腹腔鏡全直腸系膜切除術對中低位直腸癌患者治療效果及術后并發癥的影響

葉 博，陳 焱

（1.北京信息科技大學醫院外科，北京 102206；2.北京京西腫瘤醫院腫瘤外科，北京 100016）

直腸癌（rectal cancer）是一種消化道惡性腫瘤，由于目前關于其發病機制尚未完全明確，通常采用手術聯合放化療治療，以控制病情進展、延長患者生存期[1]。但由于直腸位置深入盆腔后部，解剖結構復雜，手術難度大，特別是中低位直腸癌患者，手術難度進一步增加，治療風險增加[2，3]。因此，臨床如何科學合理選擇手術方式至關重要。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡以創傷小、術后恢復快等優點已廣泛應用于臨床[4]。但關于腹腔鏡全直腸系膜切除術遠期預后、對肛門功能保留等方面的研究無統一定論，具體的有效性、安全性還需要臨床進一步探究[5，6]。本研究結合2016 年1 月-2020 年11 月我院診治的280 例中低位直腸癌患者臨床資料，探究腹腔鏡全直腸系膜切除術在直腸癌治療中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2020 年11 月北京京西腫瘤醫院診治的280 例中低位直腸癌患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=140）和觀察組（n=140）。對照組男76 例，女64 例；年齡45～65 歲，平均年齡（54.19±2.14）歲。觀察組男78 例，女62 例；年齡47～69 歲，平均年齡（54.52±2.80）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合直腸癌診斷標準[7]；②均為中、低位；③均經病理診斷確診[8]。排除標準：①合并手術禁忌證[9]；②合并凝血功能障礙；③合并腹部手術史。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統開腹根治術：采用常規全身麻醉，截石位，于下腹部正中做切口，逐層分離皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌肉組織等，然后游離乙狀結腸左側系膜，分離右側，匯合兩側，分離直腸后壁、骶前間隙，到達肛提肌水平，分離直腸前壁、側壁，注意保護腹膜后直腸兩側輸尿管，腫瘤切除術后使用吻合器進行腸段吻合，之后進行常規盆腔沖洗、置管、縫合。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡全直腸系膜切除術：麻醉方式、體位均同對照組。于臍上部1 cm 建立CO2人工氣腹（12～15 mmHg），穿刺后置入10 mm Trocar，于右髂前上棘和臍連線中外1/3 作為主操作孔，采用超聲刀打開乙狀結腸右側系膜和直腸右旁溝腹膜，直抵骶前間隙，逆行分離直腸下血管左方Denonvillier 筋膜，暴露輸尿管后對腸系膜下靜脈、下動脈進行離斷處理，并沿下分離至直腸右旁溝腹膜。然后，依次分離乙狀結腸、直腸右旁溝腹膜、前壁Denonvillier 筋膜，兩側韌帶切斷，游離直腸直腫瘤下方2 cm，切除直腸腫瘤，清掃區域淋巴結，結腸近端置入吻合器釘砧頭后還納腹腔。之后于肛門置入管狀吻合器，腹腔鏡直視下吻合直腸殘端、近端結腸端，取出吻合器，確認切割圈完整，進行常規盆腔沖洗、置管、縫合。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床手術指標（手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間以及住院時間）、肛門功能指標[肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMSP）、直腸最大耐受量（RMTV）]、肛門功能評分（Wexner）、并發癥（吻合口瘺、感染、腸梗阻、直腸穿孔、輸尿管損傷）、2 年生存率、局部復發率以及遠處轉移率。肛門功能評分[10，11]：采用Wexner 肛門功能評分量表評定，包括大便性狀、生活方式等，每個維度均采用Likert 4 級評分（0～4分），總分20 分，評分越高表明患者肛門功能越差。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 23.0 版本對本研究數據進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間以及住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術指標比較（）

表1 兩組臨床手術指標比較（）

2.2 兩組肛門功能指標比較 兩組治療后ARP、AMSP、RMTV 均小于治療前，且觀察組ARP、AMSP小于對照組，RMTV 大于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肛門功能指標比較（）

表2 兩組肛門功能指標比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組肛門功能評分比較 兩組治療后Wexner 評分均高于治療前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肛門功能評分比較（，分）

表3 兩組肛門功能評分比較（，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.5 兩組遠期預后比較 隨訪2 年，觀察組生存率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組局部復發率、遠處轉移率均低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組遠期預后比較[n（%）]

3 討論

傳統開腹術治療直腸癌可提供直觀、完整的術野，確保操作的準確性[12]。但其對患者創傷大，且存在一定機械性操作損傷，增加并發癥發生風險[13]。而腹腔鏡下全直腸系膜切除術，從理論上分析更容易進入，且可提供清晰、安全術野，同時在氣腹作用下可有效保護非滲透膜[14，15]。但對于中、低位直腸癌，手術操作難度增大，關于肛門功能、安全性等仍然存在爭議[16]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間以及住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示與傳統手術比較，腹腔鏡下全直腸系膜切除術在改善臨床手術指標方面具有優勢，可縮短手術時間，減少術中出血量，促進術后恢復。究其原因可能是由于腹腔鏡可放大視野，促進手術順利進行，使手術操作更精細化，并應用超聲刀利于止血，可減少術中出血創傷，從而促進術后恢復，縮短住院時間、胃腸功能恢復時間[17]。同時本研究顯示，觀察組治療后ARP、AMSP 均小于對照組，RMTV 大于對照組（P＜0.05），表明通過腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療對患者肛門功能具有一定的保護作用，與對照組比較具有較大的RMTV，并且ARP、AMSP 減小，從而最大程度保護肛門功能，該結論與袁敏哲等[18]研究結果一致。分析原因，可能是由于與傳統開腹手術比較，可確保精準分離、縫合等操作，減少開腹對自主神經的影響，從而實現更優的保護肛門作用[19]。兩組治療后Wexner 評分均高于治療前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），該結論進一步證明直腸癌患者應用腹腔鏡下全直腸系膜切除術具有肛門保護的作用，對于患者術后生活質量具有積極的影響。觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡下全直腸系膜切除術可減少術后并發癥發生風險，考慮其原因為腹腔鏡手術創傷小、術后臥床時間短，患者可在較短時間內快速恢復，從而可減少術后相關并發癥[20]。此外，隨訪2 年，觀察組生存率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組局部復發率、遠處轉移率均低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡手術可實現與傳統手術基本一致的生存率，且可降低遠期局部復發、遠處轉移。分析認為，腹腔鏡氣腹建立了良好的手術空間，可促進膜層之間間隙的判斷，利于腫瘤完整地切除，同時氣腹可擴大取出標本的戳孔，一定程度避免戳孔部位腫瘤種植，從而有效預防局部復發、遠處轉移。

綜上所述，中低位直腸癌患者應用腹腔鏡全直腸系膜切除術治療可獲得與傳統開腹術基本一致的生存率，且可縮短手術、術后胃腸功能以及住院時間，減小術中出血量，降低并發癥發生率，促進肛門功能恢復，預防局部復發和遠處轉移，具有較佳的安全性、有效性。