與排除標準 納入標準：①術前診斷為首次髕骨骨折患者；②一般情況良好，能夠耐受手術；③依從性好，能夠配合治療及隨訪。排除標準：①患者依從性低，不能接受隨訪；②無法耐受手術或治療中出現病情加重而無法堅持治療者；③患者本人不能按時堅持治療、中途退出者；④試驗中發生不良反應而不宜繼續進行者。

1.3 方法 兩組均采用仰臥位，硬膜外麻醉后，充分暴露髕骨骨折處。常規消毒鋪單后在髕骨創面皮膚正中沿皮紋做橫向弧形切口，逐層分離暴露髕骨面，用生理鹽水反復沖洗骨折處及關節腔，徹底清除關節腔內的血凝塊及骨折游離體。克氏針組使用兩根克氏針垂直骨折塊方向穿過骨折斷端，然后以“8”字分別纏繞張力帶鋼絲于兩根克氏針上，收緊鋼絲完成固定。鉚釘組使用兩根鉚釘垂直骨折塊方向插入近端骨折面斷端，將鉚釘尾部金屬絲穿過對應骨折面遠端，拉緊兩根金屬絲在髕骨表面做“8”字縫合打劫固定髕骨。術后兩組患者均采用石膏固定2 周。囑患者術后1 天行股四頭肌鍛煉，術后3～5 天行膝關節屈曲功能鍛煉，術后2 周行直腿抬高練習，4 周后可下地負重行走。其中克氏針組術后6～8 周需再次入院二次手術腰部硬膜下麻醉用克氏鉗夾住針尾，持續穩定發力拔出克氏針，并進行針孔處消毒包扎，而鉚釘組不需要二次手術住院。

1.4 觀察指標 比較兩組術式患者手術時間（min）、術中出血（ml）、術后關節屈曲度（度）、術后VAS 疼痛評分、末次隨訪并發癥（%）、術前及術后不同時間（術后1 周、術后1 個月、3 個月、6 個月、1 年）Lysholm 評分[5]、手術費、檢查費、交通與住宿費及藥費（外用藥及口服藥等），其中Lysholm 評分定義優、良者總分為＞85 分，可為65～84 分，＜65 分為差，而克氏針組由于需二次住院拔除克氏針，因此克氏針組所有費用均為兩次住院產生的相關費用合計。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件，計量資料使用（）表示，比較使用獨立樣本t檢驗，多組間計量資料比較采用方差分析。計數資料使用[n（%）]表示，兩組比較使用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后指標比較 克氏針組手術時間長于鉚釘組（P＜0.05）；兩組術中出血、術后關節屈曲度、術后VAS 疼痛評分、末次隨訪并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術及術后指標比較[，n（%）]

表2 兩組手術及術后指標比較[，n（%）]

注：*表示兩組間計數資料比較應用χ2 檢驗

2.2 術后兩組Lysholm 評分比較 克氏針組和鉚釘組術前、術后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年的Lysholm 評分均呈逐漸升高趨勢（P＜0.05）；克氏針組和鉚釘組在術前、術后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年的Lysholm 評分進行兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后預后相關Lysholm 評分比較（，分）

表3 兩組術后預后相關Lysholm 評分比較（，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.3 兩組經濟負擔的比較 分析克氏針組合計費用高于鉚釘組，其中克氏針組在手術費、檢查費、住宿與交通費均高于鉚釘組（P＜0.05），而克氏針組和鉚釘組的藥費（外用藥及口服藥等）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者經濟負擔差異的比較（，元）

表4 兩組患者經濟負擔差異的比較（，元）

3 討論

髕骨是全身最大的籽骨，位于股四頭肌腱內。由于髕骨位置表淺，周圍僅有髕前滑囊、薄層皮下組織、皮膚，因此，髕骨易受直接或間接暴力而造成關節內骨折[6-8]。髕骨作為膝關節伸膝活動的關鍵組成部分，有著重要的生物力學功能。臨床治療髕骨骨折的方案較多，每種方法均具有一定優越性[5]。近年來隨著材料學的快速發展，以生物降解材料為基本原料制備而成的可吸收性內植式鉚釘在髕骨骨折治療中也逐漸得到普及[9-11]。耿震等[12]的研究顯示，由于鉚釘具有可吸收性質，用帶線鉚釘治療髕骨骨折，患者骨折患處愈合后即可痊愈，療效確切，使用簡便，是一種可靠的臨床術式選擇。

本研究中，鉚釘組與克氏針組比較，手術時間明顯縮短，提示鉚釘組手術操作更趨近于簡單化，更加節約了術中時間。在療效方面，鉚釘組療效與克氏針組相仿，術后兩組在關節屈曲度、術后VAS 疼痛評分、末次隨訪并發癥比較，差異無統計學意義，鉚釘組治療并未增加患者的并發癥的發生。分析原因，一方面，克氏針治療髕骨骨折的機制是將股四頭肌產生的牽張力轉化為髕骨關節面側的壓力，最大程度減輕膝關節屈曲時產生對髕骨關節皮質面的壓力，也不會因為兩根克氏針在髕骨插入的位置不對稱而影響穩定性[13]。而鉚釘治療髕骨骨折原理是用鉚釘替代克氏針對抗腿部肌肉收縮產生的牽引力，使骨折斷端不易發生移位，張力帶鋼絲與鉚釘之間形成夾角，可有效防止鉚釘脫落，還可使鉚釘與和髕骨結合為一體，讓固定更加穩定，減輕了克氏針尾部對周圍軟組織的刺激，減少了患者術后的疼痛不適等癥狀[14-16]。另一方面，鉚釘組術后早期也進行功能鍛煉，最大限度恢復膝關節功能，也有利于減少并發癥的發生[17]。因此，在進一步的預后評價中，根據Lysholm 評分評分，鉚釘組和克氏針組不僅能術后3個月均能達到優、良的標準，而且在術后的長期隨訪結果也提示鉚釘組和克氏針組均能明顯改善患者的預后，兩組均能夠在兩種術式后獲得長期而穩定的獲益。因此，采用鉚釘術修復髕骨骨折，不僅患者預后良好，而且操作較為簡單，在臨床上廣泛應用，具有較好的實踐意義。

醫用鉚釘是鈦合金材質，與人體相容性較大，產生金屬過敏幾率較小，在磁場內也不會產熱而灼傷組織，可一直在人體內攜帶。由于鉚釘的可吸收特性，髕骨的鉚釘修復術方法無需二次手術將內固定物取出，患者不需要承擔二次手術引起的一系列醫療費用[18]。本研究發現，與克氏針組比較，鉚釘組能夠降低相關醫療費用，且主要體現在手術費、檢查費、住宿及交通費等方面。手術費、檢查費方面的下降，主要因為鉚釘組不需要承擔二次拔針的所產生的額外費用，同時也有利于節約因此而產生的住宿及交通費。故與傳統的克氏針手術方案相比，鉚釘組在達到滿意治療效果的同時，還能夠減輕髕骨骨折患者的醫療經濟負擔。

綜上所述，克氏針及鉚釘修復術不僅在改善髕骨骨折患者預后及預防并發癥方面具有相仿的治療效果，而且鉚釘修復術能夠更加有效的縮短手術時間，減輕患者的醫療經濟負擔。